Эпидемиология ночного энуреза
Распространенность ночного энуреза (НЭ) в популяции составляет от 2,3 до 28,0 % [1]. В среднем частота энуреза у детей достигает 7–12 % , среди них более 40 % имеют эпизоды НЭ более одного раза в неделю [1, 2]. Частота энуреза у детей 5 лет – 23 %, 7 – 20 %, к 10-летнему возрасту 7 % детей страдают НЭ, который сохраняется у детей 15 лет в 1,5–2,0 % случаев. Спонтанное выздоровление наступает к подростковому возрасту у 15–17 % детей и только у 3 % сохраняются симптомы заболевания до 20 лет. Для взрослых частота НЭ составляет 1,0–1,5 %: для женщин – 2,9, для мужчин – 1,0 %. Среди мальчиков ночное недержание мочи встречается чаще, чем среди девочек [5].
Классификация ночного энуреза
Под термином «ночной энурез» понимают непроизвольное мочеиспускание во сне у детей старше 5 лет [5]. По времени возникновения различают первичный и вторичный НЭ. Первичный НЭ возникает в раннем возрасте. Вторичный диагностируют в случае, когда ребенок приобрел навык самостоятельного мочеиспускания, если у него наблюдался период до 3–6 месяцев, когда не было эпизодов ночного недержания мочи. Частота первичного НЭ составляет 80 %, для первичного НЭ наиболее характерны ночная полиурия, сниженный функциональный объем мочевого пузыря, нарушение пробуждения во время ночного сна при наполнении мочевого пузыря [2–4]. Заболеваемость вторичным НЭ составляет 20–25 % [5].
В 15–20 % случаев НЭ сочетается с дневным недержанием мочи [5, 6].
В зарубежной литературе встречаются термины monosymptomatic nocturnal enuresis (моносимптомный НЭ) и nonmonosymptomatic nocturnal enuresis (немоносимптомный НЭ). Моносимптомный НЭ характеризуется эпизодами ночного недержания мочи с отсутствием дневных симптомов нарушения мочеиспускания и встречается у 43,0 [4, 7] и 59,4 % детей [4]; немоносимптомный НЭ – наличием симптомов расстройств мочеиспускания днем, его частота составляет 57 % [7].
Основные гипотезы патогенеза ночного недержания мочи у детей
Заболеваемость НЭ носит наследственный характер. Энурез выявляется среди 40–75 % детей семей с отягощенной наследственностью по энурезу по сравнению с 25 % детей контрольной группы. Найдены гены, мутация которых приводит к развитию НЭ. Enur1 расположен в регионе 13q13-q14.31, Enur2 на хромосоме 12 – в регионе 12q13-q21, Enur3 – в 22q [8].
Психоневрологические особенности детей с ночным энурезом
Одну из причин НЭ видят в нарушении созревания центральной нервной системы у ребенка. Большая частота психологических проблем выявлена для детей с вторичным НЭ. В 25 % случаев в основе энуреза лежат нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком. Треть детей первых 6 лет жизни испытывали состояние сенсорной и социальной депривации, которое проявлялось в коротком периоде грудного вскармливания, разрывом с матерью на первых месяцах жизни, развод родителей, конфликты и ссоры в семье, смерть одного из родителей, рождение второго ребенка. У 80 % детей с НЭ отмечается эмоциональная лабильность, заниженная самооценка, 45 % детей считают, что их не любят, 36 % испытывают чувство одиночества, 20 % – неуверенность в себе, часто конфликтуют со сверстниками, бывают замкнутыми, 12 % – агрессивны, что требует психологической и медикаментозной коррекции таких пациентов [9].
Дети с энурезом испытывают затруднения в приобретении навыков самостоятельности. В семьях детей с НЭ преобладает воспитание по типу гиперпротекции, по порядку рождения они часто бывают младшими или единственными в семье. Дети с энурезом, как правило, социально адаптированы. Они имеют низкую тревожность, высокую степень потребности соответствия социальным стереотипам, высокую экстравертированность [10].
Состояние сна у детей с ночным энурезом
Поскольку НЭ наблюдается во сне, исследователи начиная с древних времен и по настоящее время пытаются объяснить энурез патологией сна [11, 12]. Среди 93,5 % детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием ночью, выявляются изменения процессов засыпания, самого сна и пробуждения. Нарушение сна проявляется в нескольких формах, но чаще это глубокий сон [11], когда больной почти не двигается, его невозможно разбудить, он не просыпается после мочеиспускания, у 33 % детей такой сон случается периодически. Усилия родителей разбудить ребенка часто заканчиваются тем, то полусонный ребенок доходит до туалета, опорожняет мочевой пузырь, так и не проснувшись.
В 62 % случаев электроэнцефалограмма больных энурезом во время бодрствования не изменена [11]. У детей с первичным ночным недержанием мочи чаще можно выявить признаки дисфункции мозга в виде пароксизмальной активности, свидетельствующие о поражении диэнцефальных структур. Не все исследователи разделяют точку зрения связи глубины сна с непроизвольным мочеиспусканием во сне, считая, что НЭ может встречаться не только в любой стадии сна, но и независимо от его глубины [12].
Ночной энурез связывают с обструктивными расстройствами дыхания во время сна [13]. Эпизоды апное во время ночного сна помимо гипоксии мозга способствуют снижению секреции АДГ в ночные часы. Проведение аденотонзиллоэктомии приводило к восстановлению верхних дыхательных путей, что способствовало исчезновению синдрома апное и уменьшению эпизодов НЭ у 50–76 % детей в возрасте 3–19 лет [14].
Урологические аспекты ночного энуреза
К урологическим заболеваним, имеющим отношение к возникновению НЭ, относятся расстройства мочеиспускания [15]. Дети с НЭ в 54–80,5 % случаев предъявляют жалобы на клинически явные расстройства мочеиспускания. Уродинамические исследования показывают, что у детей с НЭ снижены функциональная емкость мочевого пузыря, объем мочи, который можно удержать в мочевом пузыре до появления позыва на мочеиспускание. У части пациентов с НЭ показатели уродинамики в период бодрствования могут находиться в пределах нормы, во время ночного сна у некоторых из них выявлена низкая функциональная емкость мочевого пузыря [7]. Показано, что у детей с энурезом сокращение детрузора в ночные часы происходит при меньшем объеме наполнения мочевого пузыря, что обусловливает его низкую ночную функциональную емкость. Выведена формула для расчета нормальной емкости мочевого пузыря: у детей до 12 лет: [30 + (возраст в годах × 30)] мл. Емкость мочевого пузыря в норме может быть рассчитана по формуле: максимальный объем мочеиспускания (МОМ): Формула Коффа: 30 × (возраст + 1) мл. Формула верна только без учета первой утренней порции мочи. Максимальный объем мочеиспускания считается сниженным, если он составляет менее 65 % от функциональной емкости мочевого пузыря, объем мочеиспускания считается увеличенным, если он составляет более 150 % от указанной емкости. Снижение МОМ менее 65 % служит прогностическим фактором неудовлетворительного ответа на десмопрессин. Выявление ночной полиурии также основано на оценке емкости мочевого пузыря. Объем ночной мочи > 130 % от максимального объема мочеиспускания с учетом возраста может быть рассчитан по формуле: объем ночной мочи = 20 × (возраст + 9) [7, 16]. Наиболее часто у детей с энурезом встречается «гиперактивный мочевой пузырь», характерным симптомом которого считается внезапное императивное желание опорожнить мочевой пузырь, которое невозможно отложить. Помимо нарушения иннервации причинами гиперреактивности могут быть запоры, инфекции нижних мочевых путей – от 1 до 16 % случаев [17].
Нарушение циркадного ритма секреции АДГ
Увеличение скорости мочеобразования ночью может служить одним из факторов НЭ. Известно, что в норме объем мочи, образующийся ночью, значительно меньше, чем днем, у детей и взрослых. Это обусловлено тем, что ночью возрастают секреция антидиуретического гормона (АДГ), реабсорбция воды и образуется меньший объем более осмотически концентрированной мочи. Среди причин увеличения мочеобразования в ночные часы могут быть рассмотрены две: уменьшение секреции гипофизом аргинин-вазопрессина либо образование в самой почке веществ, препятствующих его действию. Получила распространение гипотеза, согласно которой НЭ обусловлен изменением циркадного ритма секреции аргинин-вазопрессина по сравнению с другими гормонами [18]. Факторами, от которых зависит секреция этого гормона, служат водный баланс, объем крови в сосудах, ее осмоляльность и иные причины, способствующие изменению секреции вазопрессина, в частности секреция мелатонина. Одну из причин НЭ видят в нарушении циркадного ритма секреции мелатонина: показано, что у детей с НЭ снижен уровень мелатонина в слюне в 4 часа утра и выше, чем у здоровых, – к полуночи [19]. Предполагают, что в результате снижения ночью секреции вазопрессина у больных НЭ возрастает образование мочи – ночная полиурия. Исследования объема мочи, выделяемой почками детей с НЭ во время ночного сна, показали, что у них имеет место больший диурез, что сопровождается неспособностью мочевого пузыря удерживать такой большой объем мочи и недостаточной силой позыва к тому, чтобы ребенок проснулся для мочеиспускания [7, 20].
Роль почки в патогенезе ночного энуреза
Вопрос о роли почки в патогенезе НЭ долгое время оставался открытым. Анализ функционального состояния почки у детей с НЭ в возрасте от 5 до 17 лет выявил различие между функциональным состоянием почек у здоровых детей и у детей с НЭ [21]. Отличие состояло в том, что при энурезе мочеотделение в ночные часы почти вдвое выше, чем у здоровых детей. Скорость клубочковой фильтрации у детей с энурезом не отличается в течение суток от аналогичного показателя у здоровых детей. У детей с НЭ выше очищение крови от осмотически активных веществ. Установлен факт, казалось бы, физиологического парадокса – увеличение диуреза происходит наряду с увеличением реабсорбции осмотически свободной воды. Реабсорбция осмотически свободной воды во всех случаях тем выше, чем больше клиренс осмотически активных веществ. Ведущую роль в увеличении диуреза в этом состоянии у значительной части детей играют ионы натрия. Выведение ионов калия у детей с НЭ не отличалось от такового у здоровых детей. Для здоровых детей доля ионов натрия в осмоляльном очищении ночью составляет 22,0 %, для детей с НЭ она вдвое больше – 45,5 % [22–24].
Сопоставление показателей выделения ионов и их экскретирумых фракций, т.е. доли ионов, выделяемых с мочой, от профильтровавшихся в клубочках почки, указывает на то, что возрастание диуреза ночью зависит от уменьшения их реабсорбции в канальцах, а не от повышения клубочковой фильтрации, т.е. изменение регуляции выделения этих ионов почкой при НЭ связано с влиянием на клетки канальцев нефрона [21], измененной секреции гормонов или локально образующихся физиологически активных веществ. Простагландин Е2 (ПЕ2) снижает ответ на вазопрессин. Использование ингибиторов простагландин-синтетазы снижает образование ПЕ2, повышает антидиуретический ответ почек на вазопрессин. До настоящего времени использование ингибиторов простагландин-синтетазы при НЭ не объясняли антагонистическим взаимодействием вазопрессина и простагландинов.
Анализ нарушения этой системы при НЭ у детей позволил выявить роль аутакоидов и проанализировать значение увеличенной локальной продукции ПЕ2 для нормальной работы почки, что обеспечивает соответствие между скоростью мочеобразования и мочевыведения у здоровых детей, как и его роль для развития патологии почки в случае НЭ у детей [25, 26].
При сопоставлении экскреции почкой простагландинов с выведением отдельных ионов и воды в ночные часы у пациентов с НЭ найдена высокая корреляция между выделением почкой ПЕ2 и ионов натрия.
Выявлено две патогенетические формы участия почек в развитии НЭ у детей: одна вызвана дефицитом секреции АДГ, другая – измененной секрецией аутакоидов, изменением соотношения между АДГ и аутакоидами в регуляции транспорта воды и ионов в почке. При дисбалансе секреции ПE2 и усиленной его секреции снижается реабсорбция ионов натрия, осмотически активных веществ, возрастает их поступление с током мочи в собирательные трубки и из-за этого растет клиренс осмотически активных веществ, клиренс осмотически свободной воды. В патогенезе одной из форм НЭ важную роль играет изменение ионорегулирующей функции почки, обусловленное снижением реабсорбции осмотически активных веществ в толстом восходящем отделе петли Генле. Другая форма НЭ связана с дефицитом секреции АДГ. Можно думать, что существуют формы с разной степенью выраженности дисбаланса в системе АДГ–аутакоиды.
Таким образом, основными причинами возникновения НЭ считают дисбаланс в системе АДГ–аутакоиды, недостаток секреции вазопрессина в ночные часы, приводящий к ночной полиурии и несоответствию между ночным объемом мочи, емкостью мочевого пузыря и неспособностью проснуться при наполнении мочевого пузыря во сне [26].
Лечение детей с ночным энурезом
Лечение детей с НЭ определяется причинными факторами. Успех лечения во многом зависит от мотивации ребенка, желания родителей и ребенка «сотрудничать» с врачом. После выявления этиологического фактора необходимо поговорить с ребенком, попытаться объяснить, что он не виноват, что у него все получится и он обязательно будет здоровым. Во многом лечение НЭ определяется не только правильно подобранной лекарственной терапией, но и организацией режима дня ребенка.
Режимные моменты в лечении НЭ сводятся к ограничению приема жидкости за 1,5–2,0 часа до сна, однако это не должно выглядеть как наказание, целесообразно давать ребенку достаточное количество жидкости в первой половине дня. Не следует давать перед сном продукты, обладающие мочегонным действием. Постель, на которой спит ребенок, должна быть жесткой, это приводит к тому, что ребенок чаще переворачивается во время сна, что способствует снижению его глубины и возможности чувствовать наполнение мочевого пузыря. Избегать переохлаждения во время сна и стрессовых ситуаций перед сном. Необходимо обязательное посещение туалета перед сном, и если ребенок страдает «ночными страхами», на ночь оставлять неяркий источник света.
Мочевые алармы («enuresis alarm» – «мочевые будильники») давно используются для лечения НЭ у детей, они основаны на принципе замыкания электрической сети под действием первых капель непроизвольно выделившейся мочи, при этом раздается звуковой сигнал с тем, чтобы ребенок мог проснуться и закончить мочеиспускание в туалете (при этом одновременно постепенно формируется нормальный стереотип физиологического отправления). Смысл метода в том, чтобы ребенок, немедленно напрягая мышцы тазового дна, пресекал мочеиспускание, выключал будильник и дальше шел мочиться в туалет. Со временем ребенок должен просыпаться сам от ощущения полного пузыря. Если ребенок 14 ночей подряд остается сухим, можно прекратить использование будильника, а при рецидиве – возобновить. Если в течение 4 недель улучшения не наступает, необходимо сделать перерыв, а затем вновь можно вернуться к этому методу лечения. Эффективность метода может достигать 50–90 % [27].
Среди методов лекарственной терапии с учетом патогенетических механизмов используются аналог антидиуретического гормона – десмопрессин, М-холинолитик оксибутинин, ингибиторы простагландинсинтазы: индометацин, диклофенак натрия, антидепрессант имипрамин, препараты, обладающие ноотропным действием (гопантеновая кислота).
Десмопрессин является аналогом антидиуретического гормона, обладающим выраженным антидиуретическим действием, но лишенным вазопрессорного эффекта. Механизм действия десмопрессина сводится к избирательному воздействию на V2-рецепторы клеток канальцев почки. В настоящее время успешно применяется десмопрессин в таблетках в дозе 0,1; 0,2 мг. Десмопрессин может быть использован в качестве монотерапии при НЭ в начальной дозе 0,1 мг однократно перед сном, в отсутствие положительного эффекта в течение первой недели лечения доза препарата увеличивается на 0,1 мг с последующим постепенным увеличением до 0,4 мг при однократном приеме перед сном. Антидиуретический эффект десмопрессина наступает через 15 минут после приема и продолжается в течение 8–12 часов. Длительность лечения составляет от 6 недель до 3 месяцев, возможен и более продолжительный прием препарата – до 6 месяцев. Эффективность лечения увеличивается при приеме препарата за 30 минут до еды или через 2 часа после еды. Наиболее удобной формой использования деспопрессина – сублингвальная быстрорастворимая таблетка, не требующая использования жидкости, форма выпуска – 60 и 120 мкг, доза также подбирается индивидуально. Эффективность лечения десмопрессином составляет, по оценкам различных исследователей, от 45,3 до 85,0 % [12, 25]. Применение десмопрессина сопровождается повышением осмоляльности и снижением объема образующейся мочи. Наибольшая эффективность лечения десмопрессином выявлена у детей с ночной полиурией, низкими показателями осмоляльности мочи, нормальной емкостью мочевого пузыря [4, 5, 7]. Длительное применение десмопрессина не приводит к изменению продукции эндогенного вазопрессина, не отмечается влияния на показатели свертывания крови.
Основные условиям успешного лечения – опорожнение мочевого пузыря вечером перед применением препарата, запрет на прием жидкости до утра, нормальный питьевой режим в течение дня. Лечение синтетическим аналогом антидиуретического гормона удобно в применении и безопасно в использовании в детском возрасте.
Для повышения эффективности лечения десмопрессином больных, не дающих ответа на монотерапию десмопрессином, возможно сочетание антихолинергическими препаратами.
Антихолинергические препараты. При выявлении дисфункции мочевого пузыря по типу «гиперреактивного мочевого пузыря» успешно используются препараты, обладающие антихолинергическим действием.
Оксибутинин в виде гидрохлорида оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы детрузора мочевого пузыря, а также обладает М-холиноблокирующим действием. Препарат расслабляет мышцы детрузора, увеличивая объем мочевого пузыря при его нестабильной функции, урежает спонтанные сокращения мышцы детрузора. Максимальный терапевтический эффект отмечают в течение 3–6 часов после приема препарата. У детей в возрасте старше 5 лет при нейрогенном мочевом пузыре доза составляет 5 мг 2 раза в сутки, при НЭ — 5 мг 2–3 раза в сутки с приемом последней дозы непосредственно перед сном.
Троспия хлорид оказывает спазмолитическое и некоторое ганглиоблокирующее действия. Не обладает центральными эффектами. Применяется при дисфукции мочевого пузыря, НЭ. Принимают внутрь по 1 таблетке 5 мг 3 раза в сутки, при НЭ последний прием – перед сном.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Успешное использование НПВС при НЭ объясняется уменьшением образования синтезируемых в интерстиции почки простагландинов, что приводит к увеличению накопления цАМФ в клетке и потенцированию действия эндогенного вазопрессина. В основе ряда форм НЭ лежит дисфункция мочевого пузыря, вызванная избыточной продукцией ПЕ2, который увеличивает тонус детрузора более быстрым, чем в норме, наступлением дезадаптации детрузора, его готовности к мочеиспусканию и гиперреактивности, нарушает способность мочевого пузыря к удержанию мочи. Применение ингибиторов циклооксигеназы приводит к увеличению функциональной емкости мочевого пузыря за счет снижения тонуса детрузора. Использование индометацина детьми с НЭ значительно уменьшает число его эпизодов за счет снижения экскреции ионов натрия, осмотически активных веществ у детей с моносимптомным НЭ и пациентов с десмопрессинрезистентной ночной полиурией [28].
Применение диклофенака натрия детьми с НЭ перед сном в дозе 1 мг/кг приводит к снижению до нормы ночного диуреза, экскреции ионов натрия и осмотически активных веществ. Эффект диклофенака натрия для больных НЭ локализован преимущественно в клетках толстого восходящего отдела петли Генле. Снижается избыточная продукция аутакоидов именно в том месте нефрона, где было усилено их образование, возможно, это и определяло клиническую картину заболевания у данной группы пациентов [5, 25, 26].
Ноотропные препараты – нейрометаболические церебропротекторы, улучшают кровоснабжение мозга, расширяют сеть капилляров, улучшают энергетический статус клеток мозга, что приводит к увеличению образования АТФ, улучшают запоминание и обучение, оказывают положительное влияние на высшие психические функции головного мозга (обучение, память, умственную деятельность).
Гопантеновая кислота – агонист ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-в-рецепторов. Активация ГАМКв-рецепторов проявляется со стороны центральной нервной системы улучшением метаболических и биоэнергетических процессов в нервных клетках, уменьшением поведенческих расстройств, со стороны мочевыделительной системы – положительным влиянием на детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройства акта мочеиспускания в дневное и ночное время. Гопантеновая кислота нормализует функцию мочевого пузыря при поллакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержании мочи и энурезе. Прием препарата осуществляется в дозировке по 0,25 г (1 таблетка) 3 раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. По окончании курса лечения отмечаются редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность. Гопантеновая кислота – эффективный безопасный препарат в терапии энуреза при сопутствующих нервнопсихических расстройствах у детей [9].
Заключение
Успех лечения зависит от выяснения ведущего патогенетического фактора, назначения патогенетически обоснованного лечения и настойчивости родителей в выполнении врачебных рекомендаций, тактичном отношении к ребенку. Не стоит ругать и наказывать ребенка за мокрую постель. Это не только не принесет пользы, но и отрицательно скажется на формировании характера ребенка. С учетом гетерогенности причин НЭ его лечение должно носить комплексный характер, включать как медикаментозное лечение, так и психотерапевтическую поддержку, направленную на повышение мотивации к выздоровлению и самооценки пациента, особенно подросткового возраста. Поскольку в части случаев НЭ происходит самоизлечение, необходимо ответить на вопрос: есть ли смысл в лекарственной терапии? Ответ определен – лекарственное лечение необходимо.
Лекарственную терапию следует начинать с 4,5–5,0 лет, а в случаях изолированного НЭ, когда имеется сочетание с нарушениями мочеиспускания в дневные часы, – значительно раньше. Такая форма недержания чаще всего обусловлена аномалиями развития и их сочетанием с инфекцией мочевыводящих путей, что требует прежде всего антибактериальной терапии. В настоящее время основными причинами возникновения НЭ считают недостаток секреции вазопрессина, приводящий к развитию ночной полиурии; гиперреактивность мочевого пузыря и неспособность к пробуждению при наполнении мочевого пузыря во сне.
Поэтому в клинической практике для лечения НЭ применяют следующие лекарственные средства:
- десмопрессин;
- антихолинэргические препараты (оксибутинина гидрохлорид, троспия хлорид);
- трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптиллин);
- НПВС (индометацин, диклофенак натрия);
- ноотропные препараты (никотиноил γ-аминомасляная кислота, препараты гопантеновой кислоты);
- метод «будильника».
Следует помнить, что только комплексный подход и взаимопонимание помогут добиться успеха при лечении любой формы энуреза.
