Введение
Хронический простатит (ХП) в настоящее время остается весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Страдают простатитом мужчины преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее сексуально активные, причем заболевание нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит все чаще выявляется среди пожилых мужчин, при этом нередко сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Таким образом, проблема повышения эффективности диагностики и лечения ХП имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Наши представления об этиологии и патогенезе ХП претерпели за последнее время значительные изменения. Первоначальное мнение о том, что ХП – это инфекционное заболевание, которое легко устранить антибиотиками, сменилось другим, согласно которому в основе патогенеза лежит воспаление, а основным патогенетическим лечением является противовоспалительное. Были приложены значительные усилия для того, чтобы идентифицировать локализацию инфекции, ее причину. Современная медицина научилась справляться с инфекционными заболеваниями при помощи антибиотиков. И безусловно для большинства пациентов с бактериальным простатитом антибактериальная терапия является эффективным методом лечения. Использование же антибиотиков для больных хроническим абактериальным простатитом менее эффективно. В первую очередь это касается пациентов, прошедших неоднократные курсы лечения. Современные плацебо-контролируемые рандомизированные исследования по использованию антибиотиков для лечения простатита порой дают неоднозначные результаты, а именно: использование антибиотиков по своей эффективности не всегда превосходит применение плацебо. Мы знаем, как лечить воспаление – при помощи противовоспалительных препаратов. В то же время, согласно некоторым исследованиям, противовоспалительные препараты не могут применяться в виде монотерапии ХП [7, 8].
Основываясь на знаниях, накопленных при лечении ДГПЖ, мы используем α-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы для устранения ирритативных и обструктивных симптомов простатита. Однако эффективность α-адреноблокаторов у больных ХП далека от идеальной. Препараты, ингибирующие 5α-редуктазу, обеспечивают хорошие результаты в первую очередь пациентам пожилого возраста с увеличенной простатой, т. е. именно в тех случаях, когда есть сочетание простатита и ДГПЖ. Похожая ситуация наблюдается и при применении пентозанполисульфата – препарата, восстанавливающего полигликановый слой слизистой оболочки мочевого пузыря. Этот препарат эффективен лишь для тех больных, у которых симптомы простатита сочетаются с таковыми интерстициального воспаления мочевого пузыря.
Многие из врачей считают, что симптомы ХП или хронической тазовой боли связаны исключительно с предстательной железой, а не с мочевым пузырем. Такая традиционная биомедицинская модель ХП не всегда может объяснить состояние больного и должна быть пересмотрена. Остается нерешенным вопрос о методах профилактики рецидивирования этого состояния. Наша работа ставит перед собой цель ознакомить читателя с некоторыми современными тенденциями в диагностике и лечении ХП.
Во второй половине XX в. был открыт и начал активно использоваться в клинических исследованиях цитокин, играющий ключевую роль в противоинфекционном иммунитете – интерферон гамма (ИФН-γ). Многосторонние фундаментальные исследования показали, что ИФН-γ участвует в различных клеточных программах посредством транскрипционного контроля большого количества генов.
Интерфероны – мультигенное семейство индуцибельных белков-цитокинов, оказывающих разнообразное воздействие на клетки, включая противовирусное, противоинфекционное, антипролиферативное, противоопухолевое, иммуномодулирующее и т. д. ИФН-γ является мощным активатором макрофагов и завершенного фагоцитоза. ИФН-γ приводит к активному синтезу в макрофагах окиси азота, которая оказывает влияние на множество внутриклеточных процессов.
Защитная роль Т-лимфоцитов CD4+ и CD8+ осуществляется посредством секреции ими ИФН-γ. Цитотоксические Т-лимфоциты выделяют этот цитокин в ответ на внутриклеточную инфекцию. ИФН-γ оказывает влияние на ингибирование вирусной репликации.
Кроме того, одним из основных факторов, определяющих использование ИФН-γ при абактериальном простатите является его способность переключать тип иммунного ответа и активировать клеточный иммунитет. Эта субстанция является необходимым стимулятором внутренних резервов организма.
Иммуномодулирующее действие ИФН-γ
Наиболее важное отличие ИФН-γ от других интерферонов заключается в иммуномодулирующих свойствах этой молекулы. ИФН-γ оказывает мощные эффекты по активации фагоцитов, включая генерирование в фагоцитах токсических метаболитов кислорода, способных к внутриклеточному уничтожению микроорганизмов, таких как Staphylococcus аureus, Chlamydia trachomatis и др. На молекулярном уровне ИФН-γ включает в клетках работу генов, ответственных за микробоцидное действие, в частности, кодирующих синтез синтетазы окиси азота – фермента, генерирующего NO-радикалы. Кроме того, активируется ген NADPH-оксидазы фагоцитов, генерирующий кислородные радикалы.
Еще один индуцируемый генный продукт – индоламин-2,3-дезоксигеназа – понижает уровень триптофана и вызывает голодание внутриклеточных патогенов (Decker и соавт., 2002). Кроме того, он способствует созреванию фагосом, противостоящих внутриклеточным патогенам (MacMicking и соавт., 2004).
ИФН-γ играет важную роль и во врожденном, и в приобретенном иммунитете (Biron и соавт., 2001). В ответ на активацию Т-лимфоцитов антигенами последние продуцируют различные цитокины. Клеточный иммунитет, опосредованный Th1-клетками, и гуморальный иммунитет, опосредованный Th2-клетками, модулируется ИФН-γ, который воздействует на дифференциацию наивных Т-клеток в Th1 или Th2 .
ИФН-γ при урогенитальном хламидиозе
Иммунитет слизистых оболочек к хламидиям обусловлен преимущественно Т-клетками типа Th1. Множество исследований in vitro показывают, что ИФН-γ блокирует репликацию хламидий (Lampe и соавт., 1998). В тех случаях, когда пораженные клетки обрабатывались ИФН-γ, размножение хламидий в них резко тормозилось.
ИФН-γ в терапии ХП
Начавшись в качестве инфекционно-воспалительного процесса, дальнейшее упорное течение ХП может поддерживаться за счет аутоиммунных процессов. Реальность существования аутоагрессии к ПЖ подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител к ее ткани (И. Ильин, 1994; Ю. Ковалев, 1987; Н. Тарасов, 1999). Снижение защитных свойств простаты увеличивает вероятность реинфицирования. Этот факт может объяснять резистентные состояния, частые рецидивы заболевания. Несмотря на то что хламидийная или вирусная этиология простатита остается недоказанной, этот факт в первую очередь связан с недостатками диагностических методов и инфекция не может быть исключена. Применение ИФН-γ может активировать клеточный иммунитет в ПЖ, устранять аутоиммунные нарушения, бороться с внутриклеточной, в т. ч. вирусной, инфекцией.
В нашей стране проведено проспективное открытое контролируемое (сравнительное рандомизированное) исследование эффективности и безопасности применения препарата Ингарон (интерферон гамма для подкожного введения, НПП ФАРМАКЛОН, Россия) по сравнению со стандартной терапией у больных ХП.
Материал и методы
В соответствии с утвержденным протоколом в исследовании участвовали 30 больных ХП. Больные были рандомизированы в две группы. Пациенты 1-й группы (n = 15) получали стандартную терапию ХП (антибиотик фторхинолонового ряда и α-адреноблокатор) в сочетании с ИФН-γ. Больные контрольной группы (n = 15) получали только стандартную терапию без применения ИФН. Все пациенты благополучно закончили исследование. Средний возраст больных составил 50,5 ± 17,0 лет в основной и 54,5 ± 15,0 лет в контрольной группе. Длительность заболевания до момента включения в исследование составила 7,1 и 9,1 года соответственно. Группы достоверно не различались по антропометрическим данным.
Исследуемый препарат Ингарон представляет собой человеческий рекомбинантный ИФН-γ, состоящий из 144 аминокислотных остатков, близкий к природному ИФН-γ. В одном флаконе содержится 500 000 МЕ препарата. Препарат вводят в дозе 500000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день на протяжении 20 дней (всего 10 инъекций). Непосредственно перед употреблением во флакон добавляют 2 мл воды для инъекций. После разведения препарат вводят подкожно в наружную поверхность плеча или бедра.
Результаты исследования
Эффективность лечения
Эффективность лечения оценивали на основании динамики баллов шкалы IPSS (International Scoring Prognostic System) до и после лечения. Кроме того, исследовались такие показатели, как урофлоуметрия, ультразвуковое исследование простаты, анализ секрета ПЖ. Согласно полученным данным, отмечена положительная динамика по всем этим показателям в обеих группах после лечения. Сравнительный межгрупповой анализ выявил улучшение этих показателей у пациентов, получавших ИФН-γ в сочетании со стандартной терапией, и тех, которые его не получали, однако эта разница не была статистически достоверной. Таким образом, добавление ИФН-γ к стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии ХП приводит к улучшению результатов лечения, однако для выявления статистически достоверной разницы необходимы дополнительные исследования с вовлечением бόльшего числа больных.
Безопасность ИФН-γ
Применение ИФН-γ в ходе клинического исследования не привело к возникновению серьезных нежелательных эффектов, связанных с приемом препарата. Все пациенты, включенные в исследование, закончили его согласно протоколу. Исходя из утвержденных в протоколе исследования критериев оценки переносимости препарата, а также принимая во внимание то, что на протяжении приема Ингарона в дозе 500 000 МЕ показатели клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи находились в пределах возрастных норм, переносимость и безопасность проводимого лечения можно считать хорошей.
Профилактика рецидивирования хронического простатита
Одним из важнейших показателей эффективности лечения ХП является продолжительный безрецидивный период. В данном исследовании состояние пациентов после лечения оценивали через 3 и 6 месяцев. Через 3 месяца после лечения в 1-й группе рецидив заболевания наступил лишь у 6,6 % больных, в то время как в контрольной группе – у 46,6 %. Через 6 месяцев после завершения лечения с применением ИФН-γ обострение симптомов ХП отметили 33,3 % больных. У пациентов, не получавших ИФН-γ, этот показатель достигал 80 %. Таким образом, Ингарон оказывает при ХП выраженное противорецидивное действие, которое сохраняется по крайней мере в течение 6 месяцев.
Заключение
Использование рекомбинантного человеческого ИФН-γ Ингарон в дозировке 500 000 МЕ курсом 10 подкожных инъекций, выполняемых через день, оказывает положительный терапевтический эффект при ХП, выражающийся в уменьшении болевого синдрома, затрудненного мочеиспускания и улучшении качества жизни больного.
Клинически значимое противорецидивное действие Ингарона после окончания курса лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 66,7 % больных против 20,0 % пациентов контрольной группы.
Ингарон при курсовом лечении в рекомендуемой дозировке является безопасным препаратом с хорошей переносимостью. В дозе 500 000 МЕ он может быть рекомендован для комплексной терапии больных ХП.
