Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это широко распространенное функциональное заболевание нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2]. В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016) для постановки диагноза СРК требуется наличие у пациента рецидивирующих болей в животе, наблюдавшихся по крайней мере 1 день в неделю в течение последних 3 месяцев, ассоциированных с ≥2 из числа следующих критериев: связь с дефекацией, ассоциация с изменением частоты стула, ассоциация с изменением формы стула [3, 4].
По данным эпидемиологических исследований, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% [5, 6].
В одном из последних мета-анализов, объединившим результаты 80 исследований, показано, что СРК страдает 11,2% мировой популяции [6].
В России официальные эпидемиологические данные федерального уровня по распространенности СРК до сих пор отсутствуют. Опираясь на некоторые региональные данные можно сделать заключение, согласно которому эта цифра находится на уровне 15% [7].
Актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля подчеркивается не только отчетливым снижением качества жизни больных, но и прямыми, а также косвенными экономическими издержками на диагностические мероприятия, направленные на исключение органической патологии [8–10]. Вариабельный паттерн клинического течения СРК обусловливает применение широкого спектра фармакологических препаратов для коррекции имеющихся при этом заболевании расстройств, включая спазмолитики, слабительные средства, противодиарейные препараты, пеногасители и пробиотики [11–14]. При этом в клинической практике выбор оптимальной схемы терапии, обеспечивающей длительный период безрецидивной ремиссии СРК, нередко представляется сложной задачей [10, 15].
Клинический пример
Пациент С. 1987 г. рождения обратился к гастроэнтерологу с жалобами на вздутие живота, периодическую ноющую боль, возникавшую в околопупочной и подвздошной областях, несколько уменьшавшуюся после дефекации и отхождения кишечных газов. Стул кашицеобразной консистенции 2–3 раза в день после еды со значительной примесью слизи в каловых массах.
Анамнез болезни. Считает себя больным с 2013 г., когда впервые отметил нестабильность стула со склонностью к диарее, а также эпизодическую ноющую боль в околопупочной области. Самостоятельно принимал безрецептурные препараты (дротаверин, Полисорб, Альмагель) без улучшения. Впоследствии стал отмечать императивные позывы к дефекации. За прошедший период пациент неоднократно обращался к гастроэнтерологам. Специалистами назначались короткие курсы спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид), а также пеногасители (симетикон). Периодически во время использования данных препаратов отмечена положительная клиническая динамика, однако спустя некоторое время симптоматика заболевания возвращалась. За прошедшие 2 года пациенту трижды проводилась колонофиброскопия (по собственному желанию), т.к. больной был уверен в наличии у него тяжелой органической патологии. Настоящее обострение возникло 3 недели назад с четкой связью с психоэмоциональным напряжением, обусловленным профессиональной деятельностью.
Вредные привычки и аллергический анамнез отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Пациент астенического телосложения, вес – 67,8 кг, рост – 179 см. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 73 в минуту, артериальное давление – 120/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут за счет кишечных газов, умеренно болезненный в мезогастрии. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул неоформленный, до 3–4 раз в сутки, кашицеобразный, мелкими порциями со значительным количеством слизи. Макроскопичеких примесей крови в кале не отмечал. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В сознании, контактен.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи без клинически значимых находок. Реакция Вассермана, НBsAg, антитела к ВИЧ, аnti-HCV отрицательные.
Копрология: стул неоформленный, консистенция мягкая, запах резкий, реакция на скрытую кровь отрицательная, небольшое количество переваренной и непереваренной клетчатки, мыла немного, лейкоциты и эритроциты не найдены, слизь – большое количество.
РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с сальмонеллезными антигенами (АГ) О3 и О9; шигеллезными АГ Зонне и Флекснера; псевдотуберкулезным АГ отрицательные.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия без клинически значимых находок.
Колонофиброскопия – на всем протяжении осмотренных участков кишечника органической патологии не выявлено.
При общем анализе анамнеза, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных методов обследования пациента отсутствовали симптомы тревоги (ректальные кровотечения, макро- и микропримеси крови в кале; снижение массы тела; анемия и другие изменения в анализах крови; лихорадка; начало болезни в возрасте старше 50 лет; рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников; ночная симптоматика).
Диагноз. С учетом данных анамнеза, характера болевого абдоминального синдрома, связи с дефекацией, изменением формы стула на момент обострения, отсутствия выявленной органической патологии при лабораторно-инструментальном обследовании имеющиеся данные позволяют диагностировать у пациента СРК с преобладанием диареи на основании Римских критериев IV пересмотра [3, 4].
Лечение. Пациенту был назначен тримебутин 200 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды, а также симетикон 120 мг 3 раза в сутки. На фоне терапии клиническая симптоматика заболевания была купирована в течение 2 недель. Больной отметил улучшение общего самочувствия, исчез страх, связанный с императивными позывами к дефекации. По завершении курса лечения пациенту было рекомендовано продолжить прием тримебутина еще в течение 3 недель.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует трудности выбора медикаментозной терапии больных СРК. Практикующему специалисту необходимо тщательно оценивать анамнез заболевания пациента, проводя параллели между периодами обострения заболевания и факторами психоэмоциональной нагрузки, часто наблюдающимися при СРК [16, 17]. В описанном нами клиническом случае усугубление симптоматики было ассоциировано со стрессовыми и эмоциональными нагрузками, связанными с профессиональной деятельностью пациента (главный бухгалтер в крупной риелтерской компании). Короткие курсы терапии с применением спазмолитиков (пинаверия бромид, мебеверин), назначавшихся пациенту ранее, приносили лишь временное облегчение.
В связи с этим необходимо отметить, что врачу важно сформировать адекватную внутреннюю картину болезни как представление пациента о сути возникающих симптомов и возможности их рецидивирования. Следует донести до пациента, что СРК – это хроническое заболевание, склонное к обострению и для его лечения требуются длительные и повторные курсы терапии.
Данное наблюдение демонстрирует высокую эффективность клинического применения тримебутина пациентами с СРК: симптоматика заболевания была купирована в течение 2 недель. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что тримебутин обладает существенной доказательной базой по терапии СРК. В наиболее крупном мета-анализе из Кокрановской библиотеки, обобщившем результаты 29 исследований по применению спазмолитиков (в т.ч. и тримебутина) при СРК, эффективность этой группы препаратов существенно превышала таковую плацебо как в отношении болевого абдоминального синдрома, так и в плане купирования симптоматики, связанной с нарушением моторной активности кишечника [18]. Высокая эффективность тримебутина для пациентов с СРК объясняется уникальным механизмом действия препарата, который является агонистом периферических µ-, δ-, κ-опиатных рецепторов, действуя на всем протяжении ЖКТ [19]. Результатом служит двойственный (модулирующий) эффект тримебутина на моторику ЖКТ, который зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Таким образом, модуляция пропульсивной моторики ЖКТ при применении тримебутина проявляется нормализующим эффектом как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторной функции [20, 21]. Антиспастический эффект тримебутина реализуется через блокаду Na+-каналов, а также блокаду Ca2+-каналов L-типа [21, 22]. Анальгетический эффект тримебутина осуществляется путем воздействия на периферические окончания чувствительных нейронов, связанных с висцеральными афферентными C-волокнами [21]. В целом тримебутин оказывает нормокинетическое воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ, а также антиспастический и анальгетический эффекты, тем самым влияя на различные патофизиологические процессы, ассоциированные с СРК.
Заключение
СРК – это хроническое функциональное расстройство ЖКТ, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или консистенции стула. Как показывает мировая практика, при СРК прогноз для заболевания в целом благоприятный (минимальный риск развития воспалительных заболеваний кишечника и новообразований), однако для пациента его трудно назвать благоприятным в силу частого рецидивирования заболевания и высокой тревожности больных, страха возникновения серьезного органического заболевания, а в ряде случаев выраженной канцерофобии, которая вынуждает пациента снова и снова обследоваться по поводу рецидивирующих симптомов. В представленном нами случае за последние 2 года пациенту трижды проводилась колонофиброскопия из-за его уверенности в наличии тяжелой органической патологии.
Представленный случай является иллюстрацией трудностей, нередко возникающих при лечении СРК. Больной неоднократно обращался к гастроэнтерологам, но короткие курсы лечения различными спазмолитиками и пеногасителями приносили лишь кратковременный эффект. В то же время применение тримебутина, оказывающего нормокинетическое воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ, а также антиспастическое и анальгетическое действия, обеспечило пациенту быстрое и выраженное облегчение симптоматики заболевания, что может рассматриваться в качестве приоритетной тактики лечения СРК.
