Качественно проведенное консультирование перед абортом способствует уменьшению у пациенток тревоги перед процедурой, пониманию ее сути и правильному поведению для снижения риска побочных явлений и осложнений, связанных с отягощенным анамнезом, улучшению исходов и использованию современных методов контрацепции после аборта [1].
Однако при информировании пациенток перед прерыванием беременности (ПБ) законодательно регламентируется лишь объемом информации, предоставляемой с целью принятия решения, а вопросы обеспечения информацией, способствующей сознательному и активному участию пациентки в этом процессе и выборе контрацепции, не регулируются ни в России, ни за рубежом [2, 3]. В то же время исследование с участием 971 пациентки, выполненное во Фландрии (Бельгия), где консультирование до аборта стандартизировано и персонализировано (адаптировано к потребностям женщины), продемонстрировало высокую удовлетворенность пациенток ценностью предоставленной информации (89%), возможность принятия ими самостоятельного решения в процессе ПБ (81%) и в отношении использования контрацепции после него (83%) [4].
В исследовании, проведенном в США, из 718 пациенток нашли подобное консультирование полезным и очень полезным 68%, умеренно – 17%, недостаточно – 10% и совсем не полезным – 4%, при этом исследователи отмечают, что информация, регламентированная законом или предоставленная в печатном виде, имела существенно более низкие оценки [5]. Для сравнения приведем данные исследования, выполненного в рамках проекта МЗ РФ и ВОЗ в 2012 г., в котором среди прочих вопросов оценивалась удовлетворенность пациенток проведенным перед абортом консультированием. Высоко его оценили 7% респондентов, умеренно – 43%, низко – 35%, оставили без оценки – 15% [6].
Цель исследования – дать оценку качеству оказания медицинской помощи женщинам по вопросу выбора планового метода контрацепции в связи с нежеланной беременностью и абортом в ранние сроки в амбулаторно-поликлинических условиях и определить направления оптимизации организационных мероприятий и методических подходов к его повышению.
Материал и методы исследования
Изучены исходы 760 случаев ПБ на сроках до 6 недель, выполненных в условиях одного амбулаторного учреждения г. Кургана в 2015 г. женщинам в возрасте от 20 до 45 лет.
Основным критерием включения в исследование был срок беременности до 6 недель, считая с первого дня последней менструации. Во всех случаях аборт выполнялся при наличии добровольного информированного согласия женщины.
Пациентки были распределены на две группы соответственно выбранному методу прерывания беременности: в группу вакуумной аспирации (ВА) включены 186 женщин, в группу медикаментозного аборта (МА) – 574. При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала.
Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий χ2 (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р≤0,05 и при величине χ2 >3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Пациентки обеих клинических групп были сопоставимыми по возрасту и клинико-демографическим характеристикам. Средний возраст женщин 1-й группы (ВА) составил 26,2±3,7, 2-й (МА) – 27,6±3,5 года. Соответственно, средний возраст менархе был 13,2±0,4 и 13,1±0,7 года (12–15 лет); начало половой жизни отмечено с 17,4±1,5 и 17,2±1,7 года (13–29 лет). Количество беременностей в анамнезе у пациенток 1-й и 2-й групп составило в среднем 2,1±0,8 и 2,3±0,7 (р>0,05), среднее количество родов – 0,9±0,1 и 0,8±0,1 (р>0,05) соответственно. У пациенток сравниваемых групп в анамнезе было равное количество инструментальных абортов – 1,0±0,2, выкидышей в I триместре гестации – по 0,11±0,02. Срок беременности в обеих клинических группах был также сопоставимым.
Эффективность прерывания беременности в группе ВА составила 98,9%, в группе МА – 98,6% (р>0,001). Частота ранних осложнений в группах ВА и МА была сопоставимой: продолжающаяся беременность выявлена в 1,1% (2/186) и 1,4% (8/574) случаев соответственно (рχ2>0,05), неполный аборт в 0,5% (1/186) и 1,6% (9/574) случаев (рχ2>0,05). Кровотечение (0,17% [1/574]) имело место только в группе МА, что также соответствует общемировым показателям. Госпитализация потребовалась только одной женщине с кровотечением (выполнена инструментальная ревизия полости матки), остальным необходимая помощь была оказана в учреждениях, где женщины наблюдались.
В качестве планового метода контрацепции для 80,1% (149/186) и 79,9% (459/574) женщин в соответствующих группах на основании рекомендаций врача была выбрана гормональная контрацепция (комбинированные оральные контрацептивы – КОК), которая была начата сразу после выполнения ВА и МА. Внутриматочный контрацептив был введен только в 1,1% (2/186) и 1,2% (7/574) случаев в группах ВА и МА соответственно во время очередной менструации. Однако эксперты в области репродуктивного здоровья относят внутриматочные средства (ВМС) к предпочтительным для плановой контрацепции у женщин после ПБ, которые рекомендуется вводить сразу после ВА или между 9-м и 14-м днями – после МА. То есть начинать использовать ВМС следует сразу после аборта, не откладывая до очередной менструации, что способствует повышению числа пользователей и характеризуется большей комплаентностью [6].
Оптимальный выбор метода и начала использования контрацепции после ПБ является существенным элементом высокого качества медицинской помощи женщинам при нежеланной беременности и аборте, являясь ее неотъемлемой частью [1].
Основная цель применения методов контрацепции после аборта – предупреждение беременности, а не реабилитация, т.к. фертильность восстанавливается через 7–10 дней, а неосложненный аборт не приводит к нарушениям репродуктивной функции.
Тем не менее женщины, прибегающие к ПБ, часто покидают медицинские учреждения после аборта, не получая консультирования по вопросам контрацепции. Например, по данным исследований, проведенных в 2008 г. в Кемеровской области, 68% женщин, обратившихся за помощью в связи с медицинским абортом, не получают адекватного консультирования по вопросам планирования семьи, что в 2/3 случаев служит причиной повторного обращения для ПБ [7].
В других исследованиях показано, что не менее 40% женщин, выполнивших аборт, прибегают к нему и во второй раз [8].
Поэтому качественное консультирование по вопросу выбора контрацепции и раннее начало использования выбранного метода позволяют сокращать количество абортов по крайней мере в 2 раза.
Проведено несколько исследований, свидетельствующих об эффективности такого подхода. Так, крупномасштабное исследование с участием 319 385 женщин, выполненное в 2326 медицинских учреждениях государственного сектора в 8 развивающихся странах с 2011 по 2013 г., показало, что интегрирование услуг по выбору контрацепции в медицинскую помощь при аборте позволило увеличить число пользователей современных эффективных методов предупреждения беременности до 73% [9].
Вопросы контрацепции после аборта широко обсуждаются и в отечественной литературе, однако большинство публикаций носят информационно-рекламный характер. От них выгодно отличается сообщение В.Е. Радзинского, который показал, что даже при бесплатном предоставлении КОК женщинам после аборта приверженность пациенток к ним чрезвычайно низка (70 пациенток, участвовавших в исследовании, прекратили прием препарата в течение трех циклов) [10]. Других сведений об использовании контрацепции женщинами после аборта нами в русскоязычной литературе не найдено.
Важность консультирования при выборе современных методов контрацепции для повышения их комплаентности подчеркивается В.Н. Прилепской и соавт. [11], G.М. Secura и соавт. [12]. «Назначение» контрацептивного средства врачом, а не свободный выбор самой пациенткой на основании предоставленной информации не способствует сохранению приверженности к нему. Это ведет к частому отказу от приема препарата (даже при бесплатном его предоставлении), частота которого для когорты российских женщин составляет 68% в течение первого года от начала использования, что в 2 раза выше, чем в таких странах, как Франция и Германия [13]. Наоборот, женщины, которые выбирают метод в соответствии со своими потребностями и ожиданиями, становятся приверженными пользователями современных контрацептивов на протяжении длительного времени, что является залогом качества их жизни и здоровья в будущем.
Так, исследование Г.Б. Дикке и соавт. показало, что консультирование перед абортом способствует высокой частоте применения контрацепции после ПБ – 96,8% [14]. Данные проспективного наблюдения о частоте продолжения использования выбранного метода через 4–6 месяцев после аборта приведены в рандомизированном исследовании S.S. Bender и соавт., в котором она составила 86% [15]. Аналогичная частота указывается в исследовании F. Bianchi-Demicheli и соавт.– 83% женщин после аборта и консультирования продолжали использовать выбранный метод контрацепции на протяжении 6 месяцев [16].
Эти данные свидетельствуют о высокой мотивации женщин в отношении контрацепции после завершения нежеланной беременности при достаточном выборе средств (метод «микс») и их наличии в аптечной сети, а также о необходимости постоянного мониторинга за качеством оказываемых услуг в лечебных учреждениях.
К важным элементам консультирования, имеющим доказательную базу, относятся следующие положения [1, 17–19]:
- Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции еще до начала процедуры ПБ (уровень В).
- После неосложненного аборта может быть использован любой метод контрацепции, отвечающий потребностям и ожиданиям женщины, по ее выбору (уровень А).
- Предпочтения врача не должны оказывать влияние на выбор женщины (уровень А).
- «Первая» линия контрацепции после аборта – пролонгированные обратимые методы: ВМС, имплантат, инъекция (уровень А), и они должны быть предложены женщине в первую очередь.
- Введение ВМС после аборта остается лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежеланной беременности (уровень А).
- Выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу после выполнения аборта: после завершения ВА (уровень А), или в день приема мифепристона (гормональные методы), или между 9-м и 15-м днями после приема мифепристона (ВМС) – при МА (уровень В).
- Раннее начало использования контрацепции после аборта не влияет на течение, частоту осложнений и исходы абортов (уровень А).
В России, как и во всем мире, среди обращающихся за абортом преобладают повторно беременные женщины (91,3%) [11]. Большинство из них – замужние женщины в возрасте старше 25 лет, имеющие 1–2 детей, для которых актуально соблюдение интергенеративного интервала (3–6 лет), или уже реализовавшие свои репродуктивные планы, т.е. нуждаются в длительной эффективной контрацепции в отсутствие необходимости в постоянном соблюдении правил и режима ее использования, что может быть обеспечено применением методов пролонгированного действия.
Поскольку разрыв между началом половой жизни современных подростков и возрастом первых родов составляет 6–10 лет, долгосрочные методы контрацепции остаются предпочтительными и для этой категории молодых женщин [20]. Возраст сам по себе или количество предшествовавших беременностей не должны ограничивать выбор противозачаточных средств, в т.ч. внутриматочных методов (уровень C) [19, 20]. Проведено исследование с участием 7486 женщин [21], показавшее, что среди его участниц, использовавших противозачаточные таблетки, пластырь или кольцо, девушки моложе 21 года имели вдвое больший риск нежеланной беременности, чем женщины более старшего возраста, т.к. чаще допускали погрешности при применении контрацептивов (разница между «идеальным» и «типичным» использованием).
В исследовании, проведенном в Сент-Луисе (США) с участием 9256 пациенток, было показано, что в когорте женщин, выбравших долгосрочные методы контрацепции, частота абортов сократилась более чем в 2 раза по сравнению с региональным и национальным его уровнями среди женщин всех возрастов, а среди подростков показатель абортов снизился до 6,3 против 34,3 на 1000 женщин данного возраста (р<0,001; уровень А) [22].
Однако применение пролонгированных обратимых методов контрацепции в России остается низким: для ВМС всего 12,4% с тенденцией к уменьшению за последние 15 лет, для имплантатов – статистические данные отсутствуют, но, по-видимому, они используются очень редко (в мире – всего 3,4%) [1] .
Вместе с тем число пользователей этих методов контрацепции могло бы быть значительно больше с учетом их преимуществ перед другими современными методами, такими как независимость от полового акта, отсутствие необходимости в соблюдении ежедневного режима применения и частых посещений врача, постоянных расходов на приобретение. Они характеризуются самыми высокими эффективностью, продолжительностью использования и удовлетворенностью пользователей, быстрым периодом восстановления фертильности после удаления (уровень В) [23]. Должный уровень консультирования позволяет увеличивать число пользователей пролонгированных обратимых методов контрацепции в 4 раза [22], и в 67% случаев женщины выбирают именно их [12].
Низкий уровень использования ВМС и имплантатов обусловлен, по мнению ряда исследователей, недостаточным уровнем подготовки специалистов, оказывающих услуги по планированию семьи, ограниченной осведомленностью женщин и высокими начальными затратами [24]. В связи с этим становится актуальным вопрос о выборе наиболее приемлемого по стоимости контрацептива и его рентабельности.
Фармакоэкономические расчеты показывают, что в долгосрочной перспективе медьсодержащие ВМС оказываются более экономически выгодными, чем левоноргестрелсодержащие ВМС и имплантаты, а тем более чем КОК и презервативы. Наиболее рентабельны медьсодержащие ВМС, предназначенные для использования сроком от 5 до 10 лет (ВМС T-Сu 380А), при этом и начальные инвестиции достаточно невелики [19].
Стоимость лицензионной модели ВМС T-Сu 380А в России делает ее самой рентабельной из всех современных методов контрацепции за счет как низкой стоимости самого средства, так и дешевизны его последующего обслуживания.
Среди медьсодержащих ВМС модель T-Сu 380А характеризуется наибольшей эффективностью (индекс Перля – 0,3). Для сравнения индекс Перля для Nova-T составляет 3,3; T-Cu-200 – 2,3; Multiload Cu-375 – 1,4 [25]. Индекс Перля для T-Сu 380А сопоставим с таковым левоноргестрелсодержащих ВМС (0,2) и стерилизации (0,5) [18].
Несомненно, важное значение при выборе метода контрацепции имеет приверженность пациентов и частота отказов от метода. Для ВМС T-Сu 380А частота использования более года составляет 86 против 55% при применении КОК, прогестиновых контрацептивов или кольца [25]. Среди подростков продолжительность использования ВМС в течение года несколько ниже, но тоже достаточно высока – 72% (в возрасте до 20 лет), тогда как при применении КОК и пластыря этот показатель составляет лишь 30% (в возрасте 15–24 лет) [26].
Преимущества немедленного введения ВМС сразу после аборта в отсутствие риска осложнений по сравнению с отсроченным введением (уровень А) были продемонстрированы в ряде работ. Так, Р.Н. Bednarek и соавт. показали, что частота использования ВМС при отсроченном введении была на 28,7% ниже из-за неявки женщин, а продолжали пользоваться этим методом через 6 месяцев после немедленного введения 92,3% женщин против 76,6% – после отсроченного [27]. Те же авторы подчеркивают, что, согласно ранее опубликованным данным, от 25 до 68% женщин, заявивших о желании ввести ВМС после аборта, при отсроченной процедуре не возвращаются для ее выполнения и впоследствии выбирают менее эффективные методы (31,9% – презерватив) или вообще не используют контрацепцию (25,2%). Математическое моделирование показало, что переход от отсроченного введения ВМС после ПБ к немедленному позволит предотвратить более 70 тыс. нежеланных беременностей ежегодно [24].
Эксперты в области репродуктивного здоровья, в т.ч. представители Совета по народонаселению ООН и Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO), на встрече в г. Белладжио (Италия, 2012) особо подчеркнули необходимость расширения доступа к пролонгированным обратимым методам предупреждения беременности для снижения неудовлетворенных потребностей в высокоэффективных методах контрацепции и улучшения репродуктивного здоровья [28].
Выводы
- В структуре методов прерывания НБ в учреждении амбулаторного типа г. Кургана преобладает МА (75,5%), что считается наиболее оптимальным и соответствует практике развитых стран.
- Преимущественным выбором планового метода контрацепции являются КОК (80%), однако такой выбор осуществляется не на основе предпочтений и ожиданий женщины, а по назначению врача, что повышает риск отказов от него в долгосрочной перспективе.
- Применение ВМС после аборта неоправданно низкое – всего 1%, причем их введение после аборта обычно бывает отсроченным, что увеличивает риск наступления нежеланной беременности в «незащищенный» период.
- Для увеличения эффективности, приемлемости и комплаентности планового метода контрацепции после аборта необходимо изменить подходы к его выбору на основе индивидуального консультирования до выполнения процедуры ПБ в соответствии с потребностями и ожиданиями женщины с приоритетом в пользу пролонгированных методов (в частности, ВМС) и ранним началом их использования (сразу после аборта).
