Под функциональными нарушениями (ФН) пищеварения понимают комплекс различных клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не связанных с тяжелыми органическими изменениями в нем (структурные аномалии, опухоли, воспалительные поражения, инфекции) или биохимическими нарушениями. Возникновение ФН связывают с изменением моторной функции и соматической чувствительности органов ЖКТ, отклонениями со стороны секреторной и всасывающей функций пищеварительной системы [1].
Факторы, способствующие развитию ФН со стороны ЖКТ у детей [1–3]:
1. Анатомо-физиологические особенности ребенка:
- неболь шой объем желудка, угол Гиса, приближающийся к 180 °;
- широкий и короткий пищевод;
- перистальтика пищевода, особенно у недоношенных, слабая, клиренс пищевода затруднен, тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен;
- слабое развитие дна желудка и кардиального сфинктера на фоне хорошего развития пилорического отдела;
- горизонтальное расположение желудка;
- замедленное опорожнение желудка;
- ребенок много времени проводит в положении лежа на спине;
- кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых: соотношение длины тонкой кишки и длины тела у новорожденного составляет 8,3 : 1,0, на первом году жизни – 7,6 : 1,0.
2. Морфо-функциональная незрелость ребенка:
- низкая активность пищеварительных ферментов;
- сниженная двигательная функция ЖКТ;
- нестабильность кишечной микробиоты.
3. Нарушение техники и режима вскармливания:
При грудном вскармливании:
- неправильное прикладывание к груди;
- быстрое сосание;
- аэрофагия;
- беспорядочные кормления и как следствие – перекорм.
При искусственном вскармливании:
- необоснованная смена смесей;
- введение новых смесей сразу в больших объемах;
- неадекватный подбор смесей;
- недокорм;
- неправильное приготовление смеси;
- перекорм;
- неправильное положение бутылочки при кормлении, приводящее к аэрофагии;
- большой поток смеси из-за неправильно подобранной соски.
4. Проблемы родителей:
- тревожность матерей, приводящая к переоценке интенсивности плача и т.п.;
- непонимание причины крика, расценивание каждого эпизода плача как голод и как следствие – перекорм;
- отсутствие пеленания, управляемый плач*;
- большой объем противоречивой информации в Интернете;
- недоверие к врачам.
5. Темперамент ребенка (различная реакция на один и тот же раздражитель).
Наиболее распространенными функциональными нарушениями со стороны ЖКТ у детей первого года жизни считаются колики, запоры и срыгивания (регургитация). Авторы не ставили целью подробный разбор этиологии данных состояний, т.к. этот аспект достаточно подробно описан в ряде статей и монографий. Акцент сделан на способах коррекции и последовательном (этапном) применении различных мер, среди которых важное место занимает диетологический подход.
Срыгивания
Под синдромом срыгиваний понимают пассаж желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод и ротовую полость. В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний. Клиническая оценка в баллах выраженности синдрома cрыгиваний представлена в табл. 1.
Распространенность срыгиваний у детей первого года жизни составляет от 18 до 50 %. Максимальная их частота наблюдается в первые 4–6 месяцев [2].
При срыгиваниях необходим адекватный подбор смеси (предпочтительнее казеинпреобладающие), применение специализированных антирефлюксных смесей, содержащих загустители: неперевариваемые (камедь рожкового дерева) и перевариваемые (крахмал), специализированных смесей, предназначенных для вскармливания детей с ФН со стороны ЖКТ. Показанием к применению антирефлюксных смесей, содержащих крахмал, служат нетяжелые срыгивания (1–3 балла); они могут использоваться в полном объеме в качестве основной молочной смеси при нормальном стуле или склонности ребенка к диарее и требуют более длительного использования для достижения стойкого эффекта. Антирефлюксные смеси, содержащие камедь, используются при выраженных срыгиваниях в полном объеме или частично при нормальном стуле или склонности к запорам. Эффект более выраженный и достигается в более короткие сроки.
Неэффективная диетотерапия в течение месяца, длительность срыгиваний более 3–4 месяцев, низкая прибавка массы тела являются показаниями к дополнительному обследованию детей [2].
Колики
Быстрые, молниеносные изменения в методах воспитания детей, которые практиковались веками (пеленание, легкое укачивание, колыбельные песни и пр.); отсутствие подготовки женщин во время беременности к грудному вскармливанию, уходу за младенцем; «мода» на новые подходы к воспитанию (отсутствие пеленания, управляемый плач) привели к значительному увеличению распространенности колик, особенно в нашей стране [3]. Среди ФН пищеварительной системы колики – пожалуй, наиболее часто встречающийся симптом, наиболее загадочный, а потому привлекающий особое внимание педиатров [4, 5]. Данное состояние наблюдается с одинаковой частотой среди детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании, независимо от пола [2, 3].
Причин развития этого симптомокомплекса много, а клиника довольно типичная. Колики обычно появляются не ранее чем через 14 дней после рождения ребенка, причем у недоношенных гораздо позднее (в зависимости от срока гестации) [4]. Как правило, к 3–5 месяцам жизни ребенка колики исчезают. Приступы возникают внезапно, сопровождаются пронзительным, иногда волнообразным криком, часто возникают во время или сразу после кормления. Во время приступа ребенок беспокоен, сучит ножками, выгибается, прижимает ручки к телу, сжимает кулачки, отталкивает грудь или бутылочку. Отличительной особенностью колик является то обстоятельство, что они внезапно возникают и внезапно прекращаются и вне приступа ребенок чувствует себя хорошо, прибавка в массе нормальная.
Алгоритм лечения ФН со стороны ЖКТ
Безусловно, в лечении колик, запоров и срыгиваний есть свои особенности. Но имеются и общие подходы к коррекции данных состояний, на которых мы акцентируем внимание в данной статье.
В качестве первого – диагностического – этапа при купировании ФН со стороны ЖКТ следует выделить проведение дифференциальной диагностики ФН и состояний, требующих экстренного вмешательства: хирургической патологии и инфекционных заболеваний (болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки, кровь в кале, рвота с примесью крови, лихорадка, отказ от еды, срыгивания «фонтаном»).
На этом этапе необходимо исключить наличие пищевой непереносимости (например, белков коровьего молока) [6]. Настораживающими фактами должны быть низкие прибавки массы тела, упорные срыгивания (более 3 баллов), отсутствие эффекта от диетотерапии, возникновение симптомов после перехода на искусственное вскармливание.
Следующим этапом можно условно обозначить оптимизацию техники и режима кормлений, а также ухода за малышом, включая следующие аспекты:
1. Психологическая помощь матери и другим членам семьи:
- создание комфортных условий для матери и малыша при кормлении грудью, использование подушек для кормления; профилактика перекорма (свободное вскармливание, а не беспорядочные кормления);
- помощь в организации докорма (контрольные взвешивания на протяжении суток, определение количества грудного молока, потребляемого ребенком, расчет необходимого докорма на сутки и на кормление);
- обучение технике искусственного вскармливания (расчет объема и частоты кормлений с учетом возраста и массы тела, правильное разведение смеси, выбор смесей с учетом индивидуальных особенностей ребенка);
- изменение техники кормления ребенка при искусственном вскармливании (кормление на руках, правильный подбор соски и бутылочки для кормления, положение ребенка при кормлении);
- изменение позы при кормлении (возвышенное положение ребенка при срыгиваниях);
- обучение массажу при коликах.
2. Создание комфортных условий для ребенка вне периода кормления:
- пеленание в большие пеленки или специальные пеленки с акцентом на фиксацию ручек;
- использование эргономичных кроваток для детей до 3–4 месяцев («беби-кокон»);
- постуральная терапия: использование подушек для кормления с целью создания возвышенного положения ребенку при кормлении, после кормления, особенно при срыгиваниях, использование наклонных подушек для детей со срыгиваниями;
- ношение ребенка на руках или в специальных приспособлениях (слинги, рюкзаки кенгуру).
3. Помощь в установлении контакта матери и ребенка.
Третьим этапом служит собственно диетотерапия, которая подразумевает оптимизацию питания матери и коррекцию питания ребенка, находящегося на искусственном вскармливании.
Из рационов кормящих женщин исключаются следующие продукты:
с высокой сенсибилизирующей активностью: арахис, цитрусовые, тропические фрукты, клубника, малина, бананы, скумбрия, креветки, шоколад, шоколадные конфеты;
- коровье молоко, которое следует заменить на кисломолочные напитки;
- содержащие значительные количества экстрактивных веществ: рыбные и мясные бульоны;
- содержащие значительные количества органических кислот: кислые яблоки, вишня, клюква, квашеные и маринованные овощи и фрукты;
- содержащие в больших количествах эфирные масла: чеснок и лук;
- с высоким содержанием сахара, соли, пищевых красителей и пищевых добавок: сладкие творожные сырки, творожные пасты, сладкие безалкогольные напитки, копченая колбаса, соленая и копченая рыба.
Многообразие причин, способных вызывать дисфункции ЖКТ, а нередко невозможность точно определить ведущий этиологический фактор служат основанием для использования при искусственном вскармливании специализированных смесей, содержащих несколько функциональных компонентов. Наиболее значимые среди них – частично гидролизованный белок, загустители, компоненты, влияющие на состав микрофлоры кишечника (пре- и пробиотики), способствующие пассажу по кишечнику и размягчению каловых масс (пребиотики, β-пальмитиновая кислота).
Одной из причин кишечного дискомфорта является транзиторная лактазная недостаточность [7], ведущая к избыточному накоплению лактозы в просвете кишечника, усилению бродильных процессов. Поэтому сниженное содержание молочного сахара в продукте в ряде случаев способствует облегчению состояния.
Эффект смесей, содержащих гидролизованный белок, объясняется тем, что в связи с расщеплением облегчается его переваривание, ускоряется время эвакуации из желудка и сокращается длительность кишечного транзита по сравнению со смесями, содержащими интактный белковый компонент [8]. Другой позитивный механизм – снижение риска развития непереносимости белка коровьего молока, которая, как уже упоминалось, может стать причиной появления колик [6]. Эффективность использования смесей на основе частично гидролизованного белка для купирования колик подтверждена клиническими исследованиями [9].
За последнее десятилетие появились исследования, наглядно демонстрирующие различия в составе микрофлоры кишечника у детей с коликами и у тех, у кого данный симптомокомплекс не отмечен. Эти исследования позволяют предполагать существенную роль микробиоты в развитии колик у младенцев. Становление кишечной микрофлоры происходит до 3-летнего возраста [10], но очень важное значение имеет ее формирование в первые месяцы жизни ребенка. Естественно, риск возникновения тех или иных отклонений в этот период крайне высок. Поэтому поддержка формирования микрофлоры, характерной для здорового ребенка данного возраста, имеет большое значение. Наличие в смеси компонентов, оказывающих положительное влияние на становление микрофлоры, остается ее важной характеристикой.
В настоящее время масса исследований свидетельствует о позитивном влиянии на состав микрофлоры кишечника пребиотических олигосахаридов [11, 12].
Олигосахариды – углеводный компонент грудного молока, их содержание в грудном молоке выше, чем количество белка. Функция олигосахаридов на сегодняшний день еще не совсем ясна, но совершенно очевидно, что они играют значимую роль в поддержании состава кишечной микробиоты, в частности обеспечивают рост бифидобактерий. Пребиотики грудного молока оказывают антиинфекционное действие и препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов. Крме того, они способствуют более мягкому и частому стулу.
W.A. Mihatsch и соавт. (2006) изучили характер стула в группе детей, получавших смесь с пребиотиками, по сравнению с контрольной группой, не получавшей смесь с пребиотикам (487 и 400 образцов соответственно). Исследование наглядно продемонстрировало позитивное влияние пребиотиков на характер стула (рис. 1).
Эффекты пребиотиков являются дозозависимыми. Директивой ЕС (2006/141/EC) рекомендовано использование смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в соотношении 9 : 1 и в количестве 0,8 г на 100 мл готовой смеси [13].
Примером детской молочной смеси, обладающей комплексным воздействием, считается Нутрилон Комфорт (Нутриция, Нидерланды). Эффективность продукта определяется уникальной модификацией всех его компонентов: белкового, углеводного и жирового. Смесь содержит все вышеперечисленные функциональные компоненты: частично гидролизованный белок, пребиотики, прежелатинизированный крахмал. Уровень лактозы в смеси составляет 46 % от общего количества углеводов. Особенно важно отметить модификацию жирового компонента. В отличие от обычного комплекса растительных масел, используемых при производстве детских смесей, Нутрилон Комфорт содержит жиры, в которых пальмитиновая кислота находится в β-позиции в молекуле триглицерида. Такое видоизменение приводит к снижению образования кальциевых мыл в стуле и как следствие – к более мягкому характеру стула. Оценка эффективности продукта представлена в нескольких исследованиях (табл. 2, рис. 2).
В заключение следует четко сформулировать алгоритм действия врача при ФН со стороны ЖКТ у детей первых месяцев жизни:
- Дифференциальная диагностика с патологическим состоянием (заболеванием).
- Информирование родителей об отсутствии патологии у ребенка.
- Оптимизация техники и режима кормления ребенка и ухода за ним.
- Оптимизация режима и питания кормящей матери, коррекция питания ребенка, находящегося на искусственном вскармливании.
- При отсутствие эффекта – терапия лекарственными средствами.
