С каждым годом рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) 1 типа, а также улучшение качества контроля гликемии сопровождается увеличением числа беременных с СД 1 типа [1, 2]. Во время беременности в виду выраженной инсулинорезистентности, вызванной повышением кортизола, пролактина, человеческого плацентарного лактогена, прогестерона, пациенткам с СД 1 типа требуется повышение доз вводимого инсулина на 50–70%, причем максимальный рост доз инсулина начинается от 32-й недели беременности [1, 2]. Высокая вариабельность гликемии и отсутствие компенсации СД нередко приводят к прогрессированию микрососудистых осложнений СД – ретинопатии и нефропатии [3, 4]. При СД активируются процессы окислительного стресса. Согласно результатам исследования, проведенного российскими учеными [5, 6], обнаружено изменение биомаркеров в крови беременной с СД и плаценте: избыточная секреция свободных радикалов, токсичных дериватов, специфичных протеинов и ферментов; но при этом снижение синтеза антиоксидантов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, мочевой кислоты). Данные нарушения приводят к развитию эндотелиальной дисфункции [7], аномальному формированию плаценты и неблагоприятным перинатальным исходам при СД у матери, а также появлению врожденных аномалий развития, макросомии плода, респираторного дистресс-синдрома (РДС) и неонатальной гипогликемии [8]. Одним из самых неблагоприятных и трагичных исходов гестационного процесса является гибель плода или новорожденного.
В настоящее время ведущей технологией снижения риска данных осложнений является строгий гликемический контроль на этапе прегравидарной подготовки и на протяжении всей беременности, а также лечение сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертензии, и правильный подбор гипотензивных препаратов [9–11]. Несмотря на то, что современная медицина достигла определенных успехов в строгом гликемическом контроле, уменьшение числа осложнений, связанных с беременностью у пациенток с СД 1 типа, остается сложной задачей [12].
Использование современных технологий в лечении таких пациенток потенциально может помочь достичь оптимального гликемического контроля во время беременности с целью улучшения результатов, как для матери, так и для будущего ребенка. В частности такие, как применение непрерывного мониторинга глюкозы [13], инсулиновой помпы [14, 15], интегрированной с сенсором подачи инсулина при лечении женщин с СД 1 типа во время беременности. В связи с высокой актуальностью данной проблемы, нами представлено клиническое наблюдение успешного завершения беременности пациентки с СД 1 типа, единственной почкой, находящейся на инсулиновой помпе [16, 17].
Клиническое наблюдение
Беременная Т., 25 лет, обратилась в Клинический госпиталь (КГ) «Мать и дитя Тюмень» с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Женщине предстояли вторые роды от третьей беременности. Первая беременность в 2016 г. завершилась своевременными оперативными родами (по сумме относительных показаний) в 37 недель с единственной левой почкой, субкомпенсированным СД 1 типа; вторая беременность в 2020 г. завершилась неразвивающейся беременностью в 10 недель, выполнена вакуум-аспирация. В 2021 г. – беременность настоящая, желанная, брак зарегистрирован (второй брак).
Из анамнеза: лапароскопия (резекция правого яичника по поводу апоплексии яичника) в 2014 г., нефрэктомия справа по поводу множественных карбункулов почки в 2016 г. (во время предыдущей беременности), кесарево сечение в 2016 г. Соматические заболевания: СД 1 типа, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит.
История заболевания: считает себя больной с 18 лет (с 2015 г.), когда впервые был диагностирован СД 1 типа. Регулярно наблюдалась у эндокринолога, получала инсулинотерапию: дневную – хумалог 10 Ед 3 раза в день + подколки 3 раза в день по 5 Ед, ночную – лантус 25 Ед). Осложнений по СД не было.
Впервые пациентка обратилась в госпиталь в сроке гестации 11–12 недель с вопросом о возможности вынашивания беременности. Проведен врачебный консилиум, было принято решение вынашивать беременность при совместном ведении с эндокринологом, урологом и нефрологом. Учитывая беременность высокой степени риска, связанную с такими возможными осложнениями, как обострение хронического пиелонефрита единственной почки, декомпенсация СД, гнойно-септические осложнения, а также с возможными акушерскими рисками: антенатальной гибелью плода, преждевременными родами, рекомендовано решить вопрос об установке инсулиновой помпы, назначить антиагрегантную терапию (кардиомагнил 150 мг/сутки).
В 16 недель беременности врачом эндокринологом установлена инсулиновая помпа Medtronic Paradigm Minimed MMT (Новорапид), благодаря которой на протяжении всей беременности проводился непрерывный мониторинг гликемии по средствам трансмиттера MiniLink.
За весь период ведения беременности уровень гликемии находился в пределах нормативных значений (уровень глюкозы 3,1–8,9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 6,1).
Практически в течение всей беременности женщина получала периодическую антибиотикотерапию амоксиклавом и цефтриаксоном, согласно антибиотикочувствительности, в связи с повторяющейся бессимптомной лейкоцитурией, бактериурией, наличием роста кишечной флоры, гриба рода Candida, Klebsiella pneumoniae в бактериологическом посеве мочи. В мазке на микрофлору и бактериологическом посеве на микрофлору из цервикального канала также регистрировался рост гриба рода Candida, в связи с чем, проведена местная терапия.
В сроке беременности 24 недели в связи с появлением жалоб на чувство нехватки воздуха, тахикардию до 150 уд/мин., выполнено суточное мониторирование электрокардиографии, выявлена бессимптомная ишемия миокарда на фоне синусовой тахикардии (тахикардия соответствует общим дисметаболическим изменениям); кардиологом назначен конкор 2,5 мг под контролем частоты сердечных сокращений.
Повторно осмотрена консилиумом в 25 недель беременности в связи с повторяющейся бессимптомной лейкоцитурией и бактериурией (в общем анализе мочи лейкоциты более 100 в поле зрения, бактерии ++++), не корригируемой анемией (в общем анализе крови гемоглобин 100–104 г/л, ферритин 15,4 мкг/л) для решения вопроса о назначении антибиотикотерапии и внутривенной антианемической терапии. По результатам консилиума проведен курс антибиотикотерапии (амоксиклав) и антианемическая терапия (феринжект) с положительной динамикой.
В 33–34 недели беременности госпитализирована в экстренном порядке в КГ «Мать и дитя Тюмень» по поводу угрожающих преждевременных родов; проведена токолитическая терапия, направленная на пролонгирование беременности с положительным эффектом. Проведен курс профилактики РДС плода бетаметазоном 24 мг внутримышечно. Показатели сахара крови находились в пределах нормогликемии (гликемический профиль: 3,8–6,7–7,1–6,5 ммоль/л).
30.10.2021 г. в сроке беременности 36 недель, вновь обратилась в экстренном порядке в приемное отделение КГ «Мать и дитя Тюмень» с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение 12 ч, неуправляемую гипергликемию (11–12 ммоль/л по данным монитора MiniLink). Обследована в приемном отделении. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз 19,2×109/л. В биохимическом анализе крови – гипергликемия 15,7 ммоль/л. При допплерометрии (ДПМ) регистрировалось нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке, по данным фетального монитора – подозрительный тип кардиотокограммы (КТГ). Околоплодные воды – 24,8 см (многоводие).
Учитывая признаки внутриутробной гипоксии плода (отсутствие шевелений плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке по данным ДПМ, подозрительный тип КТГ), наличие рубца на матке, СД 1 типа в стадии декомпенсации, диабетическую нефропатию, викарную гипертрофию единственной почки, консилиумом решено родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
30.10.2021 г. под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией выполнено кесарево сечение. На 3-й минуте от начала операции за головку был извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола с оценкой по шкале Апгар 7–7 баллов, весом 2940 г, ростом 48 см. Ребенок осмотрен детскими реаниматологами, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. С рождения находился на респираторной поддержке NCPAP (nasal continuous positive airway pressure) в течение 46 ч в связи с развитием клинической картины РДС, обусловленного недостаточностью сурфактанта. В раннем неонатальном периоде введен сурфактант. Особенности операции: околоплодные воды в объеме 1700 мл, светлые.
Заключительный диагноз: Вторые преждевременные оперативные роды в 36 недель. Головное предлежание. Признаки внутриутробной гипоксии плода. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2016 г. Бессимптомная ишемия миокарда. СД 1 типа, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, викарная гипертрофия единственной почки. Нефрэктомия справа в 2016 г. Многоводие. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Кровопотеря 600 мл.
В послеоперационном периоде в общем анализе крови гемоглобин 115 г/л, в биохимическом анализе крови нормогликемия – сахар крови натощак 5,1 ммоль/л, после еды – 7,15 ммоль/л, фильтрационная функция почки сохранена – креатинин 80,9 мкмоль/л, мочевина 7,9 мкмоль/л, общий анализ мочи в норме – лейкоциты 1–2 в п/з, бактерии не обнаружены.
В послеродовом периоде получала утеротоническую терапию (окситоцин 1,0×2 раза в сутки внутримышечно), антибактериальную терапию (амоксиклав 1,3×3 раза в день внутривенно), профилактику тромбоэмболических осложнений (эниксум 0,4 Ед 1 раз в день подкожно), инсулинотерапию через помпу (установлена программа базального профиля на послеродовый период 00–04.00 – 0,2 ЕД, 04.00–11.00 – 0,4 ЕД, 11.00–18.00 – 0,35 ЕД, 18.00–24.00 – 0,25 ЕД; время активного инсулина 3 ч), обезболивающую терапию (дексалгин 2,0 внутримышечно).
Осмотрена офтальмологом – на глазном дне признаков диабетической фетопатии нет; эндокринологом – СД 1 типа, компенсация (нормогликемия по данным круглосуточного мониторинга MiniLink).
На 5-е сутки (04.11.2021 г.) с момента родоразрешения выписана домой в удовлетворительном состоянии; ребенок выписан на 8-е сутки из отделения патологии новорожденных в удовлетворительном состоянии.
При морфологическом исследовании плаценты выявлено восходящее инфицирование – серозный париетальный хориодецидуит, тромбоз интервиллезного пространства.
Заключение
Многих пациенток с СД 1 типа беспокоят перенесенные в предыдущие беременности осложнения и желание избежать их в будущем, связанные с невозможностью своевременного контроля уровня гликемии, когда он выходит за пределы целевого значения и появляется необходимость в достижении оптимального гликемического уровня. Описанное нами клиническое наблюдение демонстрирует, что применение современных технологий в лечении СД 1 типа во время беременности: использование инсулиновой помпы с интегрированной системой доставки инсулина, командное междисциплинарное ведение беременности, позволяет пациентам с сугубо отягощенным соматическим анамнезом выносить и родить живого и здорового ребенка.
