Всоответствии с приказом № 1687н от 27.12. 2011 Россия перешла на новые критерии живорождения: срок беременности – 22 недель и более, масса плода – 500 г и более. Число детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г) значительно возросло. Недо- ношенные дети составляют 80 % причин перинатальных потерь. По данным роддома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы, показатель перинатальной смертности в 2012 г. среди недоношенных детей составил 82,1 ‰. Из числа выхоженных детей 50 % страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями, в т. ч. детским церебральным параличом, тяжелыми нарушениями зрения и слуха, тяжелыми хроническими заболеваниями дыхательной системы и др. [1].
Достаточно хорошо изучены факторы риска преждевременных родов: неблагополучное социальное положение семьи, наличие хронических заболеваний мочевыделительной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты и выкидыши) [2]. Особая роль принадлежит генитальным и экстрагенитальным хроническим воспалительным процессам [3]. По данным В.М. Сидельниковой [2001], причиной преждевременных родов являются аномалии развития матки (10,8–14,3 %), миомы матки, которые в 30–75 % случаев сопровождаются развитием угрозы прерывания беременности, а в 15 % – заканчиваются преждевременными родами.
Внутриутробная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной заболеваемости, включая пороки и задержку развития плода, формирование фетоплацентарной недостаточности. Патология плода инфекционной этиологии обусловливает до 27 % преждевременных родов, а мертворождаемость достигает 41,4 %.
Внутриутробные инфекции нарушают гестационный процесс и могут стать причиной развития преждевременных родов, гибели плода, формирования различных болезней у новорожденного [4, 5].
В предгравидарном периоде с целью профилактики недонашивания наиболее важными остаются задачи применения «надежных» контрацептивов (исключение хирургических абортов), компенсации хронических заболеваний и поддержания нормального биоценоза влагалища. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена более чем 40 видами микроорганизмов, а общее их количество составляет 106–108 КОЕ/мл. Доминируют лактобациллы (95–98 % биотопа).
Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция ими перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению ацидофобных бактерий и росту условно-патогенной флоры. Среди условно-патогенных микроорганизмов обнаруживают непатогенные Corynebacterium spp. и Staphylococcus spp. (коагулазоотрицательные), а также Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Среди облигатно анаэробных бактерий у 55 % здоровых женщин обнаруживают в низких титрах Bacteroides spp., Prevotella spp. и Peptostreptococcus spp., среди 87–100 % здоровых женщин – аэробные микроорганизмы. Видовой состав микроорганизмов влагалища здоровой женщины – относительно постоянный на протяжении длительного времени.
Микроорганизмы, населяющие влагалище, находятся в сложных отношениях. Например, микоплазмы, причинно-значимая роль которых в развитии воспалительного процесса дискутируется, являются маркерами дисбиоза для пациенток с жалобами на выделения из половых путей, зуд и жжение. Они устойчивы к метронидазолу, но этот антибиотик эффективен в лечении бактериального вагиноза и ликвидации M. hominis, что, видимо, обусловлено ее активным ростом в благоприятной среде, созданной другими бакте-риями [6].
Нормальная микрофлора половых путей женщин представлена строгими и факультативными анаэробными, в значительно меньшей степени – аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами. Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, протективная и другие функции.
Микробиоценоз влагалища в репродуктивном возрасте представлен постоянно обитающими (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторными (аллохтонная, случайная микрофлора) микроорганизмами. Индигенная микрофлора по численности превосходит транзиторную, однако транзиторные микроорганизмы разнообразнее.
Микрофлора влагалища изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла pH среды влагалища увеличивается до 5,0–6,0, уменьшается общее количество Lactobacillus spp. и относительно увеличивается количество факультативных, а также облигатных анаэробов. По окончании менструации популяция Lactobacillus spp. восстанавливается и достигает максимума в середине секреторной фазы, когда эпителий влагалища содержит наибольшее количество гликогена. Увеличивается содержание молочной кислоты, рН снижается до 3,8–4,5. Во второй фазе менструального цикла доминируют Lactobacillus spp., а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено.
Нормальную микрофлору влагалища можно представить в виде динамической системы, подверженной в физиологических условиях влиянию половых гормонов, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. Однако микрофлора влагалища относительно стабильна.
Нормальный микробиоценоз влагалища – один из факторов неспецифической резистентности. На микрофлору воздействуют инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, антибиотики, цитостатики, гормональные препараты, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. При определенных условиях микроорганизмы могут вызывать воспалительные заболевания, а эндогенная микрофлора половых путей становится источником инфицирования.
Многочисленные данные свидетельствуют, что жалобы на зуд, жжение и обильные выделения у беременных в 2/3 случаев являются результатом рецидивирующих вагинитов и вагинозов еще до беременности.
С учетом вышеизложенного целью исследования стало изучение отдаленных результатов моно- и двухэтапной терапии вагинозов и вагинитов у женщин репродуктивного возраста.
Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН – в Медицинском центре РУДН (Москва) – с 2009 по 2012 г.
Материал и методы
Обследованы 84 женщины, обратившиеся по поводу жалоб на зуд, жжение и выделения из половых путей и посетившие медицинский центр повторно в течение 1–2 лет.
На первом этапе после установления инфектантов пациентки получали противоинфекционную терапию (антисептик или антибиотик, комбинированный препарат).
Обследованные пациентки были разделены на две группы: 1-я – 56 женщин, которым была проведена двухэтапная терапия, на втором этапе интравагинально применяли аскорбиновую кислоту; 2-я группа – 28 пациенток, отказавшихся от второго этапа: восстановления биоценоза влагалища.
Результаты исследования и обсуждение
В течение первых 3–6 месяцев после лечения с жалобами на зуд, жжение и бели обратились 6 (10,7 %) пациенток 1-й группы и 9 (32,1 %) – 2-й. Через 6–12 месяцев с аналогичными жалобами обратились 2 (3,6 %) пациентки 1-й группы и 4 (14,3 %) – 2-й.
После терапии вагинитов, вагинозов для снижения риска рецидивов вагинальных инфекций необходимо восстановление эубиоза влагалища. Кислая среда способствует активному росту лактобактерий, необходимых для подавления конкурентной микрофлоры. В качестве средств восстановления микробиоценоза влагалища может быть использован препарат для вагинального применения с аскорбиновой кислотой.
Действующее вещество препарата – аскорбиновая кислота – принимает участие в регуляции регенерации тканей, углеводного обмена, свертываемости крови, окислительно-восстановительных процессов. Аскорбиновая кислота активирует синтез интерферона, антител, компонентов комплемента, фагоцитоз. Угнетает образование простагландинов и других медиаторов воспаления; за счет снижения рН влагалища, ингибирует рост патогенных бактерий, способствуя восстановлению оптимальных показателей рН и поддержанию нормального состава микрофлоры влагалища.
При применении препарата аскорбиновая кислота медленно высвобождается, более 70 % ее поступает в среду растворения в течение 4 часов. В течение получаса рН влагалища снижается с 6,8 до 4,0. Максимальная концентрация в плазме отмечается спустя 1,5 часа после применения препарата, период полувыведения составляет 61 час. В системный кровоток аскорбиновая кислота поступает в незначительном количестве.
Таким образом, один из способов профилактики преждевременных родов – поддержание нормального микробиоценоза влагалища, что возможно только при двухэтапной терапии вагинитов и вагинозов (наиболее частой причины обращения женщин к гинекологу). Закисление влагалищного биотопа при применении препарата способствует эффективной профилактике рецидивов воспалительных заболеваний влагалища.
