Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК), согласно последним опубликованным в 2006 г. клиническим рекомендациям, определяется как функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула [1].
Заболевание широко распространено в популяции и, согласно последним эпидемиологическим данным, встречается приблизительно у 11% населения земного шара с заболеваемостью в среднем 1% в год. [2] Практически повсеместно женщины страдают чаще мужчин, и в возрасте старше 50 лет СРК диагностируется на 25% реже. Лишь треть больных СРК активно ищет консультативной помощи, нередко меняя на своем лечебно-диагностическом пути несколько врачей и медучреждений. Согласно исследованиям, обусловлено это имеющимися у больных более высоким уровнем тревожности и сниженным качеством жизни, хотя существенных различий в интенсивности абдоминальных симптомов по сравнению с «непациентами с СРК» у них не отмечается. Не вызывает сомнений факт сочетания СРК с другой функциональной патологией желудочно-кишечного тракта, а также то, что эти пациенты значительно чаще подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам, чем население в целом. В формировании заболевания с точки зрения современной эпидемиологии СРК в первую очередь рассматриваются взаимоотношения в семье, генетические и социологические факторы. А с точки зрения прогноза никаких доказательств того, что СРК связан с повышенным риском смертности, нет.
Во всем мире СРК рассматривается как тяжелое социально-экономическое бремя, приводящее в силу своей высокой распространенности к снижению производительности труда, увеличению прямых и косвенных медицинских расходов, а также к значительному снижению качества жизни как самих больных, так и его близких [3]. Сметные косвенные и прямые затраты здравоохранения, связанные с СРК в США, неуклонно растут и по состоянию на 2003 г. составляли 1,35 млрд долл. [4]. В мире эти затраты, по оценкам специалистов, превышают 200 млрд долл. США [5].
Критерии постановки диагноза СРК остаются прежними со времен последнего пересмотра в 2006 г., носят название «Римские критерии III», не обладая при этом 100%-ной чувствительностью и специфичностью [1]. При установке диагноза СРК, равно как и любого другого функционального заболевания, необходимо помнить и о т. н. красных флагах, или критериях исключения, заставляющих сомневаться в функциональном происхождении симптомов. По результатам сопоставления преобладающей формы стула с предложенной для этого Бристольской шкалой формы стула СРК должен быть классифицирован в одну из форм, что имеет важнейшее значение для клинициста, эмпирически выбирающего схему терапии (например, препарат для коррекции диареи или запора). Отсутствие в современной классификации СРК формы с преобладанием боли, на наш взгляд, является принципиально важным. Хочется еще раз подчеркнуть, что боль и абдоминальный дискомфорт, согласно актуальным на сегодняшний день клиническим рекомендациям, и так являются главными симптомами заболевания и выделение их в отдельную форму СРК неправомочно и часто ведет к диагностической ошибке [6].
Следует признать тот факт, что несмотря на кажущуюся изученность заболевания, сохраняется значительный пробел в понимании основ патофизиологии и причин (триггеров) формирования СРК. Сегодня известны и продолжают находить свое обоснование гипотезы, связанные с генетической предрасположенностью, постинфекционной природой синдрома, связью с синдромом избыточного бактериального роста, определенными диетами с высоким риском развития СРК [7, 8]. Все это приводит к формированию устойчивой висцеральной гиперчувствительности, обусловливающей «яркость» клинических проявлений. Однако единого понимания природы СРК, что могло бы привести к разработке универсальных и этиотропных подходов к терапии заболевания, до сих пор не существует.
Тем не менее патофизиология СРК продолжает изучаться, в процессе этого раскрываются новые интересные факты и накапливаемый массив исследовательских данных формирует платформу того, что этот синдром, вероятно, может со временем разделиться на несколько близких в плане клинического течения и условно благоприятного прогноза заболеваний, отличающихся по этиологии и морфологическим особенностям. Так, согласно последним научным исследованиям, СРК может быть следствием не ярко выраженного (low-grade) воспалительного процесса в нижних отделах пищеварительного тракта, но достоверных биохимических маркеров последнего пока не существует [9, 10]. Таким образом, гистологические исследования слизистой оболочки кишечника демонстрируют, что различия между «функциональными» и «органическими» нозологиями перестали быть столь очевидными. Этот факт в последнее время находит свое отражение в проводимых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), касающихся возможности применения новых фармакологических агентов при терапии СРК.
Готовящиеся увидеть свет в 2016 г. Римские критерии IV, вероятно, будут содержать ответы на существующие сегодня многие нерешенные вопросы, касающиеся различных аспектов этого заболевания.
Общие принципы лечения СРК
В 2006 г. практическому здравоохранению с позиций доказательной медицины был предложен исключительно симптоматический подход к терапии СРК (табл. 1), который далеко не всегда позволяет контролировать все симптомы заболевания. Сегодня мы располагаем доказательством эффективности лишь отдельно взятых препаратов по сравнению с плацебо, что само по себе уже является чрезвычайно полезным, т.к. эффект плацебо у этой категории «функциональных» больных является очень высоким, и, по данным ряда исследований, достигает 50% [11].
Из приведенной таблицы следует, что часть из предложенных препаратов либо не зарегистрирована в России, либо имеет серьезные побочные эффекты, что существенно ограничивает наши терапевтические возможности. И сегодня на фоне недобросовестной рекламы некоторых фармацевтических компаний анализ фармакотерапии пациентов с СРК на уровне практического звена демонстрирует ужасающую полипрагмазию.
Эффективность многих лекарственных средств, применяемых при СРК и представленных на российском фармацевтическом рынке, оценить невозможно, в связи с чем необходимо обратиться к доказательной базе, сформированной высококачественными РКИ, систематическими обзорами и мета-анализами РКИ, для внесения ясности в этом вопросе в помощь интернисту.
Опираясь на указанную базу дан-ных, которую проанализировали специальная комиссия Американской коллегии гастроэнтерологов и Кокрейновское сообщество, можно выделить уровни доказательности лечебных подходов к больным СРК (табл. 2) [12, 13].
Перспективы применения при СРК препарата Иберогаст®
В последнее время отмечается растущий интерес к изучению влияния на клинику СРК т.н. комплементарной и альтернативной медицины, в частности фитотерапии, в качестве дополнительной терапии заболевания, но все также с позиции доказательности [15].
Первым таким комбинированным препаратом, привлекшим к себе интерес со стороны клинических исследователей и пациентов, стал Иберогаст® (Iberogast®), смесь экстрактов девяти травяных растений, который используется для лечения функциональной диспепсии и СРК в Германии [16, 17, 19]. Продукт существует на европейском рынке уже более 30 лет и представляет собой фиксированную комбинацию растительных компонентов – препарат STW-5 (Иберогаст®). В его состав входят 15 мл экстракта иберийки горькой (1:2, экстрагент этанол 50%) и экстракты (1:3, экстрагент этанол 30%) корня дягиля лекарственного (10 мл), расторопши пятнистой (10 мл), плодов тмина обыкновенного (10 мл), чистотела майского (10 мл), ромашки аптечной (20 мл), солодки голой (10 мл), мелиссы лекарственной (10 мл) и мяты перечной (5 мл) на 100 мл раствора [18].
Клинические свойства Иберогаста® были изучены в США на 208 пациентах с СРК с различными вариантами течения синдрома в соответствии с современными стандартами проведения клинических исследований – это было 4-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Оно продемонстрировало, что применение препарата значительно улучшало качество жизни пациентов с СРК и существенно влияло на болевой абдоминальный синдром, уменьшая его [19]. И этот клинический эффект был опосредован влиянием Иберогаста® на серотониновые (5-HT3 и 5-HT4), мускариновые (М3) и опиоидные рецепторы желудочно-кишечного тракта [18].
Американская коллегия гастроэнтерологов признала возможность применения препарата Иберогаст® при СРК в качестве потенциальной дополнительной терапии для достижения курации всего спектра симптомов заболевания [12].
Ottillinger B. и соавт. в своем литературном обзоре обобщили результаты анализа 12 клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения Иберогаста® при функциональной диспепсии и СРК [20]. Общая выборка пациентов была следующей – 413 пациентов получали лечение Иберогастом® в рандомизированных контролируемых исследованиях, 5795 – в проспективных неинтервенционных исследованиях и данные более чем 40 тыс. детей были подвергнуты анализу в ретроспективных исследованиях. В большинстве исследований эффект препарата сравнивался с плацебо, а в случае функциональной диспепсии еще и с цизапридом. В итоге Иберагост оказался эффективным при лечении как СРК, так и функциональной диспепсии, продемонстрировав статистическую достоверность своего превосходства и над плацебо, и над цизапридом, что чрезвычайно ценно в условиях часто наблюдаемого перекреста этих двух состояний у одного и того же больного, обладая при этом благоприятным профилем безопасности. Вообще доклинические и клинические исследования были серьезно нацелены на выявление побочных эффектов фитотерапии, в частности гепатотоксичности. Особенно это касалось такого компонента препарата, как чистотел майский, способного вызывать печеночные побочные эффекты, однако в дозах, в 100–200 раз превышающих его концентрацию в Иберогасте®.
Эти исследования показали, что препарат таких побочных эффектов не имеет и в ряде стран он утвержден в качестве единственного препарата для применения при функциональной диспепсии и СРК [21, 22]. Имея столь благоприятный профиль переносимости, Иберогаст® представляется чрезвычайно полезным в комплексной терапии этих нозологий.
Заключение
Таким образом, в связи с недостаточной эффективностью существующих фармакологических подходов к лечению СРК появляется все больше сообщений об альтернативных методах его терапии, среди которых обширной доказательной базой сегодня обладает препарат Иберогаст®, ввиду широкого спектра эффектов способный оказывать позитивное влияние не только при СРК, но и при функциональной диспепсии, что в реальной клинической практике встречается, по самым скромным оценкам, в 25% случаев [23]. И несмотря на то что большинство клинических исследований касаемо выводов об эффективности того или иного терапевтического агента, в своих заключениях декларируют необходимость продолжения исследовательских усилий; сегодня становится понятно, что применение в клинической практике традиционной фармакотерапии, дополненной специфической фито- или другими видами комплементарной и альтернативной терапии позволяет обеспечивать лучший исход лечения и в большей мере влиять на качество жизни таких пациентов.
