Наиболее частыми причинами обращений пациентов к оториноларингологам, педиатрам, участковым терапевтам являются воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, составляющие около 90% среди всех инфекционных заболеваний. В разные времена болезни дыхательных путей называли по-разному: катар верхних дыхательных путей, острое респираторное заболевание, или ОРЗ, острое респираторное вирусное заболевание, или ОРВИ. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России ежегодно составляет 25–30% от общей временной нетрудоспособности [1]. Высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов (риновирусы, вирусы респираторно-синцитиальной инфекции, гриппа и парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В), высокой изменчивостью возбудителя и легкостью передачи (воздушно-капельный путь) [2, 3].
Одним из частых осложнений ОРВИ, занимающим второе место, является острый средний отит (ОСО) [4–6]. По данным зарубежных авторов, к трехлетнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95% [7, 8], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [9]. Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы) и проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей понос тошнота). Большинство оториноларингологов выделяют 3 фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.
Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т.ч. и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония нивелируется вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче – отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем на всю барабанную перепонку.
Стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена инфицированием среднего уха и выходом нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки полостей среднего уха. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии – иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются.
В репаративную стадию симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой тканью. При отоскопии: барабанная перепонка мутная, в области перфорации обозревается рубцовое изменение. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного нормализуется [10].
В детском возрасте ОСО имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [11]. Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при пароцентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Streptococcus pneumoniae, на втором месте – нетипипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем – Moraxella catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и S. aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов Str. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них 19-й, 23, 6, 14, 3 и 18-й серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8-го наиболее часто встречаемых серотипов Str. pneumoniae, способно предотвращать более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [12]. Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями ОСО в России являются S. aureus, Str. epidermidis, Str. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже – Str. pyogenes, M. catarrhalis, Str .viridans, анаэробы [12].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. В катаральную стадию острого воспаления среднего уха необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций необходимо использование местных (назальных) деконгестантов, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера [13]. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида и симпатомиметика [13]. Обязательно лечение сопутствующего ринита или риносинусита.
В первые сутки заболевания назначаются также многокомпонентные ушные капли, в т.ч. и для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции возможно назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначаются антигистаминные препараты, что способствует также уменьшению явлений ринита, уменьшению отека слизистой оболочки слуховой трубы. В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассматривать вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимущество такого способа введения – местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты при наличии перфораций барабанной перепонки.
В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов. Споры о необходимости антибактериальной терапии при ОСО у детей не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 часо. [14]. В настоящее время детям до 6 месяцев рекомендовано назначение антибиотиков во всех случаях независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО.
При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех критериев:
- острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
- наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
- симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
- снижение слуха (только у детей старшего возраста) [15].
Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [15]. Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема. Антибактериальная терапия чаще бывает начата до получения результатов бактериологического исследования на основании эпидемиологических и клинических данных. При лечении пациентов с ОСО целесообразно применять антибиотики широкого спектра, способные воздействовать и на наиболее характерные возбудители. Как правило, в данной ситуации подавляющим большинством специалистов назначаются беталактамные антибиотики, а при непереносимости беталактамов в виде аллергических реакций (примерно 10% пациентов) следует применять макролиды [16].
Цефалоспорины также широко применяются для антибактериальной терапии ОСО. Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий [17]. Бактерицидный эффект цефалоспориновых антибиотиков реализуется в период роста и размножения микроорганизмов [18–20]. Многочисленные исследования достоверно доказали эффективность цефалоспоринов III поколения в терапии ОСО, в частности цефиксима. Биодоступность цефиксима при приеме внутрь – 40–50%. Прием вместе с пищей повышает время максимальной абсорбции на 0,8 часа. Максимальная концентрация (Сmаx) в сыворотке после приема внутрь суспензии в дозе 100, 200 и 400 мг составляет соответственно 1–1,3; 1–4,5 и 1,9–7,7 мкг/мл. Время достижения максимальной концентрации (ТСmаx) – 2–6 часов для суспензий в дозе 400 мг/5 мл и 2–5 часов для суспензии 200 мг/5 мл. Высокие концентрации препарата длительно сохраняются в сыворотке крови, желчи, моче. Период полувыведения (Т½) составляет 3–4 часа, при почечной недостаточности увеличивается до 6,4–11,5 часов.
Для детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг и взрослых средняя суточная доза составляет 400 мг раз в сутки (или по 200 мг 2 раза в сутки). Детям в возрасте до 12 лет назначают в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг 2 раза в сутки (каждые 12 часов). Для детей в возрасте 5–11 лет суточная доза суспензии – 6–10 мл, в возрасте 2–4 лет – 5, в возрасте от 6 месяцев до 1 года – 2,5–4 мл. Средняя продолжительность курса лечения составляет 7–10 дней. Следует помнить, что при терапии ОСО необходимо применять именно суспензию из-за лучшей биодоступности.
