В настоящее время к показаниям к бинефрэктомии относятся неконтролируемая почечная гипертензия, поликистозная болезнь почек с частыми нагноениями кист, коралловидный нефролитиаз с гнойным пиелонефритом и высоким риском паранефрита и пионефроза, приобретенная кистозная болезнь почек с частыми кровотечениями и высоким риском малигнизации, туберкулезный уретерогидронефроз, рак предстательной железы с метастазами и гидронефрозом, аденокарциномы обеих почек [1, 2]. Уменьшение за последние 50 лет числа бинефрэктомий более чем в 5 раз [1] не снизило удельный вес больных хронической болезнью почек (ХБП) с утраченной остаточной функцией почек (ОФП), что считается прогностически неблагоприятным признаком. Так, риск смерти пациентов с ХБП после бинефрэктомии или утраты ОФП повышается как на регулярном гемодиализе (ГД) [3, 4], так и на перитонеальном диализе (постоянном амбулаторном, автоматическом) [5, 6].
Наличие ОФП в 5Д-стадии ХБП – независимый прогностический фактор [7, 8], однако данные по изучению влияния ОФП на выживаемость больных на заместительной почечной терапии весьма противоречивы.
Позитивное влияние остаточной функции сморщенных почек на выживаемость больных на регулярном ГД обусловлено дополнительной коррекцией хронической гипергидратации с лучшей стабилизацией гемодинамики, азотемии и дисэлектролитемии [9, 10], выведением β2-микроглобулина и средних молекул [11], более эффективным контролем гиперфосфатемии, нутритивного статуса и анемии [12], снижением риска неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и кардиальной смертности [13].
С одной стороны, интенсификация регулярного ГД с применением современных технологий увеличивает выживаемость больных ХБП [14]. C другой – негативное влияние на ОФП оказывают осложнения интенсивного режима интермиттирующего ГД, использование нефротоксичных медикаментов и некоторых диагностических методик. К осложнениям ГД, отрицательно влияющим на ОФП, относятся интрадиализная гипотензия, хроническая гипергидратация, застойная ХСН, уремическая полиневропатия, плохо контролируемый метаболический ацидоз, гиперпаратиреоз с кальцификацией артерий [15–17]. Следствием часто рецидивирующей интрадиализной гипотензии служит как ускорение утраты ОФП, так и неэффективность самого интермиттирующего ГД [18]. Также важную роль играют недостаточная биосовместимость диализной мембраны и артериовенозная фистула (АВФ) с большим сбросом [19].
Среди факторов, отрицательно влияющих на ОФП на диализе, важную роль играют медикаменты. К ним относятся ненаркотические анальгетики [20], нестероидые противовоспалительные средства [21], нефротоксичные антибиотики [22], цитостатики, включая ингибиторы кальцинейрина [23, 24], гадолиний [25], рентгеноконтрастные препараты [26]. Неблагоприятны для ОФП повторное применение антибиотиков и повреждение миокарда при рецидивах диализного перитонита на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе – ПАПД [27, 28], при бактериальных инфекциях сосудистого доступа на ГД и оппортунистических инфекциях при уремическом иммунодефиците [29]. При лечении HCV позитивного диализного гепатита нефротоксические эффекты наблюдаются как от препаратов интерферона α, так и от новых «безинтерфероновых» препаратов прямого противовирусного действия [30].
Методы стабилизации ОФП
Гемодинамические. Для поддержания ОФП на интермиттирующем ГД существенное значение имеет обеспечение стабильной гемодинамики, адекватной гидратации и водно-электролитного баланса. Диализная ультрафильтрация (УФ) с индивидуальным подбором антигипертензивных средств под контролем биоимпедансометрии, эхокардиографии (Эхо-КГ) и суточного мониторирования артериального давления (АД) корригирует гиперволемию, способствуя стабилизации объема циркулирующей крови и нормализации циркадного ритма АД; положительно влияет на синдром обструктивного ночного апноэ [31].
Прогрессирующим снижением ОФП на ГД часто осложняется застойная ХСН со значительным падением фракции выброса и нарушением коронарного кровотока гипертрофированного миокарда. Для таких пациентов характерна хроническая гиперволемия с нестабильной гемодинамикой, где весьма перспективно применение кардиопротекторов, антиаритмиков, вазопрессоров [32] под контролем коронарного кровотока, сердечного ритма и сократительной функции левого желудочка (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование) [33].
При ХСН с декомпенсацией по обоим кругам кровообращения и невозможностью выполнения эффективного ГД методом выбора может быть перевод с ГД на ПАПД (при сохранной ОФП) или проведение гемодиафильтрации on-line. При прогрессировании ишемической болезни сердца и сложных нарушениях ритма эффективны реперфузия миокарда (ангиопластика), искусственный водитель ритма, имплантация кардиовертер-дефибриллятора [34–36].
Рецидивирующая интрадиализная гипотензия – одна из наиболее частых причин неуклонной утраты ОФП. После создания АВФ увеличение скорости диализного кровотока нередко осложняется нестабильностью гемодинамики, когда к междиализной гипертензии присоединяется плохо контролируемая интрадиализная гипотензия [37]. В этой ситуации эффективными могут быть хирургическая реконструкция АВФ с оптимизацией сброса и использование высокопоточных синтетических мембран в режиме гемодиафильтрации on-line [18, 38].
Принципиальную роль играет устранение синдрома неэффективного ГД с помощью интенсификации режима, поскольку такие проявления синдрома «недодиализа», как тяжелая гипергидратация, резистентная анемия, декомпенсированный ацидоз и уремическая полиневропатия, приводят к интрадиализной гипотензии с последующей постепенной утратой ОФП. Существенно дестабилизирует гемодинамику на ГД и инкомплаентность пациентов с несоблюдением ими водно-солевого режима. Так, несоблюдение больными водно-солевого режима приводит к избыточной УФ во время процедуры ГД. В то же время контролируемая УФ с уменьшением междиализной прибавки жидкости и удлинением времени ГД позволяет снизить скорость и объем УФ во время процедуры, приводя к снижению риска рецидивирующей ишемии миокарда или интрадиализной гипотензии [16, 36, 39].
При диабетической интрадиализной гипотензии необходимы прежде всего компенсация сахарного диабета и коррекция ацидоза. При неэффективности указанных мероприятий может оказаться полезным перевод на ПАПД или применение гемодиафильтрации on-line.
Коррекция метаболического ацидоза бикарбонатом натрия. Бикарбонат натрия, принимаемый диализными больными в пероральном режиме в дозах, корригирующих метаболический ацидоз, стабилизирует гемодинамику, тем самым замедляя темпы снижения ОФП [40]. Cреди механизмов нефропротекции бикарбонатом натрия – ингибиция почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и эндотелина, продукции провоспалительных цитокинов, коррекция нутритивного статуса и минерально-костных нарушений и торможение тубуло-интерстициального фиброза.
Комбинированная программа «диета–диализ». Комбинированная программа «диета–диализ» основана на применении диализными больными (ХБП 5Д-ст.) малобелковой диеты (МБД) в дозе 0,3–0,6 г белка/кг массы тела и добавлением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов с уменьшением числа процедур ГД до 1–2 раз в неделю [41, 42]. Важные условия эффективности программы «диета–диализ» – возраст старше 60 лет, комплаентность больного, суточный диурез не менее 500 мл, неинтенсивное введение в диализную программу, контролируемая гемодинамика и применение нефропротекторов (блокаторы РААС, блокаторы кальциевых каналов).
В недиализные дни МБД с добавлением эссенциальных аминокислот и кетоаналогов поддерживает стабильные показатели азотемии, АД, диуреза, водно-электролитного обмена и нутритивного статуса с сохранением положительного азотистого баланса. Наблюдается также частичная коррекция метаболического ацидоза, гиперфосфатемии, гиперурикемии. Об эффективности подхода свидетельствуют данные выживаемости в группе «диета–диализ», которые оказались сопоставимыми с контрольной группой диализных больных (стандартная диета и 3-разовый ГД) [43, 44]. Предполагается, что высокая эффективность метода «диета–диализ» во многом связана с сохранением ОФП у больных [45].
Удельный вес использования программы «диета–диализ» в странах Азии превышает 25%, однако активное использование метода затрудняют проблемы отбора комплаентных больных, трудности организации МБД и ее соблюдения, а также мониторинга. Так, распространенность программы «диета–диализ» в странах Европы и США не превышает 5%.
Как альтернатива указанному методу может рассматриваться интенсивное введение в диализную программу, что позволяет уменьшить симптомы уремии уже в начальной стадии лечения. При этом используют 4–5 процедур ГД в неделю, длительный ночной или укороченный ежедневный ГД [46, 47]. Интенсификация регулярного ГД с применением высокопоточных методов в режиме гемодиафильтрации on-line может увеличить выживаемость больных ХБП с синдромом malnutrition и диабетической нефропатией, уменьшает число сердечно-сосудистых событий [14, 39].
Хирургические методы стабилизации ОФП
Могут быть эффективными при ишемической болезни почек, обструкции чашечно-лоханочной системы, инфравезикальной обструкции при диабетической нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, доброкачественной гипертрофии предстательной железы, раке предстательной железы [48–51].
При атеросклеротическом стенозе почечных артерий. При ангиопластике (стентирование, протезирование) с ликвидацией стеноза почечных артерий и увеличением почечной перфузии ОФП стабилизируется более чем у половины больных ишемической болезнью почек [52]. За счет уменьшения ишемии паренхимы со снижением активности РААС и симпатической нервной системы почек обеспечивается лучший контроль ренинзависимой артериальной гипертензии, снижение сердечно-сосудистых рисков, уменьшение активности инфекции мочевых путей и риска атаки пиелонефрита [53].
При обструктивных нефропатиях. При мочекаменной болезни устранение нарушенной уродинамики не позднее чем через 7–10 дней после острой обструкции приводит к восстановлению клубочковой фильтрации и стабилизации ОФП. При более длительно сохраняющейся обструкции восстановление пассажа мочи, как правило, не приводит к увеличению СКФ, что обусловлено нарастающей экспрессией хемокинов, провоспалительных цитокинов и фиброгенных факторов роста, индуцирующих инфильтрацию почечной паренхимы моноцитами с формированием тубулоинтерстициального фиброза и фокального гломерулосклероза. В результате пролонгированная двусторонняя блокада чашечно-лоханочной системы, мочеточников или уретры (инфравезикальная), как правило, приводит к нефросклерозу с исходом в терминальную стадию ХБП [54].
Заключение
Наличие ОФП увеличивает выживаемость больных ХБП на заместительной почечной терапии и снижает смертность как на регулярном ГД, так и на постоянном перитонеальном диализе. Для стабилизации ОФП большое значение имеют адекватность ГД, контроль гемодинамики и гидратации, перспективны кардио- и нефропротекторы с коррекцией осложнений ХБП (анемия, вторичный гиперпаратиреоз).
Благодаря сохранению ОФП с помощью новых фармакологических и нелекарственных методов, включая МБД, и современных диализных технологий расширяются возможности заместительной почечной терапии с индивидуализацией режимов в зависимости от особенностей течения ХБП и учетом полиморбидности, возраста и комплаентности больного.
