ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Многоцелевая терапия синдрома раздраженного кишечника: современный взгляд на решение проблемы

И.В. Маев (1), С.В. Черемушкин (1, 2), Ю.А. Кучерявый (1), Н.В. Черемушкина (1), Т.В. Баркова (2)

(1) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва; (2) НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», отделение гастроэнтерологии и паллиативной терапии, Москва
В статье представлен анализ доказательной базы лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК). Большое количество проведенных рандомизированных плацебо-контролированных исследований, систематизированных в ряд мета-анализов, свидетельствуют об эффективности монорежимов лечения. Поскольку СРК является многофакторным относительно триггеров и патогенетических путей его реализации, мы предполагаем, что для большинства больных СРК актуальна необходимость комбинированных и даже персонифицированных подходов в лечении с охватом нескольких звеньев патогенеза. Эта точка зрения находит свое подтверждение в международных публикациях последних лет. Выбор фармакотерапии СРК в каждом конкретном случае является сложным решением, поскольку он определяется формой синдрома, доступностью апробированного лекарственного средства на внутреннем рынке, наличием показаний и возможности длительного применения, высокой безопасности и свидетельств эффективности согласно результатам доказательных исследований. Применение в клинической практике традиционной фармакотерапии, дополненной специфической фитотерапией или другими видами комплементарной и альтернативной терапии позволяет обеспечить лучший исход лечения и в большей мере повлиять на качество жизни таких пациентов. Рассматриваются перспективы применения при СРК фитопрепарата Иберогаст®, представляющего собой смесь экстрактов девяти травяных растений.

Ключевые слова

синдром раздраженного кишечника
контролируемые исследования
мета-анализ
Иберогаст

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК), согласно последним опубликованным в 2006 г. клиническим рекомендациям, определяется как функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула [1].

Заболевание широко распространено в популяции и, согласно последним эпидемиологическим данным, встречается приблизительно у 11% населения земного шара с заболеваемостью в среднем 1% в год. [2] Практически повсеместно женщины страдают чаще мужчин, и в возрасте старше 50 лет СРК диагностируется на 25% реже. Лишь треть больных СРК активно ищет консультативной помощи, нередко меняя на своем лечебно-диагностическом пути несколько врачей и медучреждений. Согласно исследованиям, обусловлено это имеющимися у больных более высоким уровнем тревожности и сниженным качеством жизни, хотя существенных различий в интенсивности абдоминальных симптомов по сравнению с «непациентами с СРК» у них не отмечается. Не вызывает сомнений факт сочетания СРК с другой функциональной патологией желудочно-кишечного тракта, а также то, что эти пациенты значительно чаще подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам, чем население в целом. В формировании заболевания с точки зрения современной эпидемиологии СРК в первую очередь рассматриваются взаимоотношения в семье, генетические и социологические факторы. А с точки зрения прогноза никаких доказательств того, что СРК связан с повышенным риском смертности, нет.

Во всем мире СРК рассматривается как тяжелое социально-экономическое бремя, приводящее в силу своей высокой распространенности к снижению производительности труда, увеличению прямых и косвенных медицинских расходов, а также к значительному снижению качества жизни как самих больных, так и его близких [3]. Сметные косвенные и прямые затраты здравоохранения, связанные с СРК в США, неуклонно растут и по состоянию на 2003 г. составляли 1,35 млрд долл. [4]. В мире эти затраты, по оценкам специалистов, превышают 200 млрд долл. США [5].

Критерии постановки диагноза СРК остаются прежними со времен последнего пересмотра в 2006 г., носят название «Римские критерии III», не обладая при этом 100%-ной чувствительностью и специфичностью [1]. При установке диагноза СРК, равно как и любого другого функционального заболевания, необходимо помнить и о т. н. красных флагах, или критериях исключения, заставляющих сомневаться в функциональном происхождении симптомов. По результатам сопоставления преобладающей формы стула с предложенной для этого Бристольской шкалой формы стула СРК должен быть классифицирован в одну из форм, что имеет важнейшее значение для клинициста, эмпирически выбирающего схему терапии (например, препарат для коррекции диареи или запора). Отсутствие в современной классификации СРК формы с преобладанием боли, на наш взгляд, является принципиально важным. Хочется еще раз подчеркнуть, что боль и абдоминальный дискомфорт, согласно актуальным на сегодняшний день клиническим рекомендациям, и так являются главными симптомами заболевания и выделение их в отдельную форму СРК неправомочно и часто ведет к диагностической ошибке [6].

Следует признать тот факт, что несмотря на кажущуюся изученность заболевания, сохраняется значительный пробел в понимании основ патофизиологии и причин (триггеров) формирования СРК. Сегодня известны и продолжают находить свое обоснование гипотезы, связанные с генетической предрасположенностью, постинфекционной природой синдрома, связью с синдромом избыточного бактериального роста, определенными диетами с высоким риском развития СРК [7, 8]. Все это приводит к формированию устойчивой висцеральной гиперчувствительности, обусловливающей «яркость» клинических проявлений. Однако единого понимания природы СРК, что могло бы привести к разработке универсальных и этиотропных подходов к терапии заболевания, до сих пор не существует.

Тем не менее патофизиология СРК продолжает изучаться, в процессе этого раскрываются новые интересные факты и накапливаемый массив исследовательских данных формирует платформу того, что этот синдром, вероятно, может со временем разделиться на несколько близких в плане клинического течения и условно благоприятного прогноза заболеваний, отличающихся по этиологии и морфологическим особенностям. Так, согласно последним научным исследованиям, СРК может быть следствием не ярко выраженного (low-grade) воспалительного процесса в нижних отделах пищеварительного тракта, но достоверных биохимических маркеров последнего пока не существует [9, 10]. Таким образом, гистологические исследования слизистой оболочки кишечника демонстрируют, что различия между «функциональными» и «органическими» нозологиями перестали быть столь очевидными. Этот факт в последнее время находит свое отражение в проводимых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), касающихся возможности применения новых фармакологических агентов при терапии СРК.

Готовящиеся увидеть свет в 2016 г. Римские критерии IV, вероятно, будут содержать ответы на существующие сегодня многие нерешенные вопросы, касающиеся различных аспектов этого заболевания.

Общие принципы лечения СРК

В 2006 г. практическому здравоохранению с позиций доказательной медицины был предложен исключительно симптоматический подход к терапии СРК (табл. 1), который далеко не всегда позволяет контролировать все симптомы заболевания. Сегодня мы располагаем доказательством эффективности лишь отдельно взятых препаратов по сравнению с плацебо, что само по себе уже является чрезвычайно полезным, т.к. эффект плацебо у этой категории «функциональных» больных является очень высоким, и, по данным ряда исследований, достигает 50% [11].

Из приведенной таблицы следует, что часть из предложенных препаратов либо не зарегистрирована в России, либо имеет серьезные побочные эффекты, что существенно ограничивает наши терапевтические возможности. И сегодня на фоне недобросовестной рекламы некоторых фармацевтических компаний анализ фармакотерапии пациентов с СРК на уровне практического звена демонстрирует ужасающую полипрагмазию.

Эффективность многих лекарственных средств, применяемых при СРК и представленных на российском фармацевтическом рынке, оценить невозможно, в связи с чем необходимо обратиться к доказательной базе, сформированной высококачественными РКИ, систематическими обзорами и мета-анализами РКИ, для внесения ясности в этом вопросе в помощь интернисту.

Опираясь на указанную базу дан-ных, которую проанализировали специальная комиссия Американской коллегии гастроэнтерологов и Кокрейновское сообщество, можно выделить уровни доказательности лечебных подходов к больным СРК (табл. 2) [12, 13].

Перспективы применения при СРК препарата Иберогаст®

В последнее время отмечается растущий интерес к изучению влияния на клинику СРК т.н. комплементарной и альтернативной медицины, в частности фитотерапии, в качестве дополнительной терапии заболевания, но все также с позиции доказательности [15].

Первым таким комбинированным препаратом, привлекшим к себе интерес со стороны клинических исследователей и пациентов, стал Иберогаст® (Iberogast®), смесь экстрактов девяти травяных растений, который используется для лечения функциональной диспепсии и СРК в Германии [16, 17, 19]. Продукт существует на европейском рынке уже более 30 лет и представляет собой фиксированную комбинацию растительных компонентов – препарат STW-5 (Иберогаст®). В его состав входят 15 мл экстракта иберийки горькой (1:2, экстрагент этанол 50%) и экстракты (1:3, экстрагент этанол 30%) корня дягиля лекарственного (10 мл), расторопши пятнистой (10 мл), плодов тмина обыкновенного (10 мл), чистотела майского (10 мл), ромашки аптечной (20 мл), солодки голой (10 мл), мелиссы лекарственной (10 мл) и мяты перечной (5 мл) на 100 мл раствора [18].

Клинические свойства Иберогаста® были изучены в США на 208 пациентах с СРК с различными вариантами течения синдрома в соответствии с современными стандартами проведения клинических исследований – это было 4-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Оно продемонстрировало, что применение препарата значительно улучшало качество жизни пациентов с СРК и существенно влияло на болевой абдоминальный синдром, уменьшая его [19]. И этот клинический эффект был опосредован влиянием Иберогаста® на серотониновые (5-HT3 и 5-HT4), мускариновые (М3) и опиоидные рецепторы желудочно-кишечного тракта [18].

Американская коллегия гастроэнтерологов признала возможность применения препарата Иберогаст® при СРК в качестве потенциальной дополнительной терапии для достижения курации всего спектра симптомов заболевания [12].

Ottillinger B. и соавт. в своем литературном обзоре обобщили результаты анализа 12 клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения Иберогаста® при функциональной диспепсии и СРК [20]. Общая выборка пациентов была следующей – 413 пациентов получали лечение Иберогастом® в рандомизированных контролируемых исследованиях, 5795 – в проспективных неинтервенционных исследованиях и данные более чем 40 тыс. детей были подвергнуты анализу в ретроспективных исследованиях. В большинстве исследований эффект препарата сравнивался с плацебо, а в случае функциональной диспепсии еще и с цизапридом. В итоге Иберагост оказался эффективным при лечении как СРК, так и функциональной диспепсии, продемонстрировав статистическую достоверность своего превосходства и над плацебо, и над цизапридом, что чрезвычайно ценно в условиях часто наблюдаемого перекреста этих двух состояний у одного и того же больного, обладая при этом благоприятным профилем безопасности. Вообще доклинические и клинические исследования были серьезно нацелены на выявление побочных эффектов фитотерапии, в частности гепатотоксичности. Особенно это касалось такого компонента препарата, как чистотел майский, способного вызывать печеночные побочные эффекты, однако в дозах, в 100–200 раз превышающих его концентрацию в Иберогасте®.

Эти исследования показали, что препарат таких побочных эффектов не имеет и в ряде стран он утвержден в качестве единственного препарата для применения при функциональной диспепсии и СРК [21, 22]. Имея столь благоприятный профиль переносимости, Иберогаст® представляется чрезвычайно полезным в комплексной терапии этих нозологий.

Заключение

Таким образом, в связи с недостаточной эффективностью существующих фармакологических подходов к лечению СРК появляется все больше сообщений об альтернативных методах его терапии, среди которых обширной доказательной базой сегодня обладает препарат Иберогаст®, ввиду широкого спектра эффектов способный оказывать позитивное влияние не только при СРК, но и при функциональной диспепсии, что в реальной клинической практике встречается, по самым скромным оценкам, в 25% случаев [23]. И несмотря на то что большинство клинических исследований касаемо выводов об эффективности того или иного терапевтического агента, в своих заключениях декларируют необходимость продолжения исследовательских усилий; сегодня становится понятно, что применение в клинической практике традиционной фармакотерапии, дополненной специфической фито- или другими видами комплементарной и альтернативной терапии позволяет обеспечивать лучший исход лечения и в большей мере влиять на качество жизни таких пациентов.

Список литературы

  1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006;130(5):1377–90.
  2. Canavan C., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin. Epidemiol. 2014;6:71–80.
  3. Drossman D.A., Morris C.B., Schneck S., Hu Y.J., Norton N.J., Norton W.F., Weinland S.R., Dalton C., Leserman J., Bangdiwala S.I. International survey of patients with IBS: symptom features and their severity, health status, treatments, and risk taking to achieve clinical benefit. J. Clin. Gastroenterol. 2009;43:541–50.
  4. Inadomi J.M., Fennerty M.B., Bjorkman D. Systematic review: the economic impact of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003;18:671–82.
  5. McFarland L.V. State-of-the-art of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease research in 2008. World J. Gastroenterol. 2008;14:2625–29.
  6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. Методическое пособие для врачей. М., 2013.
  7. Katiraei P., Bultron G. Need for a comprehensive medical approach to the neuro-immuno-gastroenterology of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2011;17:2791–2800.
  8. Grundmann O., Yoon S.L. Irritable bowel syndrome: epidemiology, diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;25:691–99.
  9. Coёffier M., Gloro R., Boukhettala N., Aziz M., Lecleire S., Vandaele N., Antonietti M., Savoye G., Bоle-Feysot C., Dеchelotte P., et al. Increased proteasome-mediated degradation of occludin in irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2010;105:1181–88.
  10. Scully P., McKernan D.P., Keohane J., Groeger D., Shanahan F., Dinan T.G., Quigley E.M. Plasma cytokine profiles in females with irritable bowel syndrome and extra-intestinal co-morbidity. Am. J. Gastroenterol. 2010;105:2235–43.
  11. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Спазмолитическая терапия синдрома раздраженного кишечника, основанная на принципе доказательной медицины. Фарматека. 2012;10(243):16-22.
  12. Brandt L.J., Chey W.D. Foxx-Orenstein A.E., Schiller L.R., Schoenfeld P.S., Spiegel B.M., Talley N.J., Quigley E.M. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2009;104(1):1–35.
  13. Ruepert T., Quartero А., de Wit N., van der Heijden G.J., Rubin G., Muris J.W. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritаblе bowel syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2011;8:CD003460.
  14. Chang, L., Lembo, A., Sultan S. American Gastroenterological Association technical review on the pharmacological management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;147:1149–72.
  15. Grundmann О., Yoon S.L. Complementary and alternative medicines in irritable bowel syndrome: An integrative view. World. J. Gastroenterol. 2014;20(2):346–62.
  16. Rösch W., Vinson B., Sassin I. A randomised clinical trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW 5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dysmotility type of functional dyspepsia. Z. Gastroenterol. 2002;40:401–08.
  17. von Arnim U., Peitz U., Vinson B., Gundermann K.J., Malfertheiner P. STW 5, a phytopharmacon for patients with functional dyspepsia: results of a multicenter, placebo-controlled double-blind study. Am. J. Gastroenterol. 2007;102:1268–75.
  18. Simmen U., Kelber O., Okpanyi S.N., Jaeggi R., Bueter B., Weiser D. Binding of STW 5 (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors. Phytomedicine. 2006;13(Suppl 5):51–5.
  19. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Аliment. Pharmacol. Ther. 2004;19:271–79.
  20. Ottillinger B., Storr M., Malfertheiner P., Allescher H.D. STW 5 (Iberogast®) – a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders.Wien Med. Wochenschr. 2013;163:65–72.
  21. Layer P., Andresen V., Pehl C. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilitаt (DGNM). Z. Gastroenterol. 2011;49:237–93.
  22. Malfertheiner P., Holtmann G., Peitz U. Guidelines of the German society of metabolic and digestive diseases for the therapy of dyspepsia. Z. Gastroenterol. 2001;39(11):937–56.
  23. World Gastroenterology Organization. Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2009.

Об авторах / Для корреспонденции

И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, зав. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
С.В. Черёмушкин – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, зав. отделением гастроэнтерологии и паллиативной терапии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва; e-mail: svch555362@yandex.ru
Ю.А. Кучерявый – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный гастроэнтеролог ДЗ ОАО «РЖД», Москва
Н.В. Черёмушкина – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
Т.В. Баркова – отделение гастроэнтерологии и паллиативной терапии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.