Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным, нетрудоспособность из-за БНЧС имеют 11–12% людей. До 84% взрослого населения в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. Через несколько недель от момента возникновения БНЧС наблюдается выздоровление 60% пациентов, но для 40% период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет в общей популяции 23% [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи с нетрудоспособностью, связанной с БНЧС, и с расходами на медицинскую помощь больным. Так, например, в Германии ежегодное «экономическое бремя» БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценивается в 49 млрд евро [4].
Диагностика острой и хронической неспецифической БНЧС
Неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Боль, не превышающая 6 недель, расценивается как острая. Если боль продолжается от 6 до 12 недель, она считается подострой, а длительностью более 12 недель – хронической. Чаще всего боль формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Мышечно-тонический синдром возникает вследствие рефлекторного напряжения мышц спины из-за дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилоартроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].
Диагноз неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследований. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС – это ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженности мышц, при пальпации определяется напряжение и болезненность мышц спины, возможна болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены т.н. красные флажки – знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии [6, 7]:
- Нетипичная картина боли (усиление в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; отсутствие связи между болью и движениями позвоночника, необычная локализация боли – в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; наличие связи между болью и дефекацией, мочеиспусканием, половым актом).
- Наличие онкологического заболевания или недавней травмы спины в анамнезе.
- Лихорадка, симптомы интоксикации.
- Очаговая неврологическая симптоматика (признаки поражения спинного мозга или корешков).
- Признаки психического заболевания, при котором боль может быть одним из его симптомов (соматоформное болевое расстройство) [6].
Специфические причины при БНЧС редки, их частота не превышает 5–15% даже при хронической боли [2].
На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно – еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и у большинства пожилых по результатам этих исследований выявляются протрузии и экструзии (грыжи) межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев клиническая значимость указанных изменений переоценивается и зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроения, повышение уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а нередко – и к инвалидности. Как следствие – такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится трудной задачей для врача.
Современные принципы лечения пациентов с острой неспецифической БНЧС
Лечение острой неспецифической БНЧС направлено на решение следующих задач:
- Уменьшение боли и как можно более быстрое возвращение пациента к привычной повседневной активности.
- Предупреждение рецидивов острой боли и хронизации болевого синдрома [5].
Тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС базируется на нескольких основных принципах [5, 7, 8]:
- Правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли.
- Исключение постельного режима, который может только замедлить процесс выздоровления и ухудшить прогноз заболевания.
- Исключение мышечного перенапряжения и чрезмерных физических нагрузок.
- Назначение фармакотерапии (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС, парацетамола и/или миорелаксантов).
- Поддержание привычной повседневной активности при ослаблении боли, что способствует более быстрому и полному разрешению болевого синдрома и восстановлению прежнего функционального статуса пациента.
При острой неспецифической БНЧС нецелесообразно ношение фиксационных или согревающих поясов, использование средств для опоры при передвижении (трость, костыль), назначение физиотерапии и массажа [8]. Специальные упражнения по лечебной гимнастике не превосходят при острой неспецифической БНЧС по эффективности такие методы лечения, как фармакотерапия НПВС, поддержание обычной активности и посещение «школы боли в спине» [8]. Однако после стихания болевого синдрома лечебная гимнастика имеет большое значение в предупреждении повторных обострений боли в спине. Не рекомендуется назначение вытяжения (тракции) позвоночника и чрескожной электрической стимуляции [8].
К лекарственным средствам, применяемым в терапии острой неспецифической БНЧС, относятся НПВС, парацетамол и миорелаксанты.
Все НПВС делятся на неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ; диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен, ибупрофен и др.), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) [5]. По результатам последнего кокрановского обзора, включившего 65 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и 11 237 пациентов в целом, НПВС – достоверно эффективная терапия, способствующая уменьшению острой неспецифической БНЧС, при этом препараты группы НПВС по эффективности не различаются [9]. Прием неселективных НПВС может приводить к развитию побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Целесообразно принимать НПВС во время еды, а при риске осложнений со стороны ЖКТ – назначать гастропротекторы. Рекомендуется применять НПВС не более 14 дней [7].
Парацетамол также обладает достоверной эффективностью в отношении уменьшения острой неспецифической БНЧС [8, 9]. Риск развития побочных эффектов (агранулоцитоз, панцитопения, диспепсические явления) при его применении относительно невысок [8].
Миорелаксанты – препараты, которые уменьшают боль, вызванную мышечным спазмом, улучшают двигательную функцию и облегчают выполнение упражнений по лечебной гимнастике [5]. По заключению авторов кокрановского обзора, миорелаксанты достоверно ослабляют острую неспецифическую БНЧС по сравнению с плацебо [10]. Тизанидин – миорелаксант центрального действия, применяемый для лечения острой неспецифической БНЧС в отечественной и зарубежной практике. Назначение миорелаксантов наиболее эффективно при наличии выраженного напряжения и болезненных точек при пальпации мышц [11].
Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA-рецепторы. Это приводит к подавлению передачи возбуждения через полисинаптические рефлексы спинного мозга и уменьшению мышечного спазма. Помимо миорелаксирующего действия тизанидин обладает умеренным центральным противоболевым эффектом [12].
Эффективность монотерапии тизанидином при острой мышечной боли в нижней части спины, шее и плече была подтверждена результатами многоцентрового исследования, в котором принял участие 2 251 пациент [13]. При этом 89% пациентов оценили эффективность тизанидина как «хорошую» или «очень хорошую», а 90% больных отметили «хорошую» или «очень хорошую» переносимость препарата.
По данным кокрановского обзора van M.W. Tulder и соавт. (2003), включивших сравнительные исследования с участием 560 пациентов, комплексная терапия тизанидином c НПВС или парацетамолом эффективнее, чем монотерапия НПВС или парацетамолом, в отношении снижения боли и уменьшения мышечного напряжения [10]. При этом тизанидин обладает гастропротективным действием, который связывают с его адренергической и спазмолитической активностью [12]. Препарат способен уменьшать базальную и индуцированную секрецию соляной кислоты в желудке [14]. По результатам экспериментальных исследований, тизанидин значимо снижает ульцерогенный эффект ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [12]. Гастропротективное действие тизанидина было продемонстрировано и в клинических исследованиях. Среди пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и тизанидина, частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, включая кровотечения, была достоверно (p=0,002) ниже, чем среди больных, получавших комбинацию ибупрофена и плацебо [15]. Схожие результаты были получены в исследовании, включившем 405 пациентов со скелетно-мышечной болью, где проводилось сравнение комплексной терапии диклофенаком и тизанидином с монотерапией диклофенаком [14]. Так, гастропатия была зарегистрирована только в отношении 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, и 32% больных, получавших диклофенак и плацебо (p<0,001).
Современные принципы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС
Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности. Большое значение в формировании и поддержании хронического болевого синдрома имеют психологические факторы.
Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.
Фармакологическое лечение
НПВС эффективны в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны ЖКТ или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их только при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3 месяцев; уровень доказательности А) [2].
Вопрос об эффективности миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС в настоящее время продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировали эффективность миорелаксантов в плане облегчения болевого синдрома у пациентов с болью в спине [16, 17]. Миорелаксанты, в частности тизанидин, можно применять вместо НПВС (при наличии противопоказаний или риска побочных эффектов со стороны ЖКТ) или в сочетании с НПВС с целью усиления противоболевого эффекта [7].
Применение антидепрессантов в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС весьма дискуссионно. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим/серотонинергическим действиями эффективны в отношении облегчения боли по сравнению с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны с точки зрения улучшения повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [2]. Авторы кокрановского обзора по исследованиям эффективности антидепрессантов при неспецифической БНЧС заключили, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в отношении уменьшения боли, улучшения настроения и функционального статуса [18]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, у которых терапия антидепрессантами может давать клинический эффект.
К антидепрессантам с доказанным противоболевым действием относятся амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин.
Антидепрессанты могут улучшать состояние пациентов за счет нескольких терапевтических эффектов:
- Уменьшение боли, при этом противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии.
- Улучшение настроения (при наличии у пациента признаков депрессии и при условии длительного приема препарата).
- Улучшение сна, что возможно за счет седативного и противоболевого эффектов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не доказали своей эффективности в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются при лечении данной категории пациентов [2, 18].
Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на какие-либо другие методы лечения. Слабые опиоиды эффективны в отношении облегчения боли и повышения активности на короткий период времени (уровень доказательности А) [2]. С учетом риска развития зависимости от препарата применение его должно быть весьма ограничено.
Аппликации пластыря с капсаицином эффективны в плане облегчения боли по сравнению с плацебо на короткий период времени (3 недели; уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения дорогостоящий и требует специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.
Нефармакологические методы лечения
На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС хорошо изучены и весьма разнообразны. Часть методов имеет высокую доказательную базу эффективности, другая – весьма низкую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.
Лечебная гимнастика – терапия первой линии в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Лечебная гимнастика эффективна в плане уменьшения боли, повышения трудоспособности и возвращения к профессиональной деятельности (уровень доказательности А). Различий в эффективности между типами выполняемых упражнений не выявлено. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой не превышают по эффективности групповые, поэтому в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение может отдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методу лечения [2].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – краткосрочный метод психотерапии, доказавший свою эффективность в лечении болевых синдромов. КПТ эффективна с точки зрения уменьшения боли, улучшения функционального статуса, повышения повседневной активности (уровень доказательности А) и рекомендована в качестве лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. КПТ – это не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – структурированный метод, в рамках которого применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы [19]. Основная идея КПТ заключается в следующем: сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь [19].
Задачи КПТ можно последовательно представить следующим образом:
- Выявить дезадаптивную мысль.
- Методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента.
- Перестроить представление пациента.
- Заменить дезадаптивную мысль на адаптивную.
- Разработать совместно с пациентом новый функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.
Длительное страдание приводит к формированию болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Решение данных проблем включают в задачи КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [20, 21]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – эффективная терапевтическая программа в отношении возвращения пациента к труду (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения применяется в нашем учреждении (Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова) для лечения пациентов с хронической болью, в частности с хронической неспецифической БНЧС.
Школы боли в спине, образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность в мануальной терапии с точки зрения облегчения боли и улучшения функционального статуса, но лишь на короткий период времени (до 6 недель; уровень доказательности В) [2].
Физиотерапия, массаж – самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день данные методы не имеют доказательной базы в отношении эффективности [2].
Мануальная терапия – метод, широко применяемый в России в качестве лечения хронической неспецифической БНЧС. Его эффективность – также предмет дискуссий. Мануальная терапия эффективнее имитации мануальной терапии в облегчении боли и улучшении функционального статуса, но лишь на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть достигнута при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения [5].
Инвазивные методы лечения
Акупунктура может рекомендоваться для лечения хронической неспецифической БНЧС, но имеет низкий уровень доказательности эффективности [2].
Инъекции анальгетиков и/или глюкокортикостероидов – эпидуральные блокады, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и мышечных триггерных точек ― широко используются в России. Однако нет убедительных доказательств их эффективности, что связано с трудностью проведения плацебо-контролируемых исследований, большим процентом положительных эффектов в группе плацебо и значимой ролью такого технического фактора, как методический уровень специалиста в выполнении данных процедур [2].
Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточной базы доказательных данных в отношении эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС [2].
Хирургическое лечение
Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по своей эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику, при этом риск послеоперационных осложнений достигает 18%, а необходимость повторных операций – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, проведение которым всех возможных консервативных методов лечения в течение 2 лет не привело к облегчению боли [2, 20].
Заключение
Таким образом, применение современных принципов ведения пациентов с острой и хронической неспецифической БНЧС оказывает помощь большинству больных. Подход к терапии как острой, так и хронической неспе-
цифической БНЧС должен быть комплексным и включать фармакологические и нефармакологические методы, обладающие доказанной эффективностью. Лечение острой неспецифической БНЧС должно быть направлено не только на уменьшение боли и улучшение функционального статуса пациента, но и на предупреждение хронизации болевого синдрома и повторных обострений.
Оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС базируется на следующих принципах:
- правильное информирование пациента о характере заболевания и прогнозе;
- поддержание повседневной активности;
- короткий курс рациональной фармакотерапии (НПВС, парацетамол и/или миорелаксанты). Сочетание КПТ, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Тизанидин – миорелаксант, рекомендуемый в качестве лечения острой неспецифической БНЧС в качестве монотерапии или комбинации с НПВС. Ввиду миорелаксирующего, центрального противоболевого и гастропротективного действия тизанидина препарат можно назначать в комплексной терапии хронической неспецифической БНЧС.
