К числу наиболее частовстречающихся сердечно-сосудистых заболеванийотносятся артериальная гипертензия(АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Повышенное артериальное давление (АД) является однимиз основных независимых факторовриска развития атеросклероза и ИБС,а также сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [1, 2]. Метаанализ 17 рандомизированных клинических исследований, включившихболее 47 тыс. больных АГ, показал, чтоактивное снижение АД сопровождается уменьшением сердечно-сосудистойсмертности на 16 %, развития новыхслучаев ИБС – на 20 % и сердечнойнедостаточности – на 48 % по сравнению с больными, не получавшимиантигипертензивной терапии [4].Главной целью лечения больных АГи ИБС является достижение максимального снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [7, 8]. Ведущую роль в ее реализации играет снижение повышенногоАД до целевого уровня и постоянноеподдержание его на соответствующемуровне, в т. ч. на фоне физических
нагрузок.
Снижение как систолического (САД), так и диастолического АД(ДАД) уменьшает выраженность ишемии и предупреждает риск сердечно-сосудистых событий у больных ИБСв основном за счет снижения потребности миокарда в кислороде.
Использование различных методикфизической реабилитации пациентовс ИБС, в т. ч. перенесших острый ИМ(ОИМ), сегодня стало неотъемлемойчастью терапии пациентов. Результатыисследований доказывают, что физическая нагрузка в рамках нагрузочноготеста у пациентов с ИБС способствовала лучшей переносимости такой женагрузки через час после выполненияпредыдущей (снижалась депрессия сегмента ST на пике выполнения упражнения) [13]. В другом исследованиипарные нагрузочные тесты, проводимые с интервалом в 30 минут, показалиулучшение ишемических параметровпри проведении второго и третьеготестов [4]. Таким образом, имеетсячеткое обоснование использованияметодик физической реабилитациипациентов при помощи парных нагрузочных тестов. Однако основным требованием к проведению физическихтренировок является стабильностьпоказателей АД и частоты сердечныхсокращений (ЧСС). В соответствии сновыми рекомендациями по ведениюбольных стабильной стенокардиейЕвропейского общества кардиологов(ЕОК) для лиц с подтвержденным диагнозом ИБС в сочетании с АГ уровеньАД должен быть не более 130/85 ммрт. ст., а показатель ЧСС находиться впределах 55–60 уд/мин [9].
В соответствии с современнымирекомендациями β-адреноблокаторы(БАБ) являются препаратами выборадля лечения больных АГ в сочетании сИБС [5, 7, 8]. Бета-блокаторы уменьшают ЧСС и АД в период покоя иво время нагрузки, задерживают илипредотвращают развитие болей и ишемических изменений электрокардиограммы (ЭКГ), а также препятствуютразвитию ремоделирования миокарда.Однако, имея большой выбор лекарственных средств, влияющих на показатели гемодинамики, в частностиБАБ, интересно сопоставить эффективность различных препаратов по ихвлиянию на показатели АД и ЧСС, атакже клиническому эффекту у пациентов с АГ, перенесших ОИМ на фонеиспользования парных тестов физической нагрузки.
Цель исследования: сопоставитьдинамику АД и ЧСС, а также ишемических изменений миокарда у пациентов с АГ, перенесших ОИМ, на фоне терапии бисопрололом (Бидоп), метопролола тартратом и атенололом во время активной курсовой физической реабилитации при помощи парных тестов с физической нагрузкой.
Материал и методы
Пациентов включали в исследование на 1-е сутки после развившегося ОИМ. Диагноз устанавливалсяна основании клинической картинызаболевания, данных ЭКГ, динамики кардиоспецифических ферментов.Наличие АГ отслеживали по анамнезу. Дополнительно оценивали соответствие пациентов критериям включения/исключения в исследование(табл. 1).
Таблица 1. Критерии включения/исключения в исследование.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов.
В исследование были включены 63пациента, рандомизированных в соотношении 1 : 1 : 1 в 3 группы по 21человеку. Группа 1 – пациенты, получавшие атенолол, группа 2 – пациенты, получавшие метопролола тартрат,группа 3 – пациенты, получавшиебисопролол (Бидоп, Гедеон Рихтер).Длительность наблюдения составила30 дней от момента включения в исследование, при этом 21 день пациентыпроводили в стационаре, последующие9 дней – на амбулаторном наблюдении.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 2.Все больные, включенные в исследование, находились на стандартнойтерапии ИАПФ, БАБ, ацетилсалициловой кислотой и статинами, принеобходимости к лечению добавлялись ингалационные нитраты по требованию, но не более двух раз в сутки.В первые 14 дней исследования пациентам проводилась титрация доз БАБпод контролем АД и ЧСС. Целевым АДявлялся уровень менее 130/85 мм рт.ст., а ЧСС – 55–60 уд/мин в покое. Средние дозы БАБ к 13-му дню лечения составили: для атенолола – 56,2 ± 5,4 мг, для метопролола – 68,4 ± 2,9, для бисопролола (Бидоп) – 8,3 ± 1,1 мг. Пациенты получали сопоставимые дозы ИАПФ, которые составили 12,3 ± 3,5, 13,3 ± 2,9 и 12,7 ± 3,8 мг эналаприла соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах. На этом фоне у пациентов стабилизировались показатели гемодинамики в покое. Для контроля нормализации уровня АД пациентам на 13-й день лечения проведено суточное мониторирование АД – СМАД (табл. 3).
Таблица 3. Показатели СМАД на 13-й день лечения, мм рт. ст.
Терапия пациентов во всех группах привела к нормализации среднегосуточного АД, а также средних максимального и минимального САД вночное и дневное время. Однако вгруппе бисопролола (Бидоп) оказались наилучшие показатели средних цифр АД, характеризующихся наименьшим подъемом и падением АД в течение суток, в то время как в группе атенолола были выявлены как наиболее высокие максимальные и самые низкие минимальные значения САД и ДАД.
Более того, только пациенты, получавшие терапию бисопрололом (Бидоп),имели оптимальный суточный профиль АД, являясь dipper с ночным снижением АД от 10 до 15 %, в то время какпациенты, принимавшие другие БАБ,относились к категории non-dipper соснижением ночного уровня АД менеечем на 10 %.
На 13-й день исследования пациентам проведено исследование ХолтерЭКГ. Результаты исследования представлены в табл. 4.
Таблица 4. Показатели результатов Холтер ЭКГ на 13-й и 21-й дни лечения.
Нарушений ритма, препятствующихпроведению нагрузочных тестов, небыло выявлено ни у одного пациента.С 14-го дня наблюдения все пациенты начали активную физическуюреабилитацию в виде ежедневныхпарных тестов на тредмиле по протоколу R. Bruce модифицированному(табл. 5). На протяжении 7 дней пациентам ежедневно задавалась физическая нагрузка (по модифицированному протоколу Bruce) при непрерывном мониторировании динамикисегмента ST на ЭКГ, ежеминутнойоценке уровня АД и клиническогосостояния.
Таблица 5. Модифицированный протокол R. Bruce.
Длительность физической нагрузки ограничивалась временем возникновения горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента STна 1 мм и более на расстоянии 0,06 сот точки J минимум в двух отведенияхЭКГ в течение одной минуты, послечего нагрузка прекращалась, продолжался контроль ЭКГ пациента вплотьдо возвращения сегмента ST к исходному уровню. Критериями остановки теста также являлись достижение субмаксимального уровня ЧСС (75 %от должного возрастного уровня),гипертонической реакции; появление нарушений ритма и субъективныхощущений пациента, препятствующих выполнению нагрузочного теста.Повторный тредмил-тест проведенчерез 5 минут после восстановленияST в период отдыха. Критерии прекращения нагрузки в рамках второготеста были теми же. В перерыве междутестами и после проведения повторной нагрузки измерены показателицентральной гемодинамики. На 21-йдень наблюдения пациентам повторнопроведена суточная регистрация АДи ЧСС.
Результаты СМАД оказались идентичными данным, полученным на 13-йдень исследования. Систематическаянагрузка на протяжении 7 дней в видепарных нагрузочных тестов не привела к существенному изменению профиля и уровня АД у пациентов всехгрупп. По-прежнему только пациенты, получавшие бисопролол (Бидоп),относились к группе dipper c достаточным снижением АД в ночное время.Результаты исследования Холтер ЭКГпредставлены в табл. 4.
Через 7 дней регулярных физических нагрузок на фоне парных тестову пациентов всех групп существенно изменились показатели суточного профиля ЧСС. У пациентов 2-й и 3-й групп достоверно снизился средний уровень максимальной ЧСС, в то время как в группе пациентов, получавших атенолол, средний максимальный уровень ЧСС остался прежним. Следует отметить, что наименьший средний максимальный уровень ЧСС имел место в группе пациентов, получавших бисопролол (Бидоп).
Во всех группах пациентов достоверно уменьшились число и продолжительность эпизодов депрессии ST, атакже количество ЖЭС и НЖЭС.
Данные изменения свидетельствуюто благоприятном воздействии физических нагрузок на течение ИБС.
Одним из важных результатовисследования стало доказательствобезопасности метода, что подтверждается отсутствием значимых побочныхэффектов во всех группах пациентов. Толерантность к физической нагрузке на фоне применения всех БАБ возрастала. В среднем прирост толерантности через 7 дней составил 25,65 ± 3,32 %, 32,75 ± 3,60 и 35,66 ± 2,89 % прироста в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Наибольший прирост толерантности к физической нагрузке имелся у пациентов, получавших бисопролол (Бидоп). Таким образом, в результате применения короткого курса парных стресс-тестов у больных, перенесших ОИМ, достигнут значимый прирост толерантности к физической нагрузке (р < 0,05).
Потребность в ингаляционныхнитратах (изосорбида динитрат) составила 2,9 ± 2,3, 2,7 ± 2,5 и 3,0 ± 2,1 мг на7-й день наблюдения в 1-й, 2-й и 3-йгруппах соответственно. Через 7 дней,в течение которых проводились регулярные парные тесты с физическойнагрузкой, потребность в нитратахснизилась в соответствующих группахдо 1,8 ± 1,1, 1,4 ± 1,1 и 0,7 ± 0,4 мг.Динамика показателей носила достоверный характер (р < 0,05) и напрямуюкорелировала с количеством эпизодовстенокардии, число которых на 7-йдень составило 6,3 ± 3,5, 6,7 ± 3,1и 6,0 ± 3,2 в 1-й, 2-й и 3-й группахпациентов, а на 21-й день снизилосьдо 2,5 ± 1,5, 2,1 ± 1,3 и 1,9 ± 0,8 соответственно. Наиболее значительнымуменьшение потребности в нитратахбыло в группе пациентов, получавшихбисопролол (Бидоп).
В целом значимая динамика клинического состояния в виде снижения частоты приступов стенокардии,уменьшения потребности в нитратах,а также существенное объективноеулучшение в виде значимого уменьшения частоты и продолжительности эпизодов ишемии по езультатамХолтеровского мониторирования,с нашей точки зрения, обусловленокардиопротективным феноменомпрекондиционирования миокарда,вызванного парными стресс-тестами. Преимущества бисопролола (Бидоп)по результатам оценки эффективности и влиянию на суточные профилиАД и ЧСС определяются уникальнымисвойствами препарата – высокой кардиоселективностью, липофильностьюи оптимальной родолжительностьюдействия. Кроме того, следует упомянуть об удобстве дозирования препарата и с высокими темпами достиженияоптимальных дозировок.
Заключение
Комплексное ведение больных,перенесших ОИМ, с использованием медикаментозного лечения иактивной дозированной физическойнагрузки в виде парных тестов натредмиле оптимизирует терапиюпациентов: улучшает течение заболевания, уменьшает число эпизодовстенокардии, снижает потребность внитратах, а также продолжительностьи выраженность ишемии миокарда,частоту нарушений ритма в видеНЖЭС и ЖЭС. Использование бисопролола (Бидоп) позволило оптимально изменить параметры суточных профилей АД и ЧСС, достичьнаибольшей толерантности к физической нагрузке по сравнению с атенололом и метопрололом.
