Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [1, 2]. К числу системных проявлений РА относится интерстициальное поражение легких (ИПЛ).
Ведущая роль в диагностике ИПЛ принадлежит рентгенологическому исследованию. В зависимости от использования радиологического метода (обзорной рентгенографии или компьютерной томографии высокого разрешения – КТВР) выявляемость ИПЛ при РА колеблется от 5 до 70% [2–8].
Целью настоящего исследования стало изучение данных КТВР легких больных ИПЛ при РА с различной воспалительной активностью и длительностью болезни.
Материал и методы
В исследование были включены 113 больных РА, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (ACR – American College of Rheumatology) 1987 г., последовательно поступивших на стационарное лечение в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, у которых методом КТВР были выявлены различные признаки интерстициального поражения легких [9]. Клиническая характеристика больных РА с ИПЛ представлена в табл. 1.
Среди пациентов с ИПЛ было 88 (78%) женщин и 25 (22%) мужчин. Их средний возраст составил 53,3±11,2, а средняя длительность РА – 15,4±6,3 года. Серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) оказались 83% больных, а по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 87%. Значение индекса DAS28 (Disease Activity Score) составляло в среднем 5,4±2,4. У 15 (13%) больных была I, у 49 (43%) – II, у 35 (31%) – III и у 14 (12%) – IV рентгено-логическая стадия РА. Активность РА определялась по индексу DAS28. Исследование легких методом КТВР выполнено на спиральном компьютерном томографе GE Light Speed VCT (с толщиной среза 0,65 мм). Уровень иммуноглобулина М (IgM) РФ измеряли иммунонефелометрическим методом (BN ProSpec, Siemens, Германия). Количественное определение АЦЦП в сыворотке крови проведено иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (Roche, Швейцария).
Результаты
Частота выявленных различных компьютерно-томографических (КТ) признаков ИПЛ у больных РА представлена в табл. 2.
КТ-признаки ИПЛ при РА выявлены преимущественно в базальных сегментах 94 (83%) пациентов, поражение средних отделов отмечено у 19 (17%) человек, вовлечение верхних сегментов в сочетании с поражением нижних отделов — у 15 (13%) (табл. 3).
При локализации процесса в базальных сегментах утолщение внутридолькового интерстиция обнаружено в 73,4% случаев, а симптом «матового стекла» – в 34% (табл. 4).
При этом симптом «матового стекла» в большинстве случаев выявляется у больных с поражением нижних базальных отделов легких, а симптом «сотового легкого» – при поражении всех отделов легких. Количество тракционных бронхоэктазов возрастает по мере распространения процесса в легких, что характеризует прогрессивную перестройку легочной паренхимы. Если утолщение внутридолькового интерстиция обнаруживается чаще при поражении нижних базальных сегментов легких, утолщение междолькового интерстиция преимущественно наблюдается при вовлечении в процесс средних отделов легких.
Пациентов с вовлечением всех отделов легких оказалось несколько больше среди больных с длительностью заболевания свыше девяти лет (р>0,05) (табл. 5). Больных с «сотовой» перестройкой легких и сочетанием различных КТ-признаков ИПЛ было больше среди лиц с длительным течением РА (р=0,01 и р<0,006 соответственно).
В то же время КТ-симптом «матового стекла» чаще выявлялся у пациентов с длительностью РА до трех и от трех до девяти лет, чем у больных с продолжительностью РА более девяти лет (р<0,0002 и р<0,006 соответственно).
Частота КТ-признаков ИПЛ, их распространенность в зависимости от активности РА были следующими: симптом «матового стекла» достоверно чаще встречался у больных с высокой клинической активностью заболевания (р<0,001), чем у пациентов с умеренным или низким уровнем индекса DAS28 (табл. 5).
КТ-симптом «сотового легкого» обнаруживали преимущественно среди лиц с РА с ИПЛ, имевших индекс DAS28 ниже 3,2 балла. Сочетание различных КТ-признаков ИПЛ выявлялось несколько чаще при низкой и умеренной активности РА. Больные РА с ИПЛ нижних базальных сегментов обнаружили более высокую клиническую активность, чем пациенты с ИПЛ средних отделов легких или при вовлечении всех отделов легких (р<0,05) (табл. 5).
Обсуждение
КТ высокого разрешения легких – высокочувствительный метод диагностики ИПЛ при РА и позволяет уточнить распространенность, особенности локализации и выраженности патологического процесса и имеет огромное прогностическое значение [12].
Проведение КТВР дает возможность детально оценить состояние паренхимы легких, что повышает его роль в диагностике ИПЛ и служит своеобразной альтернативой открытой или торакоскопической биопсии легких.
При ИПЛ у больных РА определяется характерная локализация патологических изменений с набором различных КТ-признаков. Первыми поражаются нижние базальные сегменты, при дальнейшем прогрессировании интерстициальных изменений происходит вовлечение вышележащих сегментов. Необходимо отметить, что поражение верхних отделов легких происходит значительно реже. У больных ИПЛ при РА с длительностью до трех лет поражение нижних базальных сегментов определяется в 78% случаев, средних отделов – в 14%, всех отделов – в 8,3%. В то же время при длительности РА больше девяти лет выявляется несколько меньше лиц с поражением нижних базальных отделов ‒ 67,3% (р>0,05) ‒ и растет число пациентов с вовлечением средних – 17% (р>0,05) ‒ и всех отделов – 15,4% (р<0,05).
Среди больных ИПЛ при РА с низким индексом DAS28 оказалось 56% лиц с сочетанием различных КТ-признаков поражения легких; кроме того, 32% пациентов обнаружили «сотовую» перестройку легочной ткани, а у 12% – КТ-симптом «матового стекла». Основная локализация ИПЛ у данных пациентов приходилась на нижние базальные сегменты – в 52% случаев ‒ и на все отделы легких – в 32%. При умеренной и высокой активности РА достоверно увеличилось число больных ИПЛ с КТ-симптомом «матового стекла» (соответственно 24 и 54%: р<0,001) и достоверно меньше стало пациентов с КТ-симптомом «сотового легкого» (14 и 8% соответственно; р<0,005). При этом патологический процесс в легких определялся в основном в нижних базальных сегментах (71 и 81% соответственно). Похожие результаты получены и в работах других исследователей [10, 11].
Заключение
Таким образом, ИПЛ при РА является одним из его внесуставных проявлений и характеризуется преимущественным вовлечением в процесс нижних базальных сегментов легких. Увеличение числа пораженных сегментов легких и степень выраженности структурных изменений интерстиция взаимосвязаны с длительностью РА. КТ-симптом ИПЛ «матовое стекло» ассоциируется с воспалительной активностью РА и поражением нижних базальных сегментов, а КТ-симптом «сотового легкого» – вовлечением всех отделов легких, низкой и умеренной воспалительной активностью заболевания.
