Медикаментозное лечение острого среднего отита (ОСО) по-прежнему остается актуальной медицинской проблемой, несмотря на многомиллионные затраты [1], динамичное развитие фармакологии и фарминдустрии, ежегодно разрабатывающих и производящих все новые и новые антибактериальные, противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты [2]. ОСО является одним из наиболее частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей [5] (до 20–30 % у взрослых [3] и 19,7 % у детей с ОРВИ [4]), занимающим 2-е место по числу осложнений [6–8]. По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71 % детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95 % [9, 10], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [11].
ОСО – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (СУ; барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы), проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – диарея и тошнота).
Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.
1. Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т. ч. и барабанной перепонки, вследствие значительного понижения давления в полостях СУ. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки СУ с образованием серозного экссудата. Аутофония нивелируется вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче – отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией, в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем – на всю барабанную перепонку.
2. Стадия острого гнойного воспаления в СУ обусловлена инфицированием СУ и выходом нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки его полостей. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии – иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются. 3. В репаративную стадию ОСО симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой таканью. Отоскопия: барабанная перепонка мутная, в области перфорации наблюдается рубцовое изменение. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного нормализуется [12]. В детском возрасте ОСО имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличен риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисточешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [13].
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого СУ, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем – Moraxella catarrhalis. Менее чем 10 % ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространенные среди них – 19-й, 23-й, 6, 14, 3 и 18-й серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвращать более чем 80 % случаев ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50 % штаммов H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют β-лактамазы [2].
Результаты многочисленных многолетних российских исследований сходны с данными зарубежных авторов и свидетельствуют, что наиболее вероятными возбудителями ОСО в РФ являются S. aureus, Staphylococcus epidermidis, S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже – Streptococcus pyogenes, M. catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы [2].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие.
В катаральную стадию острого воспаления СУ необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы, восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используются местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.
Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом через просвет катетера возможно введение лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика, по нескольку капель глюкокортикостероида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1 %-ный раствор адреналина) [14].
В первые сутки заболевания назначаются также многокомпонентные ушные капли, в т. ч. и для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции возможно назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначаются антигистаминные препараты, что также способствует уменьшению явлений ринита и отека слизистой оболочки слуховой трубы.
В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимуществами такого способа введения лекарств являются местное воздействие на очаг воспаления и отсутствие системного эффекта. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты, при наличии перфораций барабанной перепонки.
В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных средств системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проведенной антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.
Споры о необходимости антибактериальной терапии детей при ОСО не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более 24 часов [15]. В настоящее время детям до 6 месяцев назначение антибиотиков рекомендуется во всех случаях независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО.
При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех следующих критериев:
- острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
- наличие жидкости в полости СУ (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
- симптомы воспаления СУ (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
- снижение слуха (только у детей старшего возраста) [16].
Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится только в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [16].
Антибиотик, применяемый в терапии отитов, должен не только обладать высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и характеризоваться низкой токсичностью и удобством приема.
В лечении ОСО эффективны цефалоспорины III поколения, являющиеся антибактериальными препаратами широкого спектра действия, в частности цефтибутен (Цедекс). Этот антибиотик обладает высоким уровнем антибактериальной активности, характеризуется улучшенными фармакокинетическими свойствами и расширенным по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений спектром действия. Механизм бактерицидного действия цефтибутена связан с блокадой синтеза клеточной стенки бактерий за счет влияния на пенициллинсвязывающие белки, которые играют роль ферментов на завершающем этапе продукции пептидогликана – биополимера, являющегося основным компонентом бактериальной клеточной стенки. Цефтибутен устойчив к β-лактамазам, активен в отношении грамположительных бактерий S. pyogenes, S. pneumoniae (за исключением пенициллинустойчивых штаммов), грамотрицательных бактерий H. influenzae и M. catarrhalis, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу. Антибиотик обладает слабой активностью в отношении анаэробов, включая большинство видов Bacteroides spp., Campylobacter spp. и Yersinia spp. Принятый внутрь цефтибутен (Цедекс) практически полностью (90 %) всасывается и выводится в основном в неизмененном виде почками. Разовая доза Цедекса для детей старше 10 лет (с массой тела более 45 кг) составляет 200–400 мг; для детей в возрасте до 10 лет – 4,5–9,0 мг/кг. Концентрация в плазме достигает пика в среднем через 2–3 часа после однократного приема внутрь капсул по 400 мг. Биодоступность цефтибутена зависит от дозы (в терапевтическом диапазоне ≤ 400 мг) и варьируется от 75 до 94 %. Цефтибутен легко проникает в жидкости и ткани организма. Так, уровень проникновения в жидкости СУ у детей составляет 73 %, а пиковая концентрация в них сравнима с таковой в сыворотке крови через 4 часа после приема препарата [17]. Период полувыведения цефтибутена из плазмы составляет от 2 до 4 часов (в среднем 2,5 часа) и не зависит от дозы или схемы применения. Препарат хорошо переносится больными. Однако в лекарственной форме «порошок для приготовления суспензии» Цедекс не следует назначать больным при врожденных нарушениях углеводного обмена (непереносимости фруктозы, нарушении всасывания глюкозы/галактозы или недостаточности сахаразы/изомальтазы).
Клиническая эффективность цефтибутена в дозе 9 мг/кг/сут была подтверждена в двух многоцентровых исследованиях детей с ОСО в возрасте от 6 месяцев до 8 лет. Клинический ответ на цефтибутен, который применялся в течение 10 дней, в первом исследовании составил 89 % (при уровне эрадикации возбудителя 88 %), во втором – 97 % [18, 19].
Таким образом, как высокоэффективный антибиотик широкого спектра действия Цедекс (цефтибутен) может быть рекомендован детям в качестве антибактериального средства первого ряда при ОСО.
