Введение
В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой вирусной инфекции, вызванной вирусом SARSCoV-2, которая распространилась повсеместно и продолжается до настоящего времени. Для новой коронавирусной инфекции (НКИ) типична неспецифическая воспалительная реакция, более выраженная в дебюте заболевания, в меньшей степени – после перенесенной инфекции. Симптомы, ассоциированные с НКИ, многообразны: чаще других отмечали лихорадку, боли в суставах, в грудной клетке, головную боль, миалгии [1]. Из-за выраженных обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффектов НПВС было отмечено увеличение частоты их приема пациентами с НКИ [2–5].
Согласно данным литературы, распространенность боли у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), находится в диапазоне 40–60% [6]. Среди причин болей лидирующие позиции занимают скелетно-мышечные (60–70%) как в общей популяции, так и в популяции пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [6]. Результаты нашей работы, опубликованной в 2020 г., показали, что большинство пациентов, получающих гемодиализ (ГД), часто и длительно принимали НПВС, при этом более половины пациентов принимали НПВС самостоятельно, без согласования с лечащим врачом и не знали о рисках развития побочных эффектов [7]. Таким образом, боль часто встречается у диализных пациентов, но варианты безопасного лечения до настоящего времени четко не определены [8–9]. Пациенты, получающие лечение программным ГД, с одной стороны, представляют группу высокого риска инфицирования вирусом SARS-CoV-2, с другой – представляют собой группу высокого риска развития побочных эффектов на фоне приема НПВС [10, 11]. У пациентов, получающих программный ГД, возможно повышение концентрации лекарственного средства за счет накопления исходного соединения и/или его метаболитов, обладающих токсичностью. Также повышение уровня свободного лекарственного средства возможно из-за снижения связывания его с белками, что может быть обусловлено гипопротеинемией/гипоальбуминемией и/или ацидемией [12, 13].
Первое исследование особенностей применения НПВС в реальной клинической практике пациентами, получающихми программный ГД, было проведено с января по март 2020 г. [7]. С учетом общедоступности НПВС, частого развития болевого синдрома у диализных больных можно ожидать увеличения частоты и длительности приема НПВС пациентами, перенесшими НКИ. В связи с этим было решено провести новое исследование с изучением особенностей применения НПВС пациентами, получающими программный гемодиализ (ГД), в период пандемии COVID-19.
Цель исследования: изучить особенности применения НПВС пациентами, получающими ГД, в период пандемии COVID-19.
Материал и методы
С октября 2021 по февраль 2022 г. проведено сплошное анкетирование пациентов, получающих ЗПТ программным ГД. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Всего были обследованы 196 пациентов старше 18 лет: 81 (41,3%) женщина и 115 (58,7%) мужчин, средний возраст – 54±11,8 года; от 18 до 40 лет – 18 (9%), от 40 до 60 лет – 102 (52%), старше 60 лет – 76 (39%) пациентов. Все пациенты получали программный ГД в ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). Анкета содержала вопросы, касавшиеся социального статуса пациентов, основного и сопутствовавших заболеваний, приема препаратов группы НПВС. Если пациент принимал НПВС, то оценивались частота, длительность, причины приема, наиболее часто применяемые препараты, информированность пациентов о побочных эффектах препаратов данной группы. Прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах в качестве антиагрегантной терапии не учитывался как прием НПВС. Также у пациентов выясняли информацию о перенесенной НКИ, тяжести течения заболевания, появления или усиления выраженности болевого синдрома в последующем. Полученные данные сопоставляли с результатами проведенного ранее исследования. Необходимо отметить, что в новом исследовании участвовала обновленная группа пациентов, а не пациенты, принимавшие участие в исследовании 2020 г. Это связано с тем, что за прошедшие полтора года почти половина пациентов, получавших программный ГД, перенесли НКИ, к сожалению, в некоторых случаях с неблагоприятным исходом. Обследованные в 2022 г. пациенты были несколько моложе пациентов в 2020 г., в основном за счет увеличения их доли в возрасте от 40 до 60 лет.
Структура исходной патологии почек у пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Существенных различий в исходной патологии почек у обследованных пациентов 2020–2022 гг. не выявлено. Большинство из них имели сопутствовавшие заболевания и состояния: ишемическую болезнь сердца – 53 (27%) пациента, остеоартрит – 20 (10%), остеопороз – 20 (10%), подагру – 17 (8,7%), вирусный гепатит – 12 (6%), рак – 7 (3,6%) пациентов. Сопутствовавшая патология в нашем исследовании анализировалась только по данным анкеты, которую пациенты заполняли самостоятельно. Профиль сопутствовавших заболеваний и состояний пациентов, обследованных в 2020–2022 гг., существенно не различался: ишемическая болезнь сердца – у 30,5 и 27,0% соответственно, подагра – у 9,5 и 8,7%, остеопороз – у 10,5 и 10,0% соответственно, однако в 2022 г. в 3 раза реже встречался остеоартрит – у 27 и 10% пациентов соответственно.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ MicrosoftOfficeExсel 2007 (MicrosoftCorp., США) и Statistica 8.0 (StatSoftInc,США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), а также нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, а постериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В течение последних 6 месяцев, предшествовавших анкетированию, НПВС принимали по различным причинам 110 (56%) обследованных пациентов: 61 (55%) мужчина и 49 (45%) женщин. В течение месяца перед анкетированием НПВС принимали 83 (75,5%) пациента, из них ежедневно – 23 (27,7%), 3 раза в неделю – 20 (24,1%), 2 раза в неделю – 17 (20,5%), 1 раз в неделю – 23 (27,7%) пациента. Однократно в течение 1–3 месяцев НПВС принимали по различным причинам 21 (19,1%) пациент, в течение 3–6 месяцев – 6 (5,5%) пациентов. Регулярно в течение последних 3 лет принимали НПВС 17 (15,5%) пациентов. Средний возраст больных, принимавших НПВС, был меньше, чем у пациентов, не их принимавших (54,9±11,37 и 56,1±12,32 года соответственно; p<0,05). Значительно чаще НПВС принимали женатые мужчины от 40 до 60 лет со средним специальным образованием (р=0,016). Пациенты с хроническим гломерулонефритом принимали НПВС чаще (40,9%), чем пациенты с другими заболеваниями почек (р=0,004). Возможно, это связано с более частым наличием у них артериальной гипертензии – у 28 из 45 (62%) пациентов, как следствие – наличием головных болей.
Часто принимали НПВС пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (44%) из-за болей в суставах.
Основные причины болевого синдрома, потребовавшего приема НПВС, кратность применения препарата в течение последнего месяца, а также частота приема представлены в табл. 2. Боли в суставах как основную причину или одну из причин приема НПВС указывали 43,6% пациентов, головную боль – 42,7%, боли в спине (шея, поясница) – 26,4%, мышечные боли – 25,5% пациентов. У трети пациентов отмечалось сочетание двух и более причин приема НПВС.
Наиболее часто пациенты применяли неселективные НПВС (69/62,7%): кеторолак принимали 32 (29,1%) пациента, диклофенак – 24 (21,8%), кетопрофен – 9 (8,2%) пациентов. Преимущественно селективные НПВС или коксибы пациенты принимали реже (41/37,3%): нимесулид – 21 (19,1%), мелоксикам – 10 (9,1%), коксибы – 3 (2,7%) пациента. При этом выбор препаратов за прошедшие полтора года изменился: из неселективных НПВС возросла частота применения кеторолака, диклофенака, практически не применялся ибупрофен, из преимущественно селективных препаратов возросла частота применения нимесулида, мелоксикама.
По назначению врача НПВС принимали только 42 (42,7%) пациента, а 63 (57,3%) применяли препараты самостоятельно. При этом 35 (31,8%) пациентов в течение последнего месяца принимали 2 и более препаратов группы НПВС одновременно. Большинство (76,4%) пациентов принимали препараты перорально, внутримышечное введение использовали 37 (33,6%) пациентов.
В 2022 г. по сравнению с данными 2020 г. по назначению врача НПВС принимали меньше пациентов (42,7 и 46,3% соответственно), напротив, увеличилась доля пациентов, принимавших препараты самостоятельно (57,3 и 53,7% соответственно). К сожалению, возросла и доля пациентов, применявших НПВС парентерально (33,6 и 13,5% соответственно).
Среди опрошенных пациентов 92 (47%) перенесли НКИ, из них 18 (19,6%) больных лечились амбулаторно, а большинство (74; 80,4%) пациентов – в условиях стационара, из них 17 (18,5%) находились в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких. Мужчины болели новой коронавирусной инфекцией несколько чаще (50/54,3%), средний возраст составил 55,3 года. Больше половины (54,0–58,7%) пациентов, перенесших НКИ, регулярно принимали НПВС, причем ежедневно в течение последнего месяца их принимали 11 (28,2%) пациентов. Среди пациентов без COVID-19 в анамнезе регулярный прием НПВС отмечен несколько реже (53,8%), из них ежедневно в течение последнего месяца НПВС принимали 12 (27,3%) больных (табл. 3). Из 196 проанкетированных пациентов больше половины (112/57,1%) затруднились с ответом о возможных побочных эффектах НПВС. Тем не менее на вопрос о возможности поражения почек при приеме НПВС ответили 39 (19,9%) пациентов, печени – 43 (21,9%), сердечно-сосудистой системы – 23 (11,7%), желудка и кишечника – 37 (22,4%) пациентов. Необходимо отметить, что в 2022 г. по сравнению с 2020-м пациенты были менее ориентированы в вопросах развития побочных эффектов НПВС, хотя принимать препараты стали чаще, регулярнее, чаще парентерально: возможность поражения почек отметили 19,9 и 21,5% пациентов соответственно, печени – 21,9 и 24,7%, сердечно-сосудистой системы – 11,7 и 12,0%. Необходимо отметить, что при этом 146 (74,5%) пациентов принимали ингибиторы протонной помпы, что несколько реже (83,5%), чем в 2020 г.
Обсуждение
Результаты проведенного спустя 2 года повторного анкетирования пациентов, получавших программный ГД, свидетельствуют, что, несмотря на существующие рекомендации по ограничению приема НПВС больными данной когорты, в реальной клинической практике большинство из них принимали НПВС. Более половины из опрошенных пациентов в предшествовавшие 6 месяцев (81% – 2020 г., 56,1% – 2022 г.) и в течение последнего месяца (56,2% – 2020 г., 75,5% – 2022 г.) принимали НПВС. При этом увеличилась доля пациентов, принимавших в течение предшествовавшего месяца НПВС ежедневно (14,3 и 27,7% соответственно).
Основной причиной приема НПВС остаются заболевания костно-суставной системы и головные боли [7–9]. К сожалению, среди принимаемых препаратов преобладают неселективные с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений, остается низкий удельный вес принимаемых селективных ингибиторов ЦОГ-2 или коксибов с наименьшим риском развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Более половины (53,7% – 2020 г. и 57,3% – 2022 г.) пациентов, получающих ЗПТ ГД, принимают НПВС самостоятельно, без согласования с лечащим врачом. При этом более половины больных не знают о потенциальных побочных эффектах НПВС. Отмечено некоторое увеличение частоты приема НПВС пациентами с перенесенным COVID-19, что, возможно, связано с большим числом сопутствующих заболеваний, высокой частотой встречаемости боли. В то же время необходимо отметить, что увеличение частоты применения НПВС не было скачкообразным, существенным. Для более обоснованного заключения о влиянии перенесенной НКИ на частоту и характер применения НПВС пациентами, получающими программный ГД, требуются дальнейшие исследования на большой когорте пациентов и при более длительном наблюдении.
Заключение
В ходе проведенной работы в очередной раз показано, что пациенты, получающие программный ГД, часто и длительно принимают НПВС, не согласуют прием препаратов с лечащим врачом, не знают о потенциальных побочных эффектах. Меняются пациенты, получающие программный ГД, а ситуация с применением НПВС существенно не изменяется, даже имеет некоторую негативную тенденцию, что подтверждает необходимость дополнительного информирования пациентов и врачей о применении НПВС в этой особой клинической ситуации.
Практически половина опрошенных пациентов перенесли НКИ, из них пятая часть находились на лечении в отделении реанимации. Отмечена некоторая тенденция увеличения применения этими пациентами НПВС, однако существенной разницы в частоте приема НПВС среди пациентов с перенесенной НКИ и без перенесенного COVID-19 не выявлено. Это вновь подтверждает значимую частоту наличия хронической боли и хронического воспаления у пациентов, получающих ГД. В связи с этим важно своевременно активно выяснять наличие болевого синдрома у пациентов, получающих программный ГД, причины его возникновения; осуществлять коррекцию проводимой терапии, что позволит снизить потребность в НПВС и риск развития побочных эффектов, повысит качество жизни пациентов.
