Введение
Миофасциальный болевой синдром (МБС) – наиболее частая патология в структуре скелетно-мышечной боли и составляет 85–90% [1]. Развитие МБС связывают с перенапряжением и микротравматизацией мышц с последующим развитием воспалительного процесса, высвобождением избытка ацетилхолина, способствующего мышечному сокращению. Кроме того, возникает гиперплазия соединительнотканных волокон, увеличивается количество ноцицепторов в фасциях мышц, нарушается локальный кровоток, что в конечном итоге приводит к ишемии участков мышечной ткани, повышению мышечного тонуса, укорочению мышечных волокон, возникновению болевого синдрома [2].
Большое значение в развитии хронического МБС придается дисфункции спинномозговых и супраспинальных путей [3], центральной сенситизации, что приводит к нарушению нисходящих подавляющих механизмов боли, что поддерживает болевую импульсацию от мышечной ткани [4].
МБС может быть острым и хроническим. Боль может сохраняться в течение многих месяцев или даже лет после воздействия провоцирующего фактора, в связи с чем пациенты могут не упоминать его при расспросе. Боль ощущается как тупая, ноющая, «глубокая». Она, как правило, плохо локализована, т.е. может ощущаться в отдалении от патологического очага (отраженная боль). Возможно возникновение парестезий или дизестезий, вегетативных нарушений [5, 6].
Принципиальным отличием МБС от других вариантов скелетно-мышечной боли является наличие при пальпации локализованной уплотненной болезненной мышцы с формированием пальпируемых узелков в ее толще. При вовлечении такой мышцы в движение возникает достаточно интенсивная боль. Болезненные участки в толще скелетной мышцы, которые выявляются при нажатии на нее пальцем, называются триггерными точками.
Миофасциальные триггерные точки (МТТ) могут быть:
- активными – пациент предъявляет жалобы на боль в мышце при движении, имеется ощущение болезненного тугого тяжа в толще мышцы, пальпация вызывает боль, аналогичную той, что пациент испытывает при движении);
- латентными – больной не предъявляет жалоб на боль, но участки воспалительной инфильтрации в мышце присутствуют, при пальпации есть ощущение плотного тяжа, боль возникает только при нажатии в области уплотнений в мышце [7]. Необходимо отметить, что у многих взрослых людей имеются активные или латентные триггерные точки [8]. Некоторые авторы в принципе отрицают существование МТТ [9].
Как латентные, так и активные МТТ могут быть связаны с мышечной дисфункцией, слабостью мышцы и ограниченным диапазоном движений [10].
Для диагностики МТТ необходимо по крайней мере два из следующих критерия: наличие тугого тяжа, гиперчувствительных точек и отраженной боли [7].
Таким образом, расспрос и осмотр пациента с тщательной пальпацией с целью выявления МТТ ключевые для установления диагноза МБС. В последние годы для оценки наличия МТТ пытаются применять ультразвуковое исследование (УЗИ), в т.ч. ультразвуковую эластои допплерографию, электромиографию, инфракрасную термографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), определение биомаркеров мышечного воспаления. Ультразвуковые методики наиболее перспективные благодаря наибольшей чувствительности в определении МТТ и доступности в клинической практике. Тем не менее единого мнения о достоверности результатов этих методов пока нет и основой остается мануальное тестирование [5, 11].
При опросе пациента также необходимо определять наличие постоянных механических факторов, способствующих развитию МФС, системных, метаболических или психосоциальных провоцирующих факторов (см. таблицу).
Клиническое наблюдение
Больной М. 46 лет обратился на кафедру факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боль в области мышц плечевого пояса справа (боль по визуальной аналоговой шкале [ВАШ], 8 баллов) и слева (по ВАШ, 6 баллов), боль в области передней поверхности правого плеча, межлопаточной области, ощущение покалывания в области кожи надключичной области справа.
Из анамнеза известно, что 10 лет назад возникла боль и припухлость правого коленного сустава, троекратно проводилась эвакуация синовиальной жидкости с введением триамцинолона, назначались нестероидные противовоспалиетельные препараты (НПВП). Постепенно артрит коленного сустава регрессировал, к ревматологу больной не обращался.
Через несколько лет после переохлаждения пациент отметил появление боли в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, боль в ягодицах в положении сидя и при ходьбе. Боль в спине носила постоянный характер, усиливалась в состоянии покоя. Пять лет назад обратился к ревматологу в связи с возникшим артритом левого голеностопного сустава. В анализе крови отмечалось повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 35 мг/л, СОЭ – 48 мм/ч. Выявлен положительный HLA-В27. При рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений (КПС): неравномерное сужение и расширение суставной щели слева, менее выраженные аналогичные изменения справа, остеосклероз. Данные изменения соответствовали сакроилииту 2-й стадии слева и справа. При МРТ КПС признаки левостороннего сакроилиита с зонами отека костного мозга сочленяющихся поверхностей подвздошной кости и крестца справа, участок остеита подвздошной кости справа (см. рисунок). Установлен диагноз «анкилозирующий спондилит (АС), HLA-B27 позитивный, высокая активность (по ВASDAI 7,4), периферический артрит (артрит левого голеностопного сустава)». Рекомендованы лечебная физкультура, плавание, прием мелоксикама 15 мг в сутки в постоянном режиме, сульфасалазин с повышением дозы до 3 г/сут. В течение года достигнут выраженный клинический эффект (регресс воспалительной боли в спине, отсутствовали признаки артрита), снизилась лабораторная активность (нормализовались уровни СРБ, СОЭ).
За 3 месяца до консультации после значительной физической нагрузки (работа на дачном участке) стала беспокоить боль в области плечевых суставов, больше справа, боль при поднимании рук вверх, наклоне головы. Направлен ревматологом на консультацию в связи с подозрением на обострение АС.
При осмотре: по органам и системам без патологии. Отмечается сглаженность грудного кифоза. Экссудативных изменений в суставах нет, движения в полном объеме за исключением правого плечевого сустава, в котором имеется ограничение поднимания рук в саггитальной и фронтальной плоскостях на уровне 80 градусов. При пальпации трапециевидных мышц определяется выраженная болезненность, ощущение плотного тяжа справа в области надплечья, в паравертебральной области справа, в меньшей степени слева, боль иррадиирует вдоль трапециевидной мышцы паравертебрально в область грудного отдела позвоночника в межлопаточную область. Отмечается локальный судорожный ответ мышцы. Пальпация остистых отростков, места прикрепления дельтовидной мышцы, безболезненна. Болезненности энтезов, входящих в счет MASES, не отмечается. При лабораторном исследовании: в клиническом анализе крови лейкоциты, эритроциты, тромбоциты в пределах референсных значений, СОЭ – 22 мм/ч, СРБ – 5 мг/л, в биохимическом анализе крови отклонений от нормальных показателей нет. Витамин D – 11 нг/мл. Уровень кальция общего и ионизированного в норме. Тиреотропный гормон – 2,4 мМЕ/л.
По данным МРТ шейного отдела позвоночника, данных за спондилит, грыжу межпозвонковых дисков нет. Согласно результатам УЗИ плечевых суставов, имеются начальные признаки остеоартрита плечевых суставов, признаки незначительного утолщения капсулы правого плечевого сустава, дегенерация сухожилия надостной мышцы справа и слева, тендинит длинной головки бицепса слева. Ультразвуковая эластограмма не выполнялась.
Установлен диагноз «М45.0. Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 позитивный, развернутая стадия, двусторонний сакроилиит 2-й стадии с обеих сторон, активность умеренная по BASDAI 2,8, низкая по ASDAS 1,2 с внеаксиальными проявлениями (артрит коленных, голеностопных суставов в анамнезе). ФК I. Миофасциальный синдром трапециевидных мышц средней тяжести. Тендинит длинной головки бицепса слева. Дефицит витамина D».
Назначены локальная терапия НПВП, а также препараты с местнораздражающим эффектом в область мышц надплечья 2 раза в день, троекратно пластырь с лидокаином, эторикоксиб 120 мг в сутки 10 дней, миорелаксант центрального действия толперизона гидрохлорид (Калмирекс) сначала путем внутримышечных инъекций по 1 мл (100 мг) 2 раза в день в течение 5 дней с последующим переходом на пероральный прием по одной таблетке 150 мг 3 раза в день во время еды в течение еще 14 дней. Также был назначен нативный витамин D для коррекции его дефицита в дозе 7000 МЕ в течение 2 месяцев. Продолжена терапия сульфасалазином 2 г/сут. Пациент был направлен к врачу-реабилитологу, который провел курс массажа, упражнений на растяжку. Через 1,5 месяца терапии достигнуто значительное улучшение в виде уменьшения болевого синдрома в плечевом поясе (боль по ВАШ справа – 3 балла, слева – 1), уменьшилась пальпаторная болезненность МТТ в области трапециевидной мышцы. Побочных явлений терапии не отмечалось.
Обсуждение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие МБС как отдельной нозологической единицы у больного со стабильным течением АС. Физикальное, инструментальное и лабораторное обследования пациента позволили исключить обострение основного заболевания. Наличие ограниченных зон болезненности мышц при пальпации позволили отличить МБС от тендинопатии. Необходимо отметить, что при АС достаточно часто наблюдаются рефлекторные мышечно-тонические синдромы, что связано с воспалительным процессом в связках и суставах позвоночника. Мышечный спазм может быть защитной реакцией на боль. Спазм мышц паравертебральной области приводит к более быстрому ограничению подвижности позвоночника уже на ранних стадиях АС и рассматривается как один из факторов прогрессирования болезни. На поздних стадиях АС развитию мышечного спазма способствуют деформации позвоночника, нарушение статики, изменение походки, сгибательные контрактуры крупных суставов, ограничение подвижности позвоночника [12]. У пациента в описанном клиническим примере отсутствуют обострение основного заболевания, а также вышеперечисленные факторы, способствующие мышечному спазму на поздних стадиях АС, и развитие МБС является отдельной патологией, патогенетически не связанной с АС. Причиной МБС служит, наиболее вероятно, перегрузка мышечно-фасциального аппарата.
Современные подходы к лечению МБС включают немедикаментозные и фармакологические методы лечения. Немедикаментозные вмешательства чрезвычайно важны и включают массаж и мануальную терапию, в первую очередь постизометрическую релаксацию и постреципрокную релаксацию, мануальные техники, способствующие компрессии и растяжению мышцы, кинезиотейпирование [13, 14]. Применяются также методики сенсомоторной активации, в основе которых лежит релаксация укороченных и активация вялых мышц. Также применяется сочетание акупунктуры и релаксационные методики [15]. Имеются данные о положительном эффекте лазера, ультразвука, сухого иглоукалывания, низкои высокочастотной чрескожной стимуляции нервов [10, 16, 17].
Цель местной терапии – деактивация МТТ. Для местного применения используются гели с НПВП, пластыри с лидокаином, а также инъекции анестетиков, глюкокортикоидов, «сухой» иглы непосредственно в МТТ [18, 19].
К фармакологическим методам лечения МБС относят назначение противовоспалительных, обезболивающих препаратов и миорелаксантов [17]. Необходимо отметить, что крупных исследований по применению вышеперечисленных групп препаратов не проводилось. Наиболее часто клиницисты назначают НПВП курсом с целью симптоматического лечения болевого синдрома.
Для купирования мышечного тонуса, уменьшения боли при МБС к НПВП добавляют неопиоидные миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон, баклофен). Одним из миорелаксантов, имеющим хороший профиль безопасности и высокую эффективность, является толперизон. Толперизон применяется с 1959 г. для лечения острого спазма мышц спины, при постинсультной спастичности [20]. Важная особенность препарата – это отсутствие сонливости и нарушения когнитивных функций при применении в дозировке 150 мг 3 раза в день [21, 22]. Продемонстрирован положительный эффект толперизона при нижнем перекрестном синдроме (дисбаланс мышц вентральной и дорсальной поверхностей нижних отделов туловища, а также мышц таза и бедра, приводящий к патологической установке таза с антефлексией и перегрузкой тазобедренных суставов, смещению центра тяжести таза), что способствовало купированию миофасциальной боли и повышало реабилитационный потенциал пациентов [23]. Согласно новым экспериментальным данным на животных, толперизон показал положительный эффект при нейропатической боли, сравнимый с эффектом прегабалина [24]. Назначение миорелаксантов позволяет снижать дозу НПВП, предотвращать хронизацию болевого синдрома и улучшать качество жизни больного.
При выраженном МБС, особенно при хроническом течении, депрессии, наряду с вышеперечисленными методами лечения применяются антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, амитриптилин). При нарушениях сна показаны снотворные препараты [15].
В представленном клиническом примере на пациенте продемонстрирован положительный эффект комплексной немедикаментозной и лекарственной терапии. Именно сочетание нефармакологического подхода, лекарственной терапии, воздействие на МТГ, учет психосоциальных факторов в развитии данной патологии имеют максимальную эффективность в ведении больного МБС.
Заключение
МБС – распространенная патология в практике врачей различных специальностей. Для максимального эффекта лечения требуется комплексный междисциплинарный подход. Медикаментозная терапия, включающая миорелаксанты, при МБС способна уменьшать мышечный спазм, быстрее купировать болевой синдром, снижать дозы аналгетиков и улучшить состояние больного.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Демидова Н.А. Сбор и обработка материала – Демидова Н.А., Новикова А.В. Написание текста – Демидова Н.А., Андрияшкина Д.Ю., Сомов Д.В. Редактирование – Клименко А.А., Кондрашов А.А.
