Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения в акушерстве и гинекологии сохраняют свое доминирующее положение [4, 21]. Среди подобных заболеваний большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры организма женщины, т. е. с развитием вагинальных дисбактериозов [1, 3, 13, 20, 27, 28, 34]. Многими исследователями отмечена связь между дисбиозом влагалища и неблагоприятным исходом беременности [10, 18, 28, 38]. Было показано, что при этих состояниях риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод у женщин с
бактериальным вагинозом возрастает в 2,6–3,5 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с бактериальным вагинозом возникают в 3,5–5,8 раза чаще. Помимо этого изменения микрофлоры влагалища могут негативно сказаться на развитии новорожденного. Дисбиоз влагалища обнаруживается у 70 % родильниц, дети которых рождаются с признаками внутриутробной
инфекции. Кроме того, дисбактериозы вагинального тракта могут становиться причиной развития патологических нарушений в других органах и системах организма женщины.
В последние годы нормальной микрофлоре влагалища уделяется большое внимание ввиду того, что она играет важную роль в формировании и поддержании колонизационной резистентности влагалищного биотопа и тем самым предотвращает развитие ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий [2, 5, 30, 33].
Влагалище, вагинальная микрофлора и вагинальная среда, контролирующая микрофлору, образуют гармоничную, но весьма динамичную экосистему, формируя микробиоценоз – устойчивое сообщество микроорганизмов. Факт существования микробиоценоза во влагалище, как и в кишечнике, установлен довольно давно, и учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробиологов [25, 29, 31]. Это связано с тем, что на фоне нарастания экологических проблем, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят
значительные изменения в сложившихся биоценозах организма [6, 12, 16, 26, 35]. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность, которая предполагает совокупность механизмов, способствующих постоянству количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенной микрофлорой или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза [5, 7, 16, 22].
Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную экосистему как многокомпонентную по видовому составу [12, 22]. У здоровых женщин репродуктивного возраста число видов микроорганизмов может достигать 40 и более [6, 15, 25, 30]. Строгая эстрогенная зависимость является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте [8, 11, 17, 27]. У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 lg КОЕ/мл и состоит из разных видов, число которых может достигать 40 и более [6, 15, 25, 30]. Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела эпителий влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается. Однако при этом на фоне физиологического иммунодефицита и гормональных изменений во время беременности происходит активация условно-патогенной флоры [5, 12, 36].
Вагинальная микрофлора включает как микроорганизмы, формирующие нормальную микрофлору, так
и случайно занесенные из окружающей среды бактерии – транзиторные микроорганизмы. Транзиторные микробы не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и, как правило, не вызывают развития патологических состояний до тех пор, пока факторы естественной резистентности и иммунные механизмы обеспечивают барьерную функцию и препятствуют избыточному размножению этих микроорганизмов [2, 5, 25, 31, 33]. При общей колонизации 105–108
КОЕ/мл соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10 : 1, численность условно-патогенных микроорганизмов достигает 5–10 % и в норме не должна превышать 104 КОЕ/мл. Среди анаэробов во влагалище здоровых женщин 57–78 % составляют бактероиды, 33–77 % – пептококки
и пептострептококки, несколько реже встречаются клостридии, мобилункус [7, 16, 26, 35].
Доминирующими микроорганизмами влагалища являются Lactobacillus spp., количество которых в норме
составляет 105–107 КОЕ/мл, что соответствует 95–98 % от всей микрофлоры влагалища [6, 26, 32]. По мнению некоторых исследователей, на протяжении беременности на фоне увеличения общего количества эстрогенов и адгезивных свойств эпителиоцитов прогрессивно растет и количество лактобактерий, достигающее максимального уровня в III триместре. Однако имеются данные и о повышении числа видов, а также количества условно-патогенных микроорганизмов к концу беременности. В норме в состав цервикального секрета не входят бактерии и вирусы. Только в нижней трети цервикального канала обнаруживаются представители влагалищного биотопа в минимальных количествах. Во время беременности происходит усиление колонизации канала шейки матки условно-
патогенными бактериями [10, 18, 38].
Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым поддерживают гомеостаз макроорганизма. Следует
отметить, что основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов [7, 29, 40]. Отмечено, что у 96 % здоровых женщин все лактобактерии способны продуцировать перекись водорода. Различные факторы, такие как метаболическая активность, уровень каталазной активности микроорганизмамишени, повышение рН-среды и т. д., влияют на чувствительность бактерий к перекиси водорода. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотические вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, которые способствуют защите нижнего отдела гениталий от избыточного роста патогенных микроорганизмов и, по-видимому, вызывают, а не предотвращают заболевание. Такие лактобациллы, вероятнее всего, анаэробной
природы и способны формировать т. н. вагинальный лактобациллез [2, 12, 35].
Согласно имеющимся данным, помимо лактобактерий во влагалищном биотопе присутствуют дифтероиды, коринебактерии, энтеро- и стафилококки, кишечная палочка, грибы рода Candida и др. Исследования состава патологической микрофлоры влагалища показали наличие большого количества неспецифических анаэробных бактерий на фоне уменьшения или полного подавления лактобактерий. Выводом из полученных результатов стало предположение о симбиотически-антагонистическом
характере инфекционного процесса при нарушениях микроценоза влагалища. Клинически и в норме, и при патологии имеют значение доминирующие микробные ассоциации, в которые входит 3–6 видов микроорганизмов. Остальные представители обнаруживаются в минимальных количествах [5, 13, 15, 27, 35].
C помощью метода амплификации и секвенсирования рибосомальной РНК генов 16s обнаружено, что в
составе микрофлоры влагалища здоровых женщин могут преобладать как Lactobacillus, так и Gardnerella vaginalis, Bifidobacterium, Prevotella, Pseudomonas или Streptococcus. Новые молекулярные
методы, используемые для изучения вагинальной микрофлоры, связаны с открытием того факта, что доминирующим микроорганизмом нормальной микрофлоры влагалища может быть и Atopobium vaginae [22, 30]. Данный микроб недавно признан распространенным влагалищным микроорганизмом, и его роль в развитии дисбиотических состояний нижних отделов генитального тракта по-прежнему является предметом дискуссий. Недавние исследования показали, что 99 % женщин с клинико-микробиологическим подтвержденным диагнозом бактериального вагиноза имеют положительные результаты полимеразной цепной реакции на G. vaginalis, а 96 % – на A. vaginae [3, 16, 31, 33].
Cреди защитных механизмов влагалища следует отметить свойства цервикальной слизи, а именно выработку антител, способных стимулировать фагоцитоз бактерий, наличие в ней коплекса белков, обладающих прямой антимикробной активностью. Так, лизоцим помимо выраженной литической активности в отношении прежде всего грамположительных бактерий способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов и обеспечивать естественную толерантность организма к чужеродным агентам [14, 32].
Система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому режиму активности репродуктивной системы женского организма. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) и слизистая пробка цервикального канала, выполняя барьерную функцию, блокируют внедрение и распространение инфекции, препятствуя возникновению воспаления слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы. Следует отметить, что под действием эстрогенов происходят рост и дифференцировка МПЭ влагалища, синтез гликогена в эпителиальных клетках, продукция слизистого секрета железами эндоцервикса. Десквамация и цитолиз МПЭ, расщепление гликогена до молочной кислоты и тем самым поддержание нормального уровня рН влагалища происходят под действием прогестерона [11, 17, 27].
Среди причин, способствующих изменению влагалищного микробиоценоза, отмечают как эндогенные
(снижение количества и активности лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, изменение антибиоза между влагалищными микроорганизмами, нарушения в системе местного иммунитета, различные варианты гормональных нарушений и др.), так и экзогенные факторы (влияние лечения антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевой терапии; частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания; длительное нахождение инородных тел во влагалище; использование спермицидов и т. д.) [10, 11, 17, 32].
В настоящее время подробное изучение культуральных и биохимических свойств представителей влагалищного биотопа привело к трансформации знаний о вариантах нарушений нормоценоза влагалища, позволило предложить классификацию биоценоза влагалища, основанную на его микроскопической характеристике. В соответствии с этой классификацией выделены четыре типа микроценоза влагалища и соответствующие им нозологические формы.
Нормоценоз отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища. Промежуточный тип биоценоза влагалища является пограничным, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными симптомами и клиническими проявлениями. Дисбиоз влагалища
соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза, вагинит соответствует неспецифическому кольпиту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор ставится соответствующий этиологический диагноз [12, 25, 22, 26, 31].
В связи с высокой распространенностью и большой клинической значимостью неспецифических вагинитов их рациональное и эффективное лечение представляется непростой, но чрезвычайно актуальной задачей. Эволюция терапии неспецифических вагинитов претерпела в течение последнего века значительную трансформацию: от местных спринцеваний антисептиками и системного применения антибиотиков до местного использования различных антибактериальных препаратов. Локальный путь введения лекарственных средств позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм женщины, также его преимуществами являются простота и удобство применения, отсутствие абсолютных противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости компонентов препарата), а также возможность применения больными с экстрагенитальной патологией [13, 20, 27, 34].
Необходимо подчеркнуть, что в возникновении осложнений при дисбиотических состояниях влагалища веду-щая роль принадлежит воздействию факторов агрессии микроорганизмов, образующих патологический биотоп. Более частое возникновение гнойновоспалительных заболеваний малого таза, инфекционных осложнений послеоперационного периода связывают с повреждением естественных биологических барьеров гениталий. Это объясняется сверхвысоким накоплением анаэробов во влагалище, снижением кислотности вагинального секрета, воздействием продуктов метаболизма бактерий на цервикальную слизь, высокой стабильностью и активностью существующих микробных ассоциаций [29, 31, 33, 38].
По мнению многих авторов, восстановление адекватного состояния микроэкологической ниши должно быть основано на создании оптимальных условий для доминирующего влияния нормальных представителей данного биотопа, поэтому патогенетический способ терапии должен базироваться на обеспечении нормального роста лактобактерий [12, 22, 26, 35]. Преобладание естественных бактериальных протекторных агентов не только приведет к восстановлению колонизационной резистентности вагинального биотопа, но и позволит снизить частоту рецидивов нарушений микроценоза влагалища [2, 6, 38].
В настоящее время отвергнуты варианты использования системной антибактериальной терапии дисбиозов влагалища [1, 13, 20, 34]. Было показано, что ее назначение на первом этапе лечения неосложненного бактериального вагиноза не оправданно, т. к. это усугубляет дисмикробиоценоз влагалищного и кишечного ростков микрофлоры, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза [13, 27]. Поэтому преобладающим способом лечения бактериального вагиноза является антимикробная двухэтапная схема лечения с интравагинальным введением препаратов [10, 18, 28]. При этом следует подчеркнуть, что даже при интравагинальном введении антибиотиков отсутствует восстановление рН влагалища, наблюдается подавление роста лактобактерий с индукцией накопления штаммов, не продуцирующих перекись водорода; возможно также и развитие резистентности к антибиотикам [2, 4, 21, 38]. Кроме того, необходимо помнить, что не все антибактериальные препараты безопасны для беременных, особенно в ранние сроки гестации [9, 18].
Важнейшей задачей лечения является не столько подавление микроорганизмов влагалища, сколько восстановление нормального биотопа [5]. Для этой цели необходим второй этап лечения, задачей которого является закрепление результатов терапии и восстановление микроэкологической среды вагинального секрета [6, 16, 36]. С учетом повышения риска развития кандидоза на всех этапах лечения показано проведение профилактики микозов, при этом обоснованно проведение системной профилактики вагинального кандидоза [3, 28, 38].
Все препараты, используемые в лечении бактериального вагиноза, обладают широким спектром антибактериального воздействия, поэтому при их назначении подавляется рост всех представителей влагалищного биотопа, в т. ч. лактобактерий [13, 27]. Именно с подавлением лактобактериального ростка микрофлоры связывают возможное возникновение вагинального кандидоза после лечения бактериального вагиноза и необходимость проведения второго этапа терапии. Резервные варианты лечения бактериального вагиноза заключаются в местном применении препаратов с широким спектром антибактериального действия, включающим антианаэробную активность [20, 34].
На втором этапе лечения следует использовать такой важный компонент терапии, как пробиотики [12, 14, 23, 24, 28, 32]. Среди множества пробиотических препаратов существует ряд средств, избирательно ориентированных на вагинальный способ введения и коррекцию, соответственно, вагинальной флоры. Имеются пероральные пробиотики, направленные на коррекцию дисбактериоза кишечника и опосредованно влияющие на вагинальную флору, а также оральные пробиотики, содержащие штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14. Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища на втором этапе лечения бактериального вагиноза могут использоваться пробиотики для локального введения. В ряде случаев, однако, даже применение препаратов бифидо- и лактобактерий не улучшает ситуацию, т. к. вследствие столь значительных воздействий на микробиоценоз не наблюдается восстановления физиологических условий влагалищной среды, т. е. сохраняется сдвиг реакции среды в щелочную сторону, при этом размножение лактобактерий, кислотообразование и продукция перекиси водорода крайне затруднены. К тому же лактобактерии, входящие в состав биологических препаратов, из-за низкой способности адгезировать на вагинальных эпителиоцитах плохо “приживаются” во влагалище. Кроме того, в щелочной среде вновь начинают активно размножаться патогенные микроорганизмы, зачастую
приводя к рецидиву заболевания [7, 20, 22, 31]. Так, несмотря на проводимый комплекс мероприятий, частота рецидивов бактериального вагиноза через 3–6 месяцев после лечения составляет 15–30 %, а в течение года рецидивы могут наблюдаться у 50–70 % пациенток [9, 18]. По мнению многих авторов,
недостатком интравагинального введения препаратов эубиотиков является то обстоятельство, что большинство из них представляет собой лактобактерии кишечного происхождения, которые имеют низкие адгезивные свойства в отношении вагинальных эпителиоцитов, а содержащиеся в них бактерии находятся в биологически неактивном состоянии [14, 19, 23, 24, 32]. В последние годы возрос интерес исследователей к факторам, контролирующим рН среды влагалища. Было доказано наличие взаимосвязи между повышенным рН и возникновением бактериального вагиноза [1, 27, 34].
С целью решения этой проблемы неоднократно предпринимались попытки создания патогенетически
обоснованных методов коррекции влагалищного микробиоценоза путем снижения рН до физиологической нормы и длительного поддержания кислой среды [2, 3, 10, 18, 28, 37]. Кислая среда оптимальна для лактобактерий, способствует их быстрому росту и размножению, одновременно являясь губительной для условнопатогенных бактерий [16, 22, 35]. Много лет назад с этой целью использовались спринцевания слабым раствором уксусной кислоты [7]. Также были изучены эффекты препаратов, содержащие молочную кислоту, гели на основе уксусной кислоты, использовались орошения влагалища с помощью перекиси водорода [14, 23, 24, 32]. Однако все эти методы терапии бактериального вагиноза оказались недостаточно эффективными [3, 10]. Хотя препараты молочной кислоты, по-видимому, представляют собой обоснованный выбор при лечении бактериального вагиноза (в норме продуцируется лактобациллами), их действие, тем не менее, характеризуется небольшой продолжительностью, т. к. это соединение быстро всасывается и метаболизируется [8, 20, 29].
Особого внимания заслуживает возможность применения препарата Вагинорм-С®, представляющего собой особую форму аскорбиновой кислоты, специально созданную для интравагинального применения (таблетки по 250 мг). Данный препарат нормализует кислотность влагалищной среды и способствует росту собственных лактобактерий [9, 36].
Препарат представляет собой лекарственную форму, обеспечивающую медленное высвобождение витамина С в течение нескольких часов, что создает его достаточно высокие концентрации в очаге поражения, с одной стороны, и предотвращает возникновение раздражения вагинального эпителия
влагалища, с другой.
Основным механизмом действия Вагинорма-С является нормализация рН среды влагалища за счет ее закисления, что ведет к подавлению роста и размножения различных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. По мнению F. Pollati и соавт., благодаря закислению pH среды влагалища через несколько дней нормальная флора влагалища (палочки Дедерлейна)
восстановится. Рост же нежелательных анаэробов под действием закисления влагалища будет ингибирован в значительной степени [37].
В ряде клинических исследований была продемонстрирована высокая эффективность препарата
Вагинорм-С®. Так, М.М. Сафроновой и соавт. было показано, что при лечении 37 женщин, страдающих бактериальным вагинозом, в возрасте от 17 до 46 лет эффективность комплексной
терапии с применением Вагинорма-С в течение 6 дней составила 94,6 % [19].
По данным Э.М. Джобава и соавт., применение Вагинорма-С беременными также было эффективно. Так, при изолированном бактериальном вагинозе нормализация показателей мазка у 86,7 % женщин отмечена уже на 2-й день терапии, тогда как на фоне применения 2 %-ного клиндамицина фосфата нормализация показателей мазка у 66,7 % беременных наступила лишь на 6-й день терапии [9].
В рандомизированном двойном слепом исследовании E. Petersen и соавт. эффективность Вагинорма-С
при лечении бактериального вагиноза составила 86 % [36].
Итак, Вагинорм-С® обеспечивает поддержание нормального уровня рН, быстро избавляя женщин от клинических проявлений. Важным достоинством препарата Вагинорм-С® является возможность применения на любом сроке беременности и лактации, что отличает его от препаратов с антианаэробной активностью, использование которых разрешено лишь со II триместра беременности. Вагинорм-С® хорошо переносится, может применяться в течение длительного времени и рассматриваться в качестве основного препарата лечения и профилактики бактериального вагиноза.
Необходимо отметить возможность сочетанного применения Вагинорма-С с другими средствами терапии бактериального вагиноза, корректирующими вагинальную микрофлору. При рецидивирующем характере бактериального вагиноза возможно применение Вагинорма-С в качестве профилактического средства после менструации в течение нескольких циклов [19, 36, 37].
Таким образом, восстановление микробиоценоза влагалища представляет собой сложную клиническую задачу, для решения которой необходима комплексная оценка имеющихся нарушений, экстрагенитальной патологии и разработка индивидуальной схемы терапии. Обязательным компонентом такой терапии представляется восстановление влагалищного биотопа, что является
залогом выздоровления пациенток и устойчивой ремиссии. Именно разработка препаратов для восстановления микробиоценоза влагалища и схем их применения представляется в настоящее время наиболее важной и необходимой. Это даст возможность качественно улучшить результаты лечения ряда заболеваний, включая бактериальный вагиноз и неспецифический вагинит, значительно снизить частоту воспалительных осложнений в акушерско-гинекологической практике.
