Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов [1]. У значительного числа больных наблюдаются различные внесуставные проявления, среди которых нередким бывает интерстициальное поражение легких (ИПЛ). В зависимости от методов диагностики выявляемость ИПЛ может достигать 70–80% [2, 3]. Для объективной оценки степени поражения интерстиция легких у больных РА необходимо проведение компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) легких и исследование функции внешнего дыхания.
Определение величины диффузионной способности легких (ДСЛ) – наиболее часто используемый из тестов исследования легочной функции. В Европе ДСЛ называется трансфер-фактором для оксида углерода, т.к. тест исследует способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры. В то же время тест исследования ДСЛ удобен, а маневр, выполняемый пациентом, достаточно прост, противопоказания и побочные эффекты практически отсутствуют. Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для контроля эффективности терапии исследование величины ДСЛ необходимо проводить исходно, по сравнению с которым будут оцениваться исследования в динамике. Наиболее часто тест применяют для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и эмфиземы у курильщиков или бывших курильщиков. Другая область применения исследования легочной диффузии – выявление слабовыраженных (легких или преклинических) ИПЛ у пациентов с высокой степенью риска развития заболевания (например, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, радиационные поражения), препараты, обладающие токсическим легочным эффектом (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин), трансплантация легких или костного мозга, ВИЧ-инфекция, высокий риск инфицирования Pneumocystis pneumoniae, а также при болезнях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка и РА).
ДCЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением легочных объемов (общей емкости легких – ОЕЛ, или жизненной емкости легких – ЖЕЛ). Низкие показатели ДСЛ подтверждают ИПЛ. Нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции (например, ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость, кифосколиоз). Изменение последующих значений ДСЛ по сравнению с исходными у пациентов, получающих терапию по поводу ИПЛ, является более чувствительным показателем улучшения или ухудшения (по сравнению с легочными объемами ОЕЛ или ЖЕЛ). Если нет результатов предшествующего исследования ДСЛ, данные исследования интерпретируются путем их сравнения с должными величинами. В соответствии с критериями Американское торакальное сообщество (АТS – American Thoracic Society) снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин считается тяжелым респираторным нарушением, от 40 до 60% – средним, более 60 и менее 80% – легким.
Если у пациента имеются данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного (или самого последнего проведенного исследования) должно быть использовано как показатель прогрессирования или улучшения течения заболевания. Это предпочтительнее, чем использование в качестве эталона должных величин [4–8].
Цель исследования – оценка диффузионной способности легких больных РА с ИПЛ с различной длительностью заболевания.
Материал и методы
В исследование были включены 75 пациентов с РА, которым методом КТВР были установлены признаки ИПЛ [9]. Все обследуемые находились на стационарном лечении в клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Диагноз РА соответствовал критериям Американской коллегии ревматологов (ACR – American College of Rheumatology, 1987). Обследуемые были разделены на 3 подгруппы в зависимости от длительности РА.
Клиническая характеристика больных РА представлена в таблице.
Больные были сопоставимы по половозрастному составу. Пациенты оказались преимущественно II–III рентгенологических стадий I–II функциональных классов. Среднее значение индекса воспалительной активности РА DAS28 у больных с длительностью заболевания до трех лет оказалось достоверно выше, чем у лиц с большей длительностью заболевания (р<0,05).
Рентгеновское исследование кистей, стоп и органов грудной клетки проводилось на рентгенодиагностическом комплексе Stephanix Evolution N80HF и спиральном компьютерном томографе GE «Light Speed VCT» (с толщиной среза 0,65 мм) соответственно. Исследование ДСЛ проводили на бодиплетизмографе MasterScreen Body (ERICH JAEGER) методом одиночного вдоха [10]. Иммуноглобулин M ревматоидного фактора измеряли иммунонефелометрическим методом (BN ProSpec, Siemens, Германия). Количественное определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови проводили электрохемилюминесцентным методом (верхняя граница нормы – 17,0 ЕД/мл).
Результаты и обсуждение
Средняя величина ДСЛ у больных РА с ИПЛ с длительностью РА до трех лет составила 71,3±10,6% от должных величин, что оказалось достоверно ниже, чем у больных с длительностью РА от трех до девяти лет – 78,1±11,3% (р<0,05), В то же время больные с длительностью РА более девяти лет обнаружили более выраженное снижение ДСЛ – 66,1±11,3% от должных величин, чем пациенты с продолжительностью болезни от трех до девяти лет (р<0,003). Статистической значимости различия средних величин ДСЛ у лиц с длительностью РА до трех и более девяти лет не выявлено. На рисунке графически представлена динамика величины ДСЛ у больных РА с ИПЛ с различной длительностью заболевания.
Величина ДСЛ как наиболее ранний функциональный показатель аэрогематического барьера (альвеолярно-капиллярного) может снижаться еще до развития рестриктивных изменений. Наше исследование выявило «волнообразное» снижение ДСЛ в зависимости от продолжительности заболевания.
У больных с длительностью РА до трех лет снижение показателя ДСЛ связано с высокой воспалительной активностью заболевания, что свидетельствует о воспалительном характере интерстициальных изменений на начальном этапе развития. При длительности РА от трех до девяти лет у пациентов происходит некоторое улучшение функционирования альвеолярно-капиллярного барьера легких, что проявляется повышением величины ДСЛ и одновременным снижением индекса активности DAS28, причиной чему, видимо, служит проводимая адекватная антивоспалительная терапия. Однако при более длительном течении РА у больных обнаружилось более выраженное снижение показателя ДСЛ, при этом не выявлено повышения воспалительной активности заболевания, вероятно, значительное снижение ДСЛ связано с процессом фиброзирования, т.е. с наступившими необратимыми структурными изменениями легочной ткани. Похожие результаты показали в своих работах и другие исследователи: V. Saravanan и C. Kelly, а также T. Al-Assadi и соавт. [6, 11]. Авторы продемонстрировали зависимость величины ДСЛ от активности и длительности РА и необходимость исследования параметров функциональных легочных тестов для оценки характера и степени повреждения легочной ткани.
Заключение
Таким образом, определение диффузионной способности легких у больных РА может способствовать раннему выявлению интерстициальных изменений легких. Характер изменений величины ДСЛ свидетельствует о наличии различных патогенетических механизмов ее снижения в различные периоды РА.
