Одно из современных направлений развития онкологии – это изучение роли цитокинов в лечении злокачественных опухолей. Важнейшим из цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), обладающий цитотоксическим и цитолитическим действиями в отношении некоторых опухолей,
иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами [1, 2]. Как медиатор воспаления он активирует иммунокомпетентные клетки организма, осуществляет рост и дифференцировку эндотелиальных клеток, подавляет рост опухолевых клеток [6]. ФНО усиливает рост сосудов в нормальных тканях и подавляет их рост в опухоли. Он участвует в развитии иммунного ответа, обусловливая пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, и препятствует возникновению иммунологической
толерантности [3–5].
С ФНО первоначально связывали большие надежды как с противоопухолевым цитокином, обладающим цитотоксическим и цитостатическим действиями. Однако последующие клинические исследования показали, что рекомбинантный ФНО высокотоксичен для человека при системном введении, что не позволяет достигать необходимого терапевтического эффекта. Таким образом, применение ФНО в
медицине было ограничено его побочными эффектами [5, 6]. И только при использовании ФНО в монотерапии или в комбинации с мелфаланом в виде изолированной регионарной перфузии пациентами с меланомой или саркомой конечности были достигнуты высокие клинические результаты. Впервые эти данные были опубликованы в 1992 г. F. J. Lejeune и соавт. В многочисленных исследованиях было показано, что регионарное введение ФНО не только вызывает некроз и последующее разрушение кровеносных сосудов опухоли, но и повышает эффективность химиотерапии [5, 6].
Важным событием в клинической онкологии стало создание в России нового препарата – иммуномодулятора Рефнот – комбинации рекомбинантного ФНО-α и тимозина-α1. Он состоит из 185 аминокислотных остатков, последние 28 из которых на С-конце являются последовательностью тимозина-α1. Препарат Рефнот представляет собой уникальное соединение – гибридную молекулу двух биологически активных агентов – цитокина ФНО и гормона тимозина.
Рефнот был изучен в онкологических клиниках России. Доклинические исследования и I фаза
клинических исследований были проведены в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Научно-исследовательском
центре токсикологии и гигиенической регламентации биопрепаратов. II и III фазы открытого контролируемого рандомизированного исследования проводились в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург). Показаны низкая системная токсичность препарата, его новые уникальные иммуномодулирующие свойства при сохранении противоопухолевой активности природного ФНО.
Материал и методы
В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН состоялось изучение применения Рефнота в монотерапии и в сочетании с химиотерапией при ряде злокачественных опухолей. Всего в исследование были включены 55 больных, оценены 54 пациента.
Первая группа больных, в которой проводилась монотерапия Рефнотом, включила 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст – 52,5 года), в т. ч. 14 пациентов с диссеминированной меланомой кожи (1 из них – с диссеминированной меланомой глаза), 4 – с
диссеминированным раком толстого кишечника и 3 – с другими опухолями. К моменту начала лечения все пациенты исчерпали возможности стандартной лекарственной терапии. Рефнот вводился в дозе 100 тыс. МЕ в 1–5-й дни подкожно с 2-дневными перерывами в течение 4 недель.
Вторая группа больных, в которой Рефнот применялся в комбинации с химиотерапией, включила 33 пациента (12 мужчин и 21 женщину) в возрасте от 27 до 73 лет (средний возраст – 51 год) с диссеминированной меланомой кожи, ранее не получавших лекарственного лечения по поводу диссеминированной болезни. Рефнот вводился в дозе 100 тыс. МЕ в 1–5-й дни подкожно с 2-дневными перерывами в течение 2 недель или по 400 тыс. МЕ подкожно 3 раза в неделю в течение 4 недель. Далее с 3-й или 5-й недели провели химиотерапию: дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в
дни 1–3, ломустин 80 мг/м2 внутрь в день 1 через 3 часа после дакарбазина, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно со стандартной гипергидратацией в день 3. Антиэметическая профилактика – стандартная. Далее – 2-недельный перерыв.
Все пациенты имели гистологическое подтверждение диагноза и измеряемые проявления болезни. У всех больных к моменту начала лечения отмечены удовлетворительное общее состояние (0–1 по классификации ВОЗ), нормальные гематологические и биохимические показатели крови, функции печени и почек.
В обеих группах больных было изучено влияние Рефнота на основные показатели состояния иммунной
системы. Анализы крови для определения иммунного статуса забирались во всех группах до начала терапии Рефнотом и через каждые 2 или 4 недели лечения (в зависимости от характера курсов).
Как известно, Т-лимфоциты играют ключевую роль в противоопухолевом иммунитете. Они также участвуют в реакциях гуморального иммунитета, т. к. для продукции антител к большинству антигенов В-клеткам необходимо взаимодействие с Т-хелперами (это в основном CD4+-Т-лимфоциты). В противоопухолевом иммунитете существенную роль играют также лимфоциты – естественные киллеры
(NK), не относящиеся ни к Т-, ни к В-популяциям, принимающие участие в антиметастатическом действии иммунной системы.
Оценивалось воздействие Рефнота на различные субпопуляции Т-лимфоцитов, а также на количество и активность NK-клеток. Использовался следующий спектр иммунологического тестирования: CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38, CD25, CD50, CD16, CD11b, CD20, CD95, CD45RA, CD71, CD4/CD25, CD28, CD8/CD28, активность NK клеток, IgG, IgA, IgM.
Результаты
В первой группе 21 пациенту было проведено 36 курсов лечения Рефнотом – 180 введений препарата. Каких-либо серьезных значимых побочных эффектов отмечено не было. Из основных
явлений можно выделить гиперемию 0–1-й степени и незначительную болезненность, максимально
1-й степени, в месте введения препарата. Гиперемия и болезненность купировались самостоятельно через 24–36 часов. Все остальные побочные эффекты, характерные для применения цитокинов (гриппоподобный синдром, костно-мышечные боли, повышение температуры тела и т. д.) при применении Рефнота встречались редко, были слабовыраженными (0–1-й степени) и не требовали никакой дополнительной лекарственной терпии.
Во второй группе 33 пациентам было проведено 82 курса лечения Рефнотом – 410 введений препарата. Каких-либо серьезных значимых побочных эффектов отмечено не было. Все нежелательные явления, связанные с введением Рефнота, не отличались от таковых в первой группе, были слабовыраженными и не требовали какой-либо дополнительной лекарственной терапии.
Таким образом, суммарно было проведено 118 курсов лечения Рефнотом. Клинических особенностей при введении препарата в дозах 100 тыс. и 400 тыс. МЕ отмечено не было. Обе дозировки препарата характеризовались хорошей переносимостью.
Эффективность лечения (стабилизация болезни) в первой группе составила 28 %. Ни полных, ни частичных эффектов выявлено не было.
Во второй группе больных (Рефнот в сочетании с химиотерапией) контроль болезни удалось достичь в 54,5 % случаев. Полный эффект отмечен у 2 (6 %), частичный – у 6 (18,2 %) больных, длительная стабилизация болезни имела место в 30,3 % случаев (10 пациентов). По сравнению с историческим контролем (химиотерапия без ФНО) было отмечено повышение эффективности исследуемого режима без усиления токсичности.
Влияние Рефнота на основные показатели состояния иммунной системы
1. Исходно у 38 % больных было снижено количество Т-лимфоцитов: оно составило в среднем 46,9 ± 4,19 % при норме от 60 до 75 %. Рефнот увеличил количество этих клеток до 51,9 ± 6,8 %. У 25 % этих пациентов количество CD3+-клеток повысилось до нормального уровня.
2. У 81 % больных исходно наблюдалось существенное снижение числа CD4+-клеток – в среднем до 25,57 ± 1,46 % (норма – 36–45 %). В результате лечения Рефнотом их количество возросло до 34,1 ± 2,67 % после 2-недельного и до 34,5 ± 3,67 % после 4-недельного курсов терапии. Это повышение было статистически значимым (р ≤ 0,005 и 0,011 соответственно).
3. Количество CD8+-лимфоцитов было ниже нормы (25–30 %) у 24 % больных, а выше нормы – у 46 %.
Лимфоциты с фенотипом CD8+ представляют собой неоднородную популяцию, включающую как
эффекторные цитотоксические клетки, участвующие в элиминации опухолевых клеток, так и клетки-
супрессоры, угнетающие иммунные реакции. Поэтому как снижение, так и повышение их количества или активности в равной мере нежелательны. Лечение Рефнотом в течение 2 недель привело к возрастанию доли этих клеток до нормального уровня у больных, у которых она была снижена (с 19,36 ± 1,74 до 27,55 ± 2,5 %; р ≤ 0,019). А поскольку значительная часть CD8+-клеток является клетками-супрессорами, еще более важным было снижение их содержания у пациентов с исходным его повышением (с 39,55 ± 1,83 до 32,45 %; р ≤ 0,02).
4. Соответственно изменениям в числе CD4+- и CD8+-клеток изменялось и их соотношение – иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+. Исходно он был снижен у 52 % больных, составив в среднем для этой группы 0,78 ± 0,06 при норме 1,2–2,4. После 2 и 4 недель лечения Рефнотом он повышался до 1,19 ± 0,2 и 1,3 ± 0,2 соответственно. Это возрастание оказалось статистически значимым (р ≤
0,040 и 0,017 соответственно).
5. Количество и активность NK-клеток исходно были снижены у небольшого числа (15,7 %) больных, количество CD16+-клеток составило 7,4 ± 0,06 % при норме от 10 до 20 %, а активность NK-клеток была понижена у 10,8 % пациентов (17,12 ± 1,12 % при норме 25–50 %). В группе пациентов с исходным снижением этих показателей лечение Рефнотом статистически значимо повысило количество CD16+-клеток – до 17,15 ± 0,65 % (р ≤ 0,001), а активность NK-клеток – до 71,8 ± 8,1%.
При этом Рефнот практически не изменял количество CD16+-клеток у больных с исходно нормальным их уровнем, однако статистически значимо усиливал их цитотоксическую активность (активность NK-клеток) с 40,19 ± 3,1 до 61,95 ± 3,8 % после 2-недельной терапии и до 54,06 ± 7,15 % после 4 недель лечения (р ≤ 0,04 и 0,003 соответственно). Это свидетельствует о том, что лечение
Рефнотом повышало цитотоксический и противоопухолевый потенциал NK-клеток без увеличения их
количества.
Анализ показателей иммунного статуса показал:
1. Для больных с прогрессированием злокачественного заболевания на фоне лечения характерно исходно низкое соотношение CD4+-/CD8+- клеток. При этом у части пациентов с продолжительной стабилизацией указанный показатель, как правило, повышается уже после первого курса
применения Рефнота. У таких больных снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ зависит от
одновременного сильного падения числа CD4+-клеток (< 20 %) и резкого повышения количества CD8+- клеток (> 40 %).
2. У большинства больных с прогрессированием болезни при нормальном или высоком количестве
CD16+-клеток (NK-клеток) их активность снижена, в то время как для пациентов с положительным
лечебным эффектом более характерно нормальное или даже существенно сниженное количество CD16+- клеток при высокой их активности, что свидетельствует о более высоком цитолитическом потенциале клеток этой популяции у больных, впоследствии отвечающих на терапию.
3. Из двух больных, которыми была достигнута полная ремиссия, у одной все показатели иммунного статуса исходно были нормальными, а у второго – при первом тестировании на фоне прогрессирующего заболевания был снижен индекс CD4+/CD8+ (0,95 при норме 1,2–2,4), который уже после первого курса лечения Рефнотом повысился до нормы за счет увеличения исходно сниженного до 24,8 % числа CD4+-клеток (норма – 35–45 %).
Проведенные иммунологические исследования показали позитивное воздействие Рефнота на противоопухолевый иммунитет. Было установлено, что в отличие от других известных иммуномодуляторов Рефнот одновременно положительно влияет на две клеточные популяции – Т-лимфоциты и NK-клетки, являющиеся ведущими компонентами противоопухолевого иммунитета. Важно подчеркнуть, что у онкологических больных Рефнот повышает иммунологический потенциал также при исходно ненарушенных показателях иммунногостатуса.
Применение препарата Рефнот обеспечивает принципиально новый подход к иммунокоррекции у онкологических больных. Перспективными направлениями лечения является комбинация Рефнота с химиотерапией и его самостоятельное использование при резистентных формах рака, не имеющих вариантов стандартной терапии.Таким образом, Рефнот представляет собой принципиально новый
высокоэффективный отечественный иммуномодулятор, обладающий противоопухолевым эффектом.
