Обоснование
Несмотря на наличие широкого спектра современных лекарственных препаратов для наружного лечения легких и среднетяжелых акне, достаточно много пациентов остаются неудовлетворенными результатами топической терапии. Отсутствие эффекта наружной терапии служит показанием к назначению препаратов системной терапии, для которой характерно более выраженное воздействие как на патологический процесс, так и на организм пациента в целом [1], например тератогенное и эмбриотоксическое действия системных ретиноидов и др. В связи с этим важно тщательно разобраться в причинах «неэффективности» того или иного препарата для местной терапии в каждом конкретном клиническом случае, прежде чем отказываться от наружной терапии и переходить к системной. Конечно, это не касается случаев тяжелого течения акне, когда системная терапия показана пациенту изначально.
Определение понятия «неэффективность лечения»
В медицинской литературе в основном определение понятия «неэффективность лечения» освещается в аспекте применения конкретного лекарственного препарата. Неэффективные лекарственные средства – это препараты, чья терапевтическая эффективность не была доказана в результате достоверных клинических испытаний, проведенных в полном соответствии с требованиями доказательной медицины [1, 2].
На наш взгляд, «неэффективность лечения» (в т.ч. и наружной терапии) – более широкое понятие, чем «неэффективность лекарственного средства». Лечебный процесс – это не только лекарственное воздействие, но и психотерапия, которая проявляется в специфике взаимоотношений между больным и врачом. Важны и сам лекарственный препарат, и отношение к нему пациента, т.к. именно пациент будет использовать назначенное ему врачом лекарственное средство. В практике нередки случаи, когда при применении лекарственных средств с доказанной эффективностью врач не получал желаемого результата от лечения конкретного пациента. Неэффективность наружной терапии может быть обусловлена следующими основными факторами:
1. Недоказанная терапевтическая эффективность наружного лекарственного средства. Терапевтическая эффективность – это способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие [3], подтверждается или опровергается клиническими исследованиями. При этом важна характеристика самого исследования (где и кем проводилось, размер выборки, методологическое качество клинических испытаний, наличие прямых доказательств клинической пользы и т.д.). Здесь врачу помогут знания в области доказательной медицины, навыки поиска научной информации, а также умение получать достоверную информацию от представителей фармацевтических компаний (распознавание коммуникативных, когнитивных ловушек и т.д.) [4]. В общении с представителями компаний следует требовать обоснованных сведений, используя сокращение STEP (Safety – безопасность, Tolerability – переносимость, Efficacy – эффективность, Prise – стоимость) [1].
2. Необоснованное назначение наружного лекарственного средства. Современный врач при принятии решения о способе лечения конкретного больного должен отталкиваться от клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, используя основной инструмент врача – клиническое мышление, обеспечивающее адекватный диагноз и оптимальные способы лечения [5]. А доказательная медицина, на которой основаны клинические рекомендации, призвана помочь врачу принять правильное решение, используя достоверные научные данные.
3. Нарушение правил и режима применения наружного лекарственного средства пациентом. Важную роль в достижении желаемого результата лечения играет сам пациент: именно он должен выполнять рекомендации врача относительно кратности нанесения местных препаратов, продолжительности курса наружной терапии и т.д. Важно понять, как сам пациент относится к применению наружных средств.
4. Формальный характер отношений между врачом и пациентом. Несмотря на информирование врачом, подписание множества официальных документов об обследовании и лечении, пациент часто не чувствует себя ответственным за состояние своего здоровья, не осознает в полной мере свою роль в лечебном процессе, пытается перенести ответственность за свое здоровье и за результат лечения на врача. Общение приобретает преимущественно формальный характер. Но для лечебного процесса не менее важна и межличностная сторона общения между врачом и пациентом, при этом врач должен опираться на клиническую психологию.
Врачу необходимо понимать, что у больного есть свое субъективное представление о болезни – это аутопластическая картина болезни, которая имеет свою структуру (рис. 1).
Кроме того, пациенты по-разному относятся к своему заболеванию. Выделяют разное число типов отношения пациента к заболеванию, наиболее распространенные из которых нозофильное, нозофобное, ипохондрическое, пренебрежительное и т.д. Если пациент относится к своему заболеванию пренебрежительно, то и к лечению отношение будет таким же, поэтому врачу в общении с таким пациентом необходимо сделать акцент на серьезности заболевания, на возможных последствиях. Не менее значимо и то, как пациент переживает свое заболевание (рис. 2).
Пациент в стадии активной адаптации (продолжительность ее составляет 3–5 дней) задает врачу максимальное число вопросов по поводу заболевания и лечения. И если врач спокойно ответит на все его вопросы в тот период, пациент успешнее адаптируется и будет содействовать лечебному процессу. Особенно это касается пациентов с акне. Известно об особенностях личности пациентов с акне (высокая тревожность, неадекватная самооценка, агрессивность, риск суицида и т.д.), у таких пациентов описаны реактивные депрессии. Не случайно в клинических рекомендациях одним из показаний к системной терапии является акне с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания [6]. Задача врача – не только проинформировать пациента о заболевании, необходимом ему наружном лекарственном средстве, но и выстроить с пациентом конструктивные отношения, основанные на доверии и сотрудничестве.
Таким образом, анализ «неэффективности» наружной терапии акне в каждом конкретном клиническом случае необходимо проводить в соответствии с выше изложенными причинами.
Цель исследования: изучить отношение пациентов с акне к наружной терапии (их удовлетворенность, причины самостоятельной отмены наружной терапии, назначенной врачом) и на примере отдельного клинического случая проанализировать возможность повышения эффективности наружного лечения при комбинации лекарственных препаратов с программой психотерапии, разработанной с учетом результатов изучения личности пациента с акне.
Методы
В исследовании приняли участие 100 пациентов с легким и среднетяжелым акне в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст – 16,2±1,6 года), обратившихся к дерматологу по поводу неудовлетворенности предыдущей наружной терапией. Юношей – 36 (36%), девушек – 64 (64%). Средняя продолжительность болезни составила 2,4±0,6 года.
Все пациенты ранее получали неоднократные курсы наружной терапии и по тем или иным причинам самостоятельно прекращали лечение.
Исследование проведено с помощью анкетирования. Анкета «Отношение пациента с акне к наружным лекарственным средствам» включила 30 вопросов, разделенных на 3 блока.
В первом блоке вопросы направлены на определение удовлетворенности пациентов результатами наружной терапии, во втором вопросы касались причин неудовлетворенности результатами наружной терапии. Вопросы третьего блока анкеты направлены на определение причин самостоятельной отмены препаратов наружной терапии, а также выявление нарушений правил применения и хранения наружных средств. Вопросы в анкете были открытого и закрытого типов. Анкеты были проанализированы с помощью контент-анализа.
Описан клинический случай акне: пациентка А. 18 лет со среднетяжелой формой акне, ранее неоднократно получавшая наружную терапию без удовлетворительного результата. После проведения анализа неудач предыдущего лечения и оценки личности пациентки с помощью специальных психологических тестов ей была назначена комплексная терапия, включившая наружные лекарственные средства в соответствии с диагнозом и Клиническими рекомендациями РОДВК (Российское общество дерматовенерологов и косметологов) в комбинации с элементами психологической коррекции.
Применялись беседа и психологический тест для оценки психоэмоцио-нального состояния и особенностей личности пациента ТАСТ – тест акцентуаций свойств темперамента, применяющийся в отношении психосоматических пациентов и включающий следующие шкалы: гипертимность, социальная активность, энергичность, нейротизм, сенситивность, робость, агрессивность, эмоциональная лабильность, ригидность, эмоциональная стабильность, социальная активность, предметная активность [7].
Критерии включения: наличие у пациентов проявлений акне легкой или среднетяжелой степени, требующих лечения наружными средствами; неудовлетворенность результатом предыдущей наружной терапии.
Критерии исключения: наличие у пациентов тяжелой или среднетяжелой степени акне, требующей лечения системными препаратами.
Исследование проходило на базе Центра психологического консультирования и косметологии ООО «БЬЮТИ-МЕДЭКСПЕРТ». Продолжительность исследования: с 2018 по 2022 г.
Пациентке, описанной в клиническом случае, проводилось:
1. Наружное лечение 20%-ным кремом азелаиновой кислоты на область высыпаний 2 раза в сутки в течение 4 месяцев с целью воздействия на патологический кожный процесс (согласно диагнозу и Клиническим рекомендациям РОДВК, 2020);
2. Косметологическая коррекция с целью улучшения качества кожи: курс состоял из 8 профессиональных уходовых процедур (очищение, поверхностный пилинг, нанесение маски и крема по типу кожи с использованием профессиональной космецевтической линии марки DMK для кожи с акне) с интервалом 7 дней;
3. Домашний уход включал уход за кожей космецевтическими средствами марки DMK (очищающий гель для умывания, крем для кожи с акне) в течение 4 месяцев;
4. Психологическая коррекция с целью снятия эмоционального напряжения и формирования мотивации к лечению: цикл бесед с элементами классической рациональной психотерапии и рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ). Рациональная психотерапия направлена на выявление у пациента ложных убеждений относительно его заболевания, применяемого именно ему лечения и коррекцию данных убеждений, проводится в формате беседы с пациентом [8]. РЭПТ направлена на снятие эмоционального напряжения через коррекцию иррациональных убеждений личности и коррекцию поведения в стрессовой ситуации [9]. Психологическая коррекция проводилась врачом в формате беседы с пациентом.
Анкетирование больных акне показало, что 81 (81%) пациент считал применение наружной монотерапии неэффективной. Самостоятельно отменяли назначенные врачом наружные лекарственные средства 84 (84%) пациентам. Основной причиной отмены наружных препаратов явился недостаток информации о механизме действия препарата и необходимости его применения 67 (67%) больными.
Комплексный подход к ведению пациентки с акне в приведенном клиническом случае продемонстрировал целесообразность анализа врачом причин неудовлетворенности предыдущим лечением и на основании этого – повышение эффективности лечения за счет комбинации наружной лекарственной терапии, правильного ухода за кожей и психологической коррекции.
Результаты
Анализ результатов анкетирования 100 пациентов с легкой и среднетяжелой степенями акне показал, что 81 (81%) пациент считал применение только местной (без системных препаратов) терапии неэффективной, 84 (84%) участника анкетирования самостоятельно отменяли назначенные врачом наружные лекарственные средства. Причиной отмены наружных препаратов у 67 (67%) пациентов послужил недостаток информации о механизме действия препарата и необходимости его применения именно данным конкретным больным, 25 (25%) пациентов отметили, что причиной самостоятельной отмены лечения стало отсутствие положительного результата лечения через 2 недели от начала лечения, 3 (3%) пациента – появление свежих высыпаний, 3 (3%) пациента – появление зуда и покраснения (рис. 3).
Кроме того, пациенты в большинстве случаев не соблюдали правил применения и хранения наружных лекарственных средств: 76 (76%) участников анкетирования не соблюдали кратности нанесения лечебного средства в течение дня, 85 (85%) – не соблюдали продолжительности курса применения наружного лекарственного средства, 80 (80%) – не соблюдали последовательности нанесения лекарственных средств, 72 (72%) – не соблюдали правил хранения назначенных лекарственных средств в домашних условиях.
Клинический случай
К дерматологу обратилась пациентка А. 18 лет с жалобами на высыпания в области лица, груди и спины, а также с настойчивой просьбой назначить ей системный изотретиноин, об эффективности которого услышала от своей знакомой, ранее страдавшей акне. Настроение пациентки было пониженное, тревожное.
Анамнез: страдает акне с 14 лет. Заболевание началось с усиления жирности кожи, появления «черных точек» в Т-зоне лица, верхней трети груди и верхней трети спины. Позже появились узелковые и гнойничковые элементы в небольшом количестве. По поводу высыпаний переживала, маскировала их декоративной косметикой. Обращалась к разным дерматологам и косметологам. Применяла рекомендованные врачами наружные препараты (данные медицинских документов, предоставленные пациенткой): с бензоила пероксидом (наносила 2 недели, потом прекратила, т.к. не увидела эффекта); с эритромицином (применяла в течение 2 месяцев, заметила эффект только в начале терапии, затем самостоятельно отменила из-за страха, что препарат содержит антибиотик); с топическими ретиноидами (в течение первой недели появились покраснение и сухость кожи, прием прекратила из-за страха, что процесс усугубится). Кроме того, пациентка самостоятельно и хаотично применяла салициловую кислоту, календулу, перекись водорода, хлоргексидин, ихтиоловую мазь.
Несколько раз посещала процедуры механической чистки, «лицо становилось красным» после процедуры и оставалось таким 4–5 дней, единожды получила мезотерапию (название препарата не помнит), получила две процедуры фракционного фототермолиза (со слов пациентки, «было больно и опять все покраснело»). Пыталась в домашних условиях выполнить себе ручную чистку. Уходовые средства не использовала. На основании выше изложенного пациентка сделала вывод: наружная терапия ей не поможет.
Соматический статус: без особенностей.
Гинекологический анамнез: первая менструация в 13 лет, цикл установился сразу, menses регулярные, консультирована гинекологом-эндокринологом: патологии не выявлено.
При осмотре: кожный процесс располагается на лице, верхней части спины и груди. На лице высыпания представлены поствоспалительными пигментными пятнами и малочисленными атрофическими рубчиками (рис. 4).
На передней поверхности грудной клетки в верхней трети единичные папуло-пустулезные элементы, поствоспалительные пигментные пятна и атрофические рубчики.
В верхней трети спины высыпания представлены единичными папулезными элементами и немногочисленными поствоспалительными пигментными пятнами (рис. 5).
Психоэмоциональный статус: по результатам беседы, а также использования теста ТАСТ, пациентка охарактеризована как акцентуированная личность с преобладанием тревожного типа акцентуации. На диаграмме (рис. 6) обращают на себя внимание столбцы (сенситивность, робость, агрессия, ригидность), выходящие за верхнюю красную линию и свидетельствующие об отклонении.
Анализ данных анамнеза, объективного осмотра, отсутствие показаний к назначению системного изотретиноина, результаты оценки психоэмоционального статуса позволили врачу рекомендовать пациентке курс наружной терапии в сочетании с психологической и косметологической коррекцией, подробно изложенный выше в разделе «Описание медицинского вмешательства».
С учетом прошлого опыта неоднократного нарушения рекомендаций врачей пациентке подробно был объяснен механизм действия азелаиновой кислоты, цель назначения ей именно этого препарата, время начала развития клинического эффекта, необходимость ухода за кожей. Акцентировано внимание пациентки на строгую обязательность соблюдения режима и продолжительности курса лечения.
Результаты комплексной 4-месячной терапии представлены на рис. 7–9.
Констатирована положительная динамика кожного процесса: свежие элементы акне отсутствуют на лице и груди, сохраняются единичные мелкие слабопигментированные пятна и единичные мелкие атрофические рубчики как элементы постакне. На спине имеются единичные мелкие слабопигментированные пятна. На рис. 9 все шкалы в пределах двух красных линий, отклонений от нормы нет. Пациентка осталась довольной состоянием кожи и отметила, что стала намного спокойнее, улучшилось качество ее жизни.
Обсуждение
Анкетирование пациентов с акне показало, что основной причиной самостоятельной отмены наружного лечения, назначенного врачом, стало недостаточное информирование о механизмах действия наружных средств и цели их назначения, необходимости строго придерживаться режима терапии, о наступлении положительного клинического эффекта не ранее чем через 3–4 недели. Это свидетельствует о необходимости более подробного и тщательного информирования пациента врачом, а также о необходимости аналитического отношения врача к сбору анамнеза пациента. Кроме того, врачу необходимы знания по клинической психологии с целью оценки личности пациента и его отношения к процессу лечения, его роли в достижении положительного результата терапии.
В приведенном клиническом случае комбинация наружной терапии и ухода за проблемной кожей с психологической коррекцией, подобранной на основании психологической оценки личности пациентки, усилила приверженность пациентки лечению, повысила эффективность лечения и изменила отношение пациентки к результату терапии.
Полученные результаты анкетирования дают представление о недостаточно ответственном (нередко пренебрежительном) отношении пациентов к наружной терапии акне. Зачастую это происходит из-за недостаточного информирования пациента врачом по поводу патогенетических механизмов его заболевания, воздействия на них рекомендуемого врачом лечения, длительности наступления положительного клинического эффекта. Кроме того, большое значение в процессе наступления выздоровления имеет и отношение самого пациента к своему заболеванию, что во многом обусловлено характерологическими особенностями личности. Более объективную картину отношения пациента к лечению можно получить с помощью специальных психологических тестов. Однако уже не вполне адекватное представление пациентов о местной терапии акне должно встревожить врача. Ведь именно врач в большей степени ответствен за формирование отношения пациента к лечению и собственному заболеванию. И здесь возникает еще одна проблема: нередко отсутствие доверия и сотрудничества между врачом и пациентом, что демонстрирует приведенный клинический случай в части его анамнеза.
Представленный клинический случай послужил иллюстрацией адекватного отношения врача к анализу предыдущих неудач лечения пациентки. Во-первых, с учетом прошлого опыта неоднократного нарушения рекомендаций врачей пациентке подробно были объяснены суть ее заболевания, механизм действия азелаиновой кислоты, цель назначения ей этого препарата, ожидаемое время начала развития клинического эффекта, продолжительность терапии, необходимость ухода за кожей. Это снизило уровень тревожности и число страхов у пациентки, а также способствовало формированию доверительных отношений с врачом.
Во-вторых, внимание пациентки было обращено на строгую обязательность соблюдения режима лечения, что способствовало формированию ответственности у пациентки за выполнение рекомендаций и оптимистичного настроя. Важно было дать понять пациентке, что ее роль в достижении желаемого результата лечения весьма значима.
В-третьих, анализ психологического статуса пациентки позволил выявить акцентуированную личность с преобладанием тревожного типа акцентуации. Для людей данного типа характерны высокая чувствительность, эмоциональная лабильность, заниженная самооценка, неуверенность в себе, тревожность. Нередко колебания настроения возникают спонтанно, без видимых внешних поводов и сопровождаются повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы, переживаниями физического неблагополучия, постоянной озабоченностью соматическим состоянием, высказыванием неопределенных соматических жалоб. У таких пациентов легко развиваются агрессивные, гневные реакции, которые имеют импульсивный характер и плохо контролируются.
Особенности личности данной пациентки объясняют ее отношение к своему заболеванию (ипохондрическое), а также к лечению (ожидание быстрых результатов). Свойственные ей перепады настроения, страхи мешали ей соблюдать правила применения наружных лекарственных средств, а также уходовых средств ранее. Хаотичность в применении наружных лекарственных средств можно объяснить суетливостью пациентки, ее тревожностью. Так как пациентке свойственна недоверчивость к людям, становится понятным отсутствие одного лечащего врача.
Врачебный анализ истории заболевания, причин формирования у пациентки отрицательного отношения к средствам наружной терапии, подробное информирование о сути болезни, механизмах действия наружных препаратов, об ожидаемых сроках наступления клинического эффекта, разъяснение важности ответственного отношения пациентки к режиму приема препарата, к соблюдению сроков лечения, грамотное сочетание лекарственной терапии (в соответствии с Клиническими рекомендациями) и психологической коррекции позволили достичь положительного результата: повысить эффективность наружной терапии, сформировать у пациентки доверие к врачу, мотивацию к лечению, а также адекватное отношение к заболеванию и, соответственно, к назначенным лечебным средствам.
Коснувшись такого сложного вопроса, как неэффективность наружной терапии акне, мы понимаем, что этот феномен может быть связан с несколькими факторами: с недоказанной терапевтической эффективностью назначаемого лекарственного средства, необоснованным назначением врачом лекарственного препарата, нарушением правил применения лекарства. Важной составляющей является и формальный характер отношений между врачом и пациентом, а также отношение к лечебному процессу пациента, во многом зависящее от его характерологических и личностных особенностей. Полученные нами результаты затрагивают лишь небольшую часть этого вопроса. Мы преследовали цель обратить внимание врачей на то, что результат лечения акне, в частности наружной терапии, зависит не только от перечисленных выше обстоятельств, но и от психологических особенностей пациента, прежде всего от его представлений о болезни и лечении, на которые лечащий врач может успешно влиять.
Заключение
Анализ итогов нашего исследования показал, что бóльшая (84%) часть проанкетированных пациентов с акне самостоятельно прерывают наружную терапию, назначенную специалистом. К главным причинам отказа от лечения относятся недостаточная информированность пациентов о механизмах, режиме, продолжительности приема препаратов (67%), а также ожидание пациентами быстрых результатов (25%), т.е. в первые 2 недели лечения. Большое значение для достижения клинического эффекта имеет отношение самого пациента к своему заболеванию и его ответственный подход к режиму приема лечения, что во многом зависит от психологических особенностей личности пациента. Применение врачом комплексной терапевтической программы, включающей анализ прежних неудач лечения, адекватно подобранную наружную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями, подробное информирование о заболевании и необходимости ответственного соблюдения протокола лечения, психологическую оценку пациента и соответствующую психологическую коррекцию, способствовало повышению эффективности лечения и изменению отношения пациента к конечному результату.
