Современная терапия атопического дерматита (АД) наряду с элиминационными и диетическими мероприятиями, медикаментозными препаратами, действие которых направлено на различные аспекты патогенеза данного заболевания, включает и обязательное применение наружных средств. Назначение наружной терапии (НТ) больному АД должно быть строго индивидуальным, с учетом тяжести и периода болезни.
Выбор оптимальной НТ базируется на ведущей роли иммунного воспаления и наличии других патологических изменений (сухость кожи, гиперкератоз, лихенизация, вторичная инфекция). Традиционная НТ АД при соблюдении принципа этапности применения лекарственных средств (табл. 1) может быть достаточно эффективной.
Смена местных средств производится через каждые 3–5–7 дней в зависимости от стадии и локализации воспалительного процесса, с учетом эффективности применяемого препарата.
Перед назначением средств НТ необходимо также принимать во внимание индивидуальные свойства кожи, особенно на пораженных местах.
Кожа отдельных участков тела обладает различной реактивностью. Наибольшей чувствительностью отличается кожа лица, шеи, половых органов, сгибательных поверхностей конечностей; значительно менее чувствительна кожа волосистой части головы, ладоней, подошв. Это обстоятельство особенно следует учитывать при назначении топических глюкокортикостероидов (ГКС), а также средств, обладающих кератолитическим и раздражающим действиями [1]. Основные традиционные наружные средства, используемые при АД, представлены в табл. 2.
К традиционным наружным средствам можно также отнести жидкие формы антисептиков (фукорцин, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, раствор перманганата калия), которые и по сей день активно рекомендуются к применению больным с целью обработки расчесов, эрозий, трещин, при наличии вторичного инфицирования.
В отсутствие терапевтического эффекта от применения традиционных средств НТ единственно целесо-образным остается назначение топических ГКС, обладающих выраженной противовоспалительной активностью. Эффект топических ГКС определяется степенью их проникновения в эпидермис, которая зависит от липофильности лекарственной формы препарата. По пенетрации в кожу лекарственные формы в порядке возрастания располагаются следующим образом: эмульсия (лосьон) → крем → мазь → жирная мазь. Таким образом, наибольшая степень проникновения топического ГКС отмечается при его применении в жирной мази.
По противовоспалительной активности различают 4 класса ГКС (табл. 3) [2].
Основным показанием к назначению топических ГКС считается обострение АД и неэффективность традиционной противовоспалительной НТ.
К абсолютным противопоказаниям к применению топических ГКС относятся туберкулезный или сифилитический процесс в месте нанесения, ветряная оспа, опоясывающий герпес, другие инфекции.
При лечении топическими ГКС следует учитывать, что максимально возможная для их нанесения площадь кожного покрова не должна превышать указанную в инструкции, а в отсутствие указаний – не может превышать 20 % общей поверхности [2].
АД является персистирующим заболеванием, поэтому топические ГКС большинству больных приходится использовать в течение многих лет. Однако если использовать их непрерывно, то через несколько недель может развиться тахифилаксия. Этого явления можно избегать, если снижать активность применяемых топических ГКС и частоту их использования в период, когда АД находится под контролем.
Частое и длительное использование ГКС может стать причиной побочных явлений, таких как атрофия эпидермиса и дермы, телеангиэктазии и эритема, стрии, гиперпигментация, гипертрихоз, замедленное заживление ран. Предложен ряд способов НТ топическими ГКС при АД у детей, которые позволяют снижать риск развития побочных явлений.
Возможно чередование (через день) топических ГКС нового поколения, применяемых 1 раз в день (Адвантан, Элоком), с негормональными наружными препаратами, использование которых способствует сохранению и восстановлению гидролипидного баланса и увлажнению кожного покрова. При длительном применении топических ГКС или большой площади поражения кожного покрова возможно ступенчатое лечение, когда ГКС наносится поочередно на различные участки поражения.
Существует также метод нисходящей терапии, который предусматривает использование сильных ГКС на протяжении одной недели, в последующем концентрация или активность препаратов снижается либо путем разведения сильных топических ГКС индифферентной основой в соотношениях 1 : 1, 1 : 2, 1 : 3, либо за счет перехода на более слабые ГКС после достижения терапевтического эффекта.
При большой площади поражения нанесение ГКС маленьким детям производится штриховым методом [1, 2].
В зависимости от химической структуры молекулы применяемые топические ГКС можно разделить на фторированные (Фторокорт, Дермовейт, Луцинар, Кутивейт, Целестодерм) и нефторированные.
К числу современных безопасных препаратов, рекомендуемых детям, относятся нефторированные топические ГКС (Адвантан, Локоид, Элоком). При применении этих средств у педиатров появилась возможность проводить лечение длительно (как в острой, так и в хронической стадии АД, но не более 1 месяца), в т.ч. детей раннего возраста [3].
При лечении фторированными ГКС целесообразно их разведение для уменьшения риска побочных явлений. Не следует применять галогенсодержащие ГКС к детям первых лет жизни в складках кожи, на лице, в аногенитальной области, в местах опрелости и под окклюзионными повязками.
Вторичные инфекционные осложнения АД следует купировать до начала применения топических ГКС. С этой целью используют препараты с противомикробным (Банеоцин, гентамицин, гентамициновая мазь, фурациллиновая мазь, мупироцин) или противогрибковым действием (клотримазол, тербинафин, кетоконазол, нафтифин), либо комбинированные – с противовоспалительным и противомикробным действиями (Оксикорт, Лоринден С, Полькортолон ТС), противовоспалительным и противогрибковым действиями (Микозолон, Травокорт), а также препараты, имеющие противовоспалительное, противомикробное и притивогрибковое действия (Пимафукорт, Тридерм).
Препараты, содержащие цинк, также обладают противовоспалительным, бактериостатическим и противогрибковым действиями и в некоторых случаях оказываются эффективными даже в виде монотерапии [4]. К готовым формам цинксодержащих средств относятся препараты линии Скин-кап (крем и аэрозоль), Десятин (мазь), Атодерм РО цинк (крем).
В настоящее время в НТ АД широко используются топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус). Эта новая группа топических нестероидных противовоспалительных средств была создана с учетом результатов изучения циклоспорина А, обладающего выраженными иммуносупрессивными свойствами, однако в силу значительной величины молекулы неэффективного при местном применении. Эффект этих препаратов опосредован воздействием на иммунопатогенез АД и состоит в ингибировании активации Т-лимфоцитов. Наиболее активный представитель данной группы такролимус (Протопик) выделен из Streptomyces tsukubaensis. Применение такролимуса возможно при локализации процесса на лице и других чувствительных зонах кожи. Считается, что клиническая эффективность такролимуса аналогична таковой ГКС 3-го класса.
Применение 0,1 %-ной мази такролимуса взрослыми и 0,03 %-ной мази детьми, страдающими тяжелым и среднетяжелым АД, по стандартной схеме (2 раза в день) на протяжении не более 6 недель позволяет добиваться улучшения клинической картины заболевания. Далее мазь применяется 2 раза в неделю для поддержания ремиссии заболевания [2].
Пимекролимус (Элидел) получен ферментацией микроба Streptomyces hygroscopicus. Применение Элидела эффективно при АД легкой и средней степени тяжести. Препарат наносят на пораженные участки 2 раза в день, лечение проводят до полного исчезновения симптомов. Положительный эффект наблюдается уже на первой неделе лечения. При применении Элидела возможны побочные явления в виде жжения и раздражения кожи.
У больных АД даже при наступлении ремиссии функции кожи полностью не восстанавливаются, т.к. из-за дефицита церамидов в роговом слое эпидермиса формируется неполноценная водно-липидная мантия, обусловливающая трансэпидермальную потерю воды, что в свою очередь способствует проникновению различных аллергенов и приводит к повторным обострениям заболевания.
С учетом повышенной чувствительности кожи к экзогенным раздражителям больные, страдающие АД, нуждаются в постоянном рациональном уходе, что обеспечивается использованием средств лечебной косметики. Это увлажняющие, смягчающие и питательные средства, которые наносятся на кожу ежедневно не менее двух раз в сутки как на фоне про-ведения противовоспалительной терапии, так и в период ремиссии заболевания.
Для больных АД должно быть исключено применение обычных моющих и косметических средств, т.к. они имеют нейтральную или щелочную среду, что приводит к разрушению кислотности поверхности кожи и усугубляет имеющиеся функциональные нарушения. Это особенно важно в связи с тем, что пациенты, страдающие АД, должны принимать ежедневные гигиенические ванны. После ванны или душа больным в течение первых минут необходимо наносить на кожу смягчающие средства, способствующие образованию жировой пленки на ее поверхности, что препятствует испарению воды и в конечном итоге обеспечивает защиту кожи от агрессивных факторов внешней среды.
Использование увлажняющих средств обеспечивает гидратацию кожи, снижая трансэпидермальную потерю воды, что также уменьшает чувствительность кожи к внешним раздражителям. Регулярная гидратация кожи значительно повышает эффективность комплексной терапии и улучшает качество жизни больных АД. Известно, что проникновение лечебных средств в кожу зависит как от липофильности препарата, так и от насыщенности рогового слоя водой. В связи с этим наибольший противовоспалительный эффект от применения топических ГКС и нестероидных препаратов отмечается при их совместном применении с современными увлажняющими средствами.
Для ухода за кожей больных АД выпускаются различные средства лечебно-косметических линий: Дардиа, Биодерма, Мустела, Авен, Урьяж. Работами отечественных исследователей показано, что применение этих средств способствует восстановлению физиологических значений рН кожи больных АД [5, 6].
Таким образом, современная НТ АД должна быть комплексной и строиться с учетом воздействия на основные звенья патогенеза атопического воспаления кожи и восстановления ее функционального состояния.
