Острые инфекционные болезни органов дыхания – наиболее распространенная патология у детей и взрослых, занимающая ведущее место в структуре общей заболеваемости населения [1]. При этом проблема острых респираторных инфекций (ОРИ) наиболее актуальна в педиатрической практике, что обусловлено их значительной распространенностью в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений [2].
Основными возбудителями ОРИ являются респираторные вирусы: считается, что на их долю приходится до 90–95 % всех заболеваний у детей, в остальных случаях ОРИ имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу [3]. Благодаря совершенствованию возможностей лабораторной диагностики, развитию молекулярно-биологических методов, в частности мультиплексной полимеразной цепной реакции, в настоящее время в структуре респираторных инфекций произошли значительные изменения [4, 5]. Если в прежние годы при постановке ребенку диагноза ОРИ предполагалось наличие прежде всего хорошо изученных и известных возбудителей, таких как вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, энтеро- и риновирусы, то в последние годы возрос удельный вес герпес-вирусов и атипичных возбудителей, обнаружены ранее неизвестные вирусы, вызывающие инфекции респираторного тракта человека: корона-, метапневмо-, бокавирус. Сегодня изменился и взгляд на роль некоторых известных вирусов в инфекционной патологии дыхательных путей: так, если раньше рино- и энтеровирусы, относящиеся к пикорнавирусам, связывали лишь с инфекциями верхних дыхательных путей, то в последние годы установлено их участие в развитии бронхиолита и пневмонии [6].
Проведенный в рамках эпиднадзора за гриппом и гриппоподобными инфекциями мониторинг подтверждает, что вирусы вызывают острые респираторные заболевания у детей всех возрастных групп, однако их доля в этиологической структуре в зависимости от возраста варьируется. С увеличением возраста отмечается тенденция к снижению доли в этиологической структуре респираторно-синцитиального и коронавирусов, увеличение доли рино- и вирусов гриппа, а также снижение частоты случаев сочетанного инфицирования двумя и более вирусными агентами. В возрастной группе от 1 года до 3 лет наблюдается наибольшая частота обнаружения бокавируса. Частота обнаружения вирусов парагриппа не претерпевает значительных колебаний в зависимости от возраста (табл. 1).
Примечание. ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции.
* Мониторинг гриппа и ОРВИ: сезон 2008–2009 гг., начало сезона 2009–2010 гг. (ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, ИКБ № 1, Детская инфекционная больница № 5, Москва) // Бюллетень пленарного заседания Проблемной комиссии РАМН “Грипп и гриппоподобные инфекции”, СПб., 2010.
Все вирусные агенты могут обнаруживаться при заболевании нижних отделов дыхательных путей, но наиболее часто выявляют респираторно-синцитиальный (РС) вирус (независимо от возраста). Для большинства вирусов заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью с одним пиком подъема. Для РС-вируса характерно чередование осенне-зимнего и зимне-весеннего подъемов заболеваемости, регистрирующихся через год. При этом наибольшая эпидемическая активность РС-вирусной инфекции наблюдается в годы с осенне-зимним пиком подъема заболеваемости. Для риновирусов ежегодно отмечается наличие двух пиков увеличения частоты их обнаружения – осенью и весной.
Диагностика ОРИ
Диагностика ОРИ основана на совокупности клинико-эпидемиологических данных. Биологические свойства вирусов, так же как и особенности других микроорганизмов, определяют поражение слизистой оболочки респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания (табл. 2, 3).
Примечание. В табл. 2–4: * – острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа. М., 2002. 73 с.
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [7]. Бактериальные осложнения ОРВИ появляются, как правило, уже на 1–2-й день болезни, а в более поздние сроки возникают чаще вследствие суперинфекции (табл. 4).
В настоящее время для раннего подтверждения диагноза существует возможность применения лабораторных методов с использованием современных диагностических тест-систем [8]. Помимо установления этиологии заболевания и назначения адекватной терапии лабораторная диагностика имеет существенное значение в организации противоэпидемических мероприятий и мониторинге эффективности терапии. Методы экспресс-диагностики возбудителей заболевания основаны на обнаружении патогенных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами, и молекулярно-биологических исследований. Экспресс-тесты QuickStripe компании Savyon Diagnostics Ltd применяются для выявления респираторных вирусов, хламидий, стрептококков группы А. Лабораторная экспресс-диагностика вирусных инфекций дыхательных путей может снизить частоту назначения антибиотиков у детей с ОРВИ (www.biochimmack.ru).
В диагностике бактериального (стрептококкового) тонзиллита ведущее место занимает бактериологический метод. В России зарегистрирован экспресс-тест (Streptatest, Laboratoires Dectra Pharm & Sbh) для диагностики тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Во многих странах Европы использование экспресс-теста на амбулаторном приеме является рутинным методом диагностики. Современные тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом методе, позволяют получать результат через 5–10 минут с высокой специфичностью (95–100 %) и чувствительностью (70–95 %).
Использование экспресс-тестов позволяет избегать ошибок при определении этиологии тонзиллофарингита, сокращать количество необоснованных назначений антибиотиков и в случае положительного результата сразу назначать антибактериальную терапию (www.antibiotic.ru).
Лечение ОРИ
Лечение ОРИ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае. Респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают осложненное или хроническое течение, могут вызывать обострение хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гломерулонефрит, заболевания сердца и др. Своевременная терапия инфекций органов дыхания способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений.
Этиотропная терапия
Учитывая вирусную и вирусно-бактериальную этиологию ОРИ, основу этиотропной терапии должны составлять противовирусные и антибактериальные средства. Однако назначение препаратов этих групп требует строго дифференцированного подхода.
Противовирусная терапия
По определению экспертов Food and Drug Administration (США), противовирусными могут быть названы только препараты, оказывающие непосредственное воздействие на репликацию вируса, т. е. действие этих препаратов направлено на определенную вирусспецифическую мишень в цикле размножения вируса. Так, мишенью действия противогриппозных препаратов адамантанового ряда (амантадин и римантадин) является М2-белок вируса гриппа. Функцию вирусного фермента нейраминидазы блокируют противогриппозные препараты осельтамивир и занамивир. Показанием к назначению этих препаратов является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни в сочетании с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. Использование противогриппозных химиопрепаратов ограничено по времени, т. к. они эффективны лишь в первые 24–48 часов от начала заболевания. Применение препаратов адамантанового ряда ограничено также отсутствием активности в отношении вируса гриппа В, распространенностью резистентных к ним штаммов, а у детей – наличием побочных эффектов. С начала 2008 г. как за рубежом, так и в России зафиксировано увеличение уровня резистентности среди циркулирующих вирусов гриппа подтипа А Н1N1 к осельтамивиру.
При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин. Однако рибавирин, как и римантадин, дает достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому его назначение может быть оправданно только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.
В терапии ОРВИ и гриппа широко применяется отечественный противовирусный препарат системного действия Арбидол (умифеновир). Исследования показали, что Арбидол воздействует на вирусы двумя путями – напрямую, препятствуя конформационным изменениям вирусного гемагглютинина, необходимым для слияния вирусной и клеточной мембран на ранних этапах инфекции, и опосредованно, индуцируя синтез интерферона [9]. Противовирусная активность Арбидола подтверждена в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo, выполненных в ведущих научных центрах России, независимых лабораториях США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая и других стран. Показана эффективность препарата в отношении вирусов гриппа А и В, включая сезонные и высокопатогенные подтипы, в отношении ряда других возбудителей ОРВИ (аденовируса, РС-вируса, коронавируса и др.) [9–12]. Несмотря на широкое применение препарата в России, арбидол-резистентные штаммы вируса гриппа у людей пока не выделены [13]. К настоящему времени арбидол-резистентные мутанты получены только in vitro в культуре клеток [14]. Результаты эпидемиологического мониторинга и лабораторных исследований свидетельствуют, что вероятность формирования вирусов гриппа, устойчивых к Арбидолу, значительно ниже по сравнению с таковой традиционно используемых противовирусных препаратов (римантадина и амантадина).
В проведенных НИИ гриппа Минздрава РФ (Санкт-Петербург) клинических исследованиях по изучению терапевтического эффекта Арбидола на 158 детей дошкольного и школьного возраста при гриппе, вызванном различными серотипами вируса, а также при их сочетании с возбудителями ОРВИ негриппозной этиологии, эффективность 5-дневного курса Арбидола (10 мг/кг в 4 приема) составила 84,8 %. У детей с ОРВИ, получавших препарат, наблюдалось достоверное сокращение лихорадочного периода и интоксикации, продолжительности симптомов ларинготрахеита. Терапевтическая эффективность Арбидола была наиболее выражена при его раннем применении. Отмечалось также достоверное сокращение периода выделения вирусного антигена из носоглотки [15]. Эффективность препарата Арбидол подтверждена при ОРВИ с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов [16], при вирусной (рота- и норавирусной) и вирусно-бактериальной диареях [17].
Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях имеют препараты интерферона и их индукторы [20]. Показанием к использованию интерферонов является широкий спектр респираторных вирусных инфекций: рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Чаще препараты интерферона детям с ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций [21].
Индуктор интерферона тилорон разрешен к применению детьми, болеющими как неосложненными, так и осложненными формами гриппа и ОРВИ. Лечебное действие препарата при данных заболеваниях основано на индукции выработки интерферонов трех основных классов – α, β, γ. Таким образом, стимулируя выработку интерферонов, тилорон способствует усилению противовирусного иммунитета. Тилорон также обладает иммуномодулирующим действием – стимулирует антителообразование, снижает степень иммунодепрессии, стимулирует макрофаги и натуральные киллеры, запуская клеточные иммунные механизмы, направленные на предотвращение распространения и внутриклеточной персистенции возбудителя в организме [22, 23].
Подобрать этиотропный противовирусный препарат, эффективный в отношении всего многообразия циркулирующих сезонных вирусов, сложно, поэтому для лечения ОРИ показано применение препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действиями (арбидол, тилорон, инозин пранобекс и др.).
Антибактериальная терапия
Для антибактериальной терапии ОРИ применяют препараты местного и системного действия. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из эффективных местных антибактериальных препаратов для лечения ОРИ у детей и взрослых является фузафунгин, обладающий двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Препарат показан к применению детьми с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Фузафунгин обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций, его применение предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРВИ [24].
Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита – ангины, паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степеней, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии). Применяются β-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины 1–3-го поколений. Из группы пенициллинов при респираторной инфекции в основном используется амоксициллин, оказывающий бактерицидное действие на стрептококки, включая стрептококк пневмонии (пневмококк), некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий, в т. ч. гемофильную палочку и моракселлу катаралис. Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) за счет введения в их формулу ингибитора β-лактамаз клавулановой кислоты обладают более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катаралис, также более активны к пневмококку [7].
Наряду с β-лактамными антибиотиками существенное место в лечении респираторной инфекции занимают макролидные препараты, активные в отношении большинства видов стрептококков, включая пневмококки, части штаммов стафилококков, атипичных возбудителей, а также таких возбудителей инфекционных заболеваний детского возраста, как коклюш и дифтерия. В то же время антибиотики этой группы не влияют на кишечные бактерии, энтерококки и ряд анаэробов, что делает их интактными к аэробному и анаэробному компонентам нормального биоценоза кишечника. Спектр применяемых в клинической практике макролидов достаточно широк. Среди них наибольшее значение имеют “новые” современные полусинтетические: макролиды азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, активные в отношении большинства возбудителей респираторных инфекций и применяются в эмпирической терапии среднего отита, фарингита, острого и обострения хронического бронхита, внебольничной пневмонии, как типичной, так и при вызываемой “атипичными” возбудителями (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella и др.) [25].
Противовоспалительная терапия
Противовоспалительная терапия является патогенетическим направлением в лечении ОРИ. Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости эндотелия, экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции слизистой оболочки дыхательных путей, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки к развитию осложнений (обструкции, отека слизистой оболочки тракта и легочной паренхимы, развитию бактериального инфекционного процесса). Таким образом, противовоспалительная терапия является необходимым направлением патогенетической терапии острых инфекций дыхательных путей [24].
При присоединении бронхита, ринотрахеобронхита, фарингита, ларингита, синусита с противовоспалительной целью может быть назначен фенспирида гидрохлорид, противовоспалительный эффект которого способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля, уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, способствующих развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов [26].
Противовоспалительным, спазмолитическим и муколитическим свойствами обладает препарат солодкового корня аммония глицирризинат. Выпускается в таблетках и гранулах для приготовления раствора. Аммония глицирризинат способствует устранению бронхоспазма, восстанавливает функцию внешнего дыхания, стимулирует функциональную активность коры надпочечников, обладает противоаллергическими свойствами, умеренным отхаркивающим действием.
Симптоматическая терапия
Симптомы, возникающие при ОРИ, являются внешним проявлением реакции организма, направленной на преодоление инфекции [7]. Поэтому целью симптоматической терапии является уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, нарушающих самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах приводящих к развитию осложнений. Наиболее часто симптоматическую терапию проводят для купирования лихорадки, насморка и кашля.
Жаропонижающие средства назначают при выраженной лихорадке, когда температура тела превышает 38,5–39 °С. При повышении температуры тела до указанных значений исходно здоровым детям при хорошем самочувствии достаточно применения физических методов охлаждения. Однако снижение температуры тела даже при невысоком уровне гипертермии необходимо детям с фебрильными судорогами в анамнезе, тяжелой патологией органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, метаболическими нарушениями, а также детям, у которых респираторные инфекции сопровождаются выраженными нарушениями общего состояния, головной и мышечной болями. В качестве жаропонижающих препаратов должны применяться только парацетамол и ибупрофен. В настоящее время перспективными для снятия основных симптомов ОРВИ и гриппа являются комбинированные препараты – порошки для раствора, содержащие парацетамол, фэнилэфрин и аскорбиновую кислоту или парацетамол, фэнирамин и аскорбиновую кислоту, которые можно назначать внутрь детям с 6 лет [7]. Дети с 12 лет могут применять порошок для приготовления раствора, содержащий парацетамол, аскорбиновую кислоту, а также фенилэфрин и антигистаминный компонент фенирамина малеат. Когда нет возможности приготовить раствор, дети с 9 лет могут применять таблетки, содержащие парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид и аскорбиновую кислоту. Эти препараты оказывают комплексное воздействие благодаря содержащимся в них компонентам– снижают температуру, уменьшают головную и мышечную боли, облегчают носовое дыхание, восполняют потребность организма в витамине С, повышая устойчивость к инфекциям.
Противокашлевая терапия занимает значительное место в лечении инфекций респираторного тракта у детей. Для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель. Следовательно, последний является защитным рефлексом, направленным на восстановление проходимости дыхательных путей.
Цель рациональной терапии кашля – разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и тем самым увеличение эффективности кашля [27]. Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и таким образом способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта.
Средства, стимулирующие отхаркивание, рефлекторно усиливают секрецию слизистых желез бронхов, увеличивают объем бронхиального секрета. Фитопрепараты традиционно очень широко используются в лечении заболеваний органов дыхания детей. Лекарственные растения оказывают мягкое терапевтическое действие, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто. Некоторые фитопрепараты, применяемые в пульмонологии, обладают не только отхаркивающим, но и другими лечебными свойствами: бронхолитическим, противовоспалительным, мукокинетическим и др. В то же время следует помнить, что лекарственные средства этой группы могут значительно увеличивать объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, а это может приводить к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. В настоящее время в терапии детей с респираторными заболеваниями часто используют фитопрепараты, оказывающие комплексное, в т. ч. бронхолитическое и противовоспалительное, действие.
Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (пероральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей. Применение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью. Ацетилцистеин кроме муколитического обладает выраженным антиоксидантным свойством. Важная особенность амброксола – в его способности увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад, усиливая синтез и секрецию сурфактанта. Этот муколитик предпочтительнее для пациентов с бронхообструкцией и хроническими заболеваниями легких. Карбоцистеин обладает выраженным мукорегуляторным свойством.
Подавление кашля у детей с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их с патофизиологических позиций, как правило, оправданно нечасто. Необходимость в подавлении кашля возникает, только когда он нарушает самочувствие и состояние больного. Например, когда ребенок страдает от непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. В педиатрической практике применяются комбинированные препараты, в состав которых входят кодеин (в субтерапевтической дозе) и экстракты лекарственных трав (термопсис, чабрец, солодка). Комбинированные кодеин содержащие препараты оказывают комплексное воздействие: противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное, спазмолитическое, репаративное. Также для подавления у детей кашля любой этиологии, в т. ч. при коклюше, могут быть применены препараты с содержанием активного вещества бутамират, обладающего прямым влиянием на кашлевой центр. По химическому составу и фармакологическим свойствам бутамират не является алкалоидом опия, не вызывает угнетения дыхания или лекарственной зависимости. Кроме того, бутамират обладает противовоспалительным и бронходилатирующим действием, а также улучшает показатели спирометрии (снижает сопротивление дыхательных путей) и оксигенацию крови. Препарат выпускается в двух формах – капли для детей старше 2 месяцев и сироп для детей от 3 лет – и отпускается без рецепта.
К эффектам противокашлевых средств периферического действия относятся увлажнение и уменьшение раздражения слизистой оболочки, снижение вязкости бронхиального секрета, которые достигаются при использовании аэрозолей и паровых ингаляций. Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением теплого физиологического раствора или специальных солевых лекарственных средств.
Носовые души и орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев снижают концентрацию патогенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Показано, что использование гипертонического спрея Квикс, который, будучи основанным на морской воде, обладает в отличие от других растворов выраженным осмотическим эффектом, способствующим облегчению носового дыхания, позволяет сокращать применение назальных деконгестантов [28].
Противоотечные интраназальные препараты (интраназальные деконгестанты) в некоторых случаях назначают детям при рините. Насморк – наиболее частый симптом ОРИ, отражающий преимущественную гиперсекрецию и отек слизистой оболочки носа. Но при этом не исключается наличие гиперсекреции и отека всей слизистой оболочки носоглотки, включая и придаточные полости носа. В результате уменьшаются просвет носовых ходов, евстахиевой трубы, воздушность придаточных полостей. Это вызывает у взрослых чувство “заложенности”, а у детей нарушает носовое дыхание и может стать причиной нарушения сна и аппетита, отказа от грудного вскармливания. Отек слизистой оболочки также приводит к нарушению дренажа носовых пазух и полости среднего уха, что способствует повышению в них давления. Создаются условия для активизации условно-патогенной флоры, возникает риск развития таких осложнений, как бактериальный синусит, острый средний отит. С целью устранения этих неприятных проявлений ОРИ верхних дыхательных путей детям назначают только местные деконгестанты: оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин. Они вызывают местную вазоконстрикцию слизистой оболочки, благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек, снижается секреция слизи, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, их воздушность, нормализуется давление в пазухах и евстахиевой трубе, улучшается аэрация среднего уха. Курс лечения деконгестантами не должен превышать 5–7 дней, поскольку более продолжительное их применение чревато возникновением синдрома “рикошета” – усилением отечности слизистой оболочки, увеличением отделяемого из носа.
В комплекс лечебных мероприятий для детей с респираторной инфекцией включают витаминно-минеральные препараты, поддерживающие метаболический баланс и обеспечивающие неспецифическую резистентность организма. В лечении используют аскорбиновую кислоту, рутин, альфатокоферола ацетат, витамин А. Подбор витаминно-минеральных комплексов проводится с учетом возрастных потребностей организма в витаминах и минералах.
Профилактика респираторных инфекций у детей
Фармакологические средства, традиционно используемые в целях профилактики ОРИ, разнообразны по своей природе, однако большинство из них обладает неспецифической иммуностимулирующей активностью с достаточно условной иммунологической селективностью и направленностью действия. Применение их оправданно как вспомогательная иммунотерапия и иммунопрофилактика для пациентов с нарушениями в иммунной системе и часто болеющих респираторными инфекциями детей [29]. При наличии таких показаний назначаются препараты, имеющие фактическую эффективность и безопасность, основанную на опыте их широкого клинического применения с позиций доказательной медицины, например иммуномодуляторы пидотимод, азоксимера бромид, растительный сироп Биоарон С, противовирусные препарат с иммуномодулирующими свойствами Арбидол, инозин пранобекс, индуктор интерферона тилорон.
В последние годы одним из направлений в повышении эффективности иммунотерапии и иммунопрофилактики острых респираторных заболеваний является применение иммуномодуляторов микробного происхождения, среди которых выделяют следующие группы: очищенные бактериальные лизаты, комбинированные иммунокорректоры, содержащие антигены бактерий и неспецифические иммуномодуляторы (липополисахариды, протеогликан) и полусинтетические аналоги. Эти препараты имеют двойное действие: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее) [30].
Основным методом профилактики инфекций является вакцинация – специфическая активная иммунизация, приводящая к развитию специфической резистентности. В настоящее время специфическая активная иммунизация возможна против таких пневмотропных инфекций, как грипп, пневмо-, менингококковая и гемофильная инфекции [31]. Специфическая профилактика гриппа осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ для нового эпидемического сезона. В состав вакцин входит три штамма подтипов A/H1N1/, A/H3N2/ и типа В. Даже когда прогноз ВОЗ о составе гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается, эффект вакцинации отмечается вполне отчетливо, что связывают с тем, что разные штаммы вирусов имеют общие антигены [32–34].
С недавнего времени в нашей стране появилась возможность пассивной иммунопрофилактики РС-вирусной инфекции у детей групп высокого риска по развитию тяжелых инфекций нижних дыхательных путей иммуноглобулином паливизумаб. В многочисленных зарубежных исследованиях показано, что ежемесячное введение паливизумаба в период циркуляции РС-вируса среди населения приводит к уменьшению числа тяжелых случаев инфекции у детей групп риска, требующих госпитализации, на 50 % по сравнению с плацебо [35]. Вакцинопрофилактика не решает полностью проблемы ОРВИ, поэтому оправданным является применение противовирусных препаратов для профилактики ОРВИ у детей. Установлено, что при профилактическом применении Арбидола детьми в период эпидемии гриппа и других ОРВИ риск инфицирования респираторными вирусными инфекциями снижается в 1,2–4,0 раза в зависимости от возрастной группы [18], при этом есть данные, согласно которым защитное действие препарата может сохраняться в течение 3 месяцев после окончания профилактического курса [19].
В комплекс профилактических мер помимо вакцинации и иммунофармакопрофилактики входят общеукрепляющие мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия и повышение резистентности организма ребенка в целом – рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры, санация местных очагов хронической инфекции; назначение витаминно-минеральных комплексов. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты острых инфекционных респираторных заболеваний и обострений в очагах хронической инфекции.
