Введение
В 1980-х гг. всемирное здравоохранение столкнулось с проблемой устойчивости населения к антибактериальным препаратам, которая на сегодняшний день достигла критической отметки. По оценкам специалистов, к 2050 г. ожидаемая смертность в результате невосприимчивости к антибиотикам достигнет отметки в 10 млн человек при сохранении таких же темпов роста [1].
Аналогичные процессы происходят и в развитии устойчивости к противогрибковым препаратам. В связи с этим актуальной клинической проблемой является резистентность, в т.ч. перекрестная, микотической инфекции к лекарственным средствам, что в свою очередь может служить причиной неэффективности терапии и развития рецидивов заболевания [2–4]. Важную роль в этом играет необоснованное использование антимикотиков и/или несоблюдение режима лечения, что приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов [5, 6].
В частности, участились случаи необоснованного назначения системных противогрибковых препаратов больным с той или иной ониходистрофией вследствие обнаружения в пораженных ногтевых пластинах условных патогенов и грибов-контаминантов [7]. Поэтому при подозрении на онихомикоз решающее значение имеют результаты микологического обследования, а пациентам, которые начинают терапию онихомикоза, следует подчеркивать важность соблюдения режима лечения [6].
Резистентность дерматофитов к антимикотикам
Большинство лекарственных средств, одобренных для терапии микозов кожи головы, туловища, кистей и стоп не только в российских клинических рекомендациях, но и в гайдлайнах других стран, синтезированы в середине 1980-х гг. (тербинафин, итраконазол, флуконазол) или в начале 1970-х (большинство имидазолов), т.е. используются в течение нескольких десятилетий и, соответственно, устойчивые штаммы могли возникнуть уже даже теоретически [8].
Явление устойчивости к имидазолам давно известно при различных формах поверхностного кандидоза, при Malassezia-инфекциях. При этом возможность распространения резистентных к терапии контагиозных форм микозов может расцениваться как новый феномен в микологии [8].
Наибольшее количество случаев резистентности выявлено в отношении грибов рода Trichophyton к препарату из группы аллиламинов тербинафину – одному из основных антимикотиков для лечения онихомикозов дерматофитной этиологии. Данные литературы свидетельствуют о неутешительной динамике от спорадических случаев резистентности изолятов Trichophyton spp. к тербинафину (TerR) [9–13] до вспышки в Индии резистентного к тербинафину дерматомикоза [14, 15]. Считается, что эта новая клиническая форма заболевания и появление изолятов TerR служат следствием нерационального использования безрецептурных комбинаций кортикостероидов и противогрибковых средств [16]. Увеличивается частота регистрации случаев резистентности дерматофитов и в странах Европы: по данным анкетирования 62 дерматологов из 20 стран, в т.ч. из России, проведенного через сеть EADV Task Force of Mycology, в 17 странах наблюдалась клиническая и/или микологическая подтвержденная устойчивость к противогрибковым препаратам [17]. K.M.T. Astvad et al. сообщают, что в Дании в 2019–2020 гг. по сравнению с периодом 2013–2018 гг. увеличилось число пациентов с резистентными к тербинафину изолятами Trichophyton: при тестировании 63 изолятов от 59 пациентов около 60% образцов T. rubrum и T. mentagrophytes/interdigitale имели известные или новые мутации скваленэпоксидазы с возможными последствиями для минимальной ингибирующей концентрации тербинафина [18]. В работе японских авторов указывается на низкую чувствительность (МИК >128 мкг/мл) к тербинафину штамма T. rubrum, собранного с кожи подошв пожилых людей старше 65 лет [19].
Описаны штаммы T. rubrum и T. interdigitale, устойчивые к триазолам [8], зарубежные исследователи указывают даже на редкую, но возможную устойчивость T. rubrum к топическим антимикотикам эфинаконазолу и тавоборолу (не зарегистрированы в РФ) [20].
Несомненный вклад в проблему общего снижения чувствительности возбудителей грибковых заболеваний к антимикотикам вносит и перекрестная резистентность. Так, например, возможна перекрестная резистентность к тербинафину и другим аллиламинам (нафтифину, бутенафину).
У резистентных к итраконазолу штаммов снижается чувствительность к аморолфину, у резистентных к аморолфину – к тербинафину [8].
Тенденции возрастающей резистентности вызывают тревогу научного сообщества в отношении лечения как поверхностных грибковых инфекций, включая сложно поддающиеся терапии онихомикозы, так и глубоких микозов у иммунокомпрометированных пациентов [21].
В большинстве европейских стран и США на сегодняшний день ведется строгий контроль продаж любых лекарственных средств с целью предотвращения самолечения пациентами: большая часть медикаментов приобретается в аптеках по предъявлению рецепта после посещения врача.
В РФ, согласно опросу Всероссийского центра исследований общественного мнения, 33% населения страны занимаются самостоятельной диагностикой, назначением и как следствие – самостоятельным лечением не угрожающих жизни состояний, что не имеет никакого отношения к концепции ответственного самолечения, продекларированной ВОЗ для оптимизации работы систем здравоохранения. Легкий доступ к глобальной сети Интернета для получения медицинской информации, низкая заинтересованность в записи на прием к врачу перед покупкой медикаментов и бесконтрольный отпуск препаратов способствуют данному явлению. Установлено, что самолечение представляет распространенную глобальную проблему охраны здоровья граждан в развивающихся странах [1, 22, 23].
По данным маркетингового анализа за 2019 г., продажи лекарственных препаратов из группы дерматологических наружных средств составили 605,9 млн упаковок, большая часть из которых – противогрибковые, что, по мнению автора, связано с высокой распространенностью поверхностных микозов среди населения и легкой возможностью приобретения антимикотиков с целью самолечения [24].
Известно, что патологические изменения ногтевых пластин возникают по разным причинам: порядка половины случаев составляют грибковые инфекции, а оставшиеся 50% приходятся на ониходистрофии неинфекционной природы. Вместе с тем вероятно и сочетание различных нозологий [6, 25]. Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики необходимо соблюдение алгоритма действий, включающего сбор анамнеза, клинический осмотр и обязательное лабораторное исследование с целью обнаружения возбудителя в материале либо подтверждения его отсутствия [26, 27]. По мнению E.G. Hasche et al., для обеспечения достоверных результатов соскоба требуется отмена предыдущей противогрибковой терапии за 4–6 недель до взятия проб [28], что затрудняет и затягивает постановку диагноза на первичном приеме.
Таким образом, в эпоху глобального распространения грибковых заболеваний в целом и онихомикозов в частности, когда миллионы людей массово используют антимикотики, производимые в течение нескольких десятилетий, требуется мониторирование доли устойчивых штаммов в популяции, что позволило бы не только прогнозировать неэффективность лечения, но и разрабатывать новые схемы антифунгальной терапии. Однако стандартизованные методики определения чувствительности к противогрибковым препаратам отсутствуют или недоступны [8].
Проблема резистентности создает сложности в диагностике и последующей терапии онихомикозов и ониходистрофий, симптомы которых часто клинически схожи и обусловлены повреждением одной или нескольких анатомических составляющих ногтевого аппарата: ногтевого ложа, валиков либо матрикса ногтя [29].
Онихомикоз
Онихомикоз (микоз ногтей, tinea unguium) – это хроническая грибковая инфекция ногтей, которая приводит к изменению цвета, онихолизису и/или утолщению ногтевой пластины. Tinea unguium является наиболее распространенным заболеванием, поражающим ногтевую пластину, и составляет не менее 50% всех патологий ногтей у взрослого населения [30].
Эпидемиологические данные варьируютcя в зависимости от страны, климата, профессии и возрастных критериев, но в среднем составляют порядка 10% человеческой популяции [6, 31]. Инфицирование возможно в любом возрасте, однако установлена более высокая встречаемость заболевания среди лиц старше 60 лет, что обусловлено сопутствующими патологиями и наличием факторов риска (иммуносупрессия, ожирение, сахарный диабет, венозная недостаточность, хронические кожные заболевания и т.д.) [6]. Tinea unguium у детей до 18 лет служит причиной изменения ногтевых пластин лишь в 15% случаев, распространенность среди детского населения, по последним данным, составляет от 0,14 до 1,1%. Отсутствие высоких показателей заболеваемости связано с хорошим периферическим кровообращением, более тонкой ногтевой пластинкой и высокой скоростью роста ногтя в детском возрасте [32].
Основными возбудителями онихомикозов являются дерматофиты Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var interdigitale, данные об их роли в этиологической структуре варьируются от 70 до 90%. Дрожжевые грибы рода Candida вызывают до 20% всех онихомикозов, среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp. [6, 30, 33, 34]. При этом ряд исследований свидетельствует об увеличении доли дрожжеподобных и плесневых грибов, особенно в регионах с теплыми климатическими условиями. В статье Т.В. Соколовой и Т.А. Малярчук [35] обобщены данные отечественной и зарубежной литературы, свидетельствующие о том, что структура возбудителей микозов стоп и онихомикозов в ряде регионов мира меняется: например, в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. отмечено снижение доли T. rubrum в этиологии микозов стоп на 14,3% при увеличении удельного веса Саndidа spp. в 6,9 раза, а плесневых грибов – в 6,2 [36]; в Индонезии при микозах стоп T. rubrum высевался в 50,1% случаев, а дрожжеподобные грибы рода Candida – в 26,2% [37]; в Казахстане доля T. rubrum в этиологии микозов стоп составила всего 47,9% [38]; в Бразилии и на Филиппинах на долю дерматофитов при онихомикозах стоп приходилось лишь 13% при доминировании дрожжевой флоры [39].
Клиническую классификацию микозов ногтей впервые предложил Zaias в 1972 г., в которой выделил 4 формы заболевания: дистально-боковую подногтевую, поверхностную, проксимальную подногтевую и тотальную дистрофическую. Позднее R.J. Hay и R. Baran расширили и дополнили существующую типологию, что оказалось востребованным у клиницистов как основа выбора лечения онихомикоза и оценки прогноза [40].
Дистально-боковой подногтевой онихомикоз, включающий дистально-латеральный и дистально-медиальный типы поражения, является наиболее часто встречаемым вариантом и возникает, когда грибковая инвазия происходит со свободного или бокового края ногтевой пластины. Клинические признаки включают гиперкератоз, онихолизис с изменением цвета ногтей на бело-желтый, а в более редких случаях – на черный, оранжевый и коричневый. Данная форма поражения характерна для дерматофитов T. rubrum, T. mentagrophytes, E. flocossum, плесневых Fussarium species, Scopulariopsis brevicaulis и дрожжевых Candida albicans. Поверхностный онихомикоз возникает из-за грибковой инвазии через дорсальную поверхность ногтевой пластины и обычно поражает ногти на пальцах ног. Клинически характеризуется поверхностными белыми или черными пятнами, либо поперечными полосками, которые легко удаляются при соскабливании. Наиболее распространенными этиологическими агентами являются T. rubrum и T. mentagrophytes, а также Fussarium species и Scytalidium. Проксимальный подногтевой онихомикоз развивается при проникновении возбудителя в зоне проксимального ногтевого валика с последующим вовлечением матрикса и ложа ногтя и проявляется белым пятном на проксимальном отделе ногтевой пластины или множественными поперечными белыми полосами. Данная форма свойственна инфицированию T. rubrum. В случае кандидоза ногтей или инвазии плесневыми грибами обычно сопровождается паронихией. Тотальный дистрофический онихомикоз – терминальная стадия длительно существующего заболевания. Клиническая картина представлена крошением ногтевой пластины, ее утолщением и разрушением. Наиболее распространенными возбудителями являются T. rubrum, а также некоторые виды плесневых грибов [6, 27]. Эндониксовый онихомикоз развивается вследствие прямой инвазии гриба в дистальный отдел ногтевой пластины без поражения ногтевого ложа. Проявляется пластинчатым расщеплением ногтя и изменением его цвета в виде молочных пятен. Этиологическими агентами считаются T. soudanense и T. violaceum [6, 30]. Смешанная форма tinea unguium, выделенная R.J. Hay и R. Baran, проявляется сочетанием нескольких признаков основных подтипов и одновременным наличием как поверхностных пятен и поперечных полос, так и гиперкератоза с онихолизисом, свойственных дистально-латеральному онихомикозу. И наконец, вторичный онихомикоз рассматривается авторами как присоединение грибковой инфекции к уже существующей в анамнезе неинфекционной дистрофии ногтя [6].
Диагноз онихомикоза можно заподозрить на основании перечисленных клинических признаков. Существует и достаточное количество исследований, касающихся дерматоскопических паттернов микотического поражения ногтей. К ним относят зубчатый проксимальный край в форме шипиков в области онихолизиса, продольные бороздки и гребни вдоль ногтевого ложа белого или желтого цвета, полосы различных цветов («северное сияние»), нарушение структуры вследствие подногтевого гиперкератоза [6, 30, 41].
Однако для подтверждения грибковой природы поражения ногтей необходимы лабораторные исследования. Диагноз может быть верифицирован прямым микроскопическим исследованием соскоба с раствором гидроксида калия, гистологическим исследованием обрезанной пораженной ногтевой пластины с окрашиванием реактивом Шиффа (PAS-метод), культуральным посевом на питательную среду или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Идеальный диагностический метод должен идентифицировать наличие грибка и его вид, определять его жизнеспособность, быть простым в выполнении, высокоспецифичным и чувствительным с желательным быстрым результатом и низкой стоимостью [27, 30].
Микроскопия является скрининговым методом для исключения/подтверждения наличия грибов в короткие сроки при минимальных затратах. Исследование позволяет обнаруживать нитевидные гифы грибов, споры и дрожжевые клетки, однако не дает информации о виде грибов и их жизнеспособности. По разным данным, чувствительность метода составляет от 48 до 60%, специфичность колеблется в пределах 38–78%. Кроме того, результаты зависят от квалификации сотрудников лаборатории [27, 30].
Гистологическое исследование срезанной ногтевой пластины с окрашиванием по PAS позволяет визуализировать гифы, псевдогифы, споры и дрожжи. Реакция основана на взаимодействии полисахаридов клеточной стенки возбудителя с красите-лем.
Чувствительность метода колеблется от 82 до 88% и может возрастать до 96% в случае сочетания PAS-метода с культуральным посевом. Результаты оцениваются в течение 24 часов, однако видовую принадлежность и жизнеспособность гриба данным исследованием определить невозможно. Гистологическая диагностика более трудоемкая и дорогостоящая по сравнению с прямой микроскопией [30].
Выделение возбудителей в культуре – высокоспецифичный метод (83–100%), но не обладающий значительной чувствительностью (60–65%). Стоимость культуральных сред выше, чем затраты на вышеперечисленные методы лабораторной диагностики, получение же результатов может занять до 4 недель. Культуральное исследование не применяется в качестве самостоятельного диагностического исследования для подтверждения диагноза микоза, но актуально для идентификации вида возбудителя, его жизнеспособности и подбора оптимальной терапии. Ложноотрицательные результаты культурального исследования чаще всего вызваны недостаточностью/неадекватностью питательной среды для гриба, а также возможны при малом количестве отобранного материала либо после нерационального лечения [30].
Молекулярно-генетический метод ПЦР позволяет быстро и высокоспецифично амплифицировать фрагменты ДНК грибов и определять вид возбудителя. Результаты доступны в достаточно короткие сроки, однако исследование является дорогостоящим и малодоступным, что ограничивает его использование в общей практике. Кроме того, в ряде публикаций отмечаются частые ложноположительные реакции [6, 30].
Таким образом, становится очевидным, что идеального лабораторного исследования ногтевых пластин на грибы пока не существует, а наибольшей чувствительностью и результативностью обладают комбинации диагностических методов в сочетании с пониманием врачом патогенеза микотического поражения и клинических форм заболевания.
Дифференциальная диагностика онихомикозов проводится со всеми видами неинфекционных дистрофий ногтевых пластин, включая поражения ногтей при таких заболеваниях, как псориаз, красный плоский лишай, очаговая алопеция и т.д.
Ониходистрофия
Ониходистрофия – это обобщающий термин, который означает разнообразные по внешнему виду изменения ногтевой пластины [43]. На дистрофии ногтей неинфекционной природы приходится порядка 50% всех патологий ногтевого аппарата. Исключение микотического поражения лабораторными методами позволяет верифицировать правильный диагноз. Причинами возникновения ониходистрофий могут оказаться как экзогенные, так и эндогенные факторы. К экзогенным относят различные травматические повреждения, а также использование декоративных средств для ногтей. Эндогенные факторы включают и соматические заболевания, и новообразования, и разнообразные дерматозы [25].
На сегодняшний день распространенность ногтевого сервиса с применением УФ-ламп и использованием гель-лаков без какого-либо медицинского контроля привела к увеличению числа дистрофий, связанных с салонными услугами. Интересно многоцентровое исследование, проведенное Е.Б. Корюкиной и соавт., в ходе которого была проанализирована этиологическая структура ониходистрофий кистей и стоп. Выяснилось, что причиной поражений ногтей в 76% случаев стало применение гель-лаков, 12% пришлось на травматические повреждения, лишь 6% заняли изменения ногтей при хронических дерматозах и дистрофии врожденной природы. Симптомами дефектов ногтевых пластинок после маникюрных манипуляций являлись псориазиформные изменения, онихолизис, гиперкератоз и нарушения цвета [43].
Такие патологии ногтей, как борозды Бо, онихомадезис и ретронихии, имеет смысл объединять в одну группу ониходистрофий ввиду единых механизмов развития, в основе которых лежит повреждение матрикса ногтя. Распространенными этиологическими факторами являются различные системные и инфекционные заболевания, прием медикаментов и других химических веществ или травма. Степень травмы и тяжесть системного состояния влияют на длительность прекращения роста ногтевой пластины, что и является определяющим в развитии клинической картины [44].
Поперечные борозды Бо проявляются вследствие временного снижения митотической активности кератиноцитов в проксимальной части матрикса. В результате ногтевая пластина становится тоньше, образуется характерная поперечная бороздка, по цвету не отличающаяся от остального ногтя. Данные изменения часто встречаются на ногтевых пластинах кистей и стоп у онкологических пациентов во время курсов химиотерапии спустя 2–3 недели от начала лечения наркозависимых, больных, принимающих ретиноиды, дапсон, итраконазол или карбамазепин. Провоцирующими факторами инфекционной природы могут выступать дифтерия, сифилис, корь, эпидемический паротит, малярия, брюшной тиф и скарлатина. Сепсис, ревматизм и инфаркт миокарда являются острыми системными состояниями, на фоне которых также отмечалось проявление поперечных борозд [7, 44, 45].
Онихомадезис – полное отделение ногтевой пластинки от ложа.
В отличие от онихолизиса ноготь отслаивается не со свободного, а с проксимального края за счет остановки роста и отхождения ногтевой пластины от матрикса. Отрастание нового ногтя выталкивает вверх пластинку предыдущего, обусловливая клиническую картину. Подобно бороздам Бо появление онихомадезиса связано с приемом лекарств, инфекционными заболеваниями или острыми тяжелыми состояниями (например, инсультом). Имеются публикации о проявлении онихомадезиса на фоне синдрома Стивенса–Джонсона, болезни Кавасаки, а также при заболеваниях аутоиммунного характера: синдроме Гийена–Барре, вульгарной пузырчатке и очаговой алопеции. Существуют и редкие случаи идиопатического онихомадезиса, связанного с аутосомно-доминантным типом наследования и соответствующей гиперреакцией на микротравмы [7, 44, 45].
Ретронихия характеризуется врастанием ногтевой пластинки в проксимальный ногтевой валик, обусловленным нарушением продольного роста ногтя. Патология чаще встречается среди женщин молодого возраста и преимущественно поражает ногти на ногах, чаще – большой палец. На ранней ретронихии наблюдаются прерывистый рост ногтей, их пожелтение и образование экссудата под ногтевым валиком. Поздняя стадия проявляется наличием паронихии с отеком проксимального ногтевого валика. Еще одним частым признаком является наличие грануляционной ткани между проксимальным и латеральным ногтевыми валиками. Симптомы могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. В анамнезе таких пациентов – рецидивирующая хроническая паронихия, устойчивая к лечению антибиотиками и противогрибковыми препаратами. В дифференциально-диагностический поиск следует включать подногтевые образования, вульгарные бородавки, онихомикоз и псориатическое изменение ногтей [44].
Продольная меланонихия представляется собой полосу от коричневого до черного цвета, простирающуюся по всей длине ногтевой пластинки. Существует множество причин появления данной дистрофии, которые можно разделить на немеланоцитарные и меланоцитарные этиологические факторы. К наиболее часто встречаемым немеланоцитарным предикторам продольной меланонихии является подногтевая гематома, диагностика которой может осложняться тем, что пациент не может вспомнить предшествующую травму. К характерным чертам гематомы относят дистальное продвижение повреждения по мере роста ногтя. Дерматоскопическая картина представлена гомогенным рисунком с глобулами. В отсутствие срастания измененной ногтевой пластины следует проводить дифференциальный диагноз с подногтевой меланомой. Другие причины немеланоцитарной пигментации включают грибковую меланонихию, синдром «зеленых ногтей» и экзогенную пигментацию. Trichophyton rubrum и Scytalidium dimidiatum могут вызывать грибковую меланонихию, при этом T. rubrum образует черный пигмент, а S. dimidiatum вызывает диффузную коричневую окраску. Pseudomonas aeruginosa за счет продукции пиовердина и пиоцианина изменяет цвет ногтевой пластинки и является возбудителем синдрома «зеленых ногтей». Экзогенная пигментация возникает в результате воздействия химических веществ, табака, косметических средств. Меланоцитарные причины образования продольной меланонихии провоцируются либо стимуляцией выработки пигмента, либо увеличением количества меланоцитов. Активация меланина обусловлена физиологическими (беременность, этническая принадлежность), дерматологическими (онихомикоз, хроническая паронихия, псориаз ногтей и красный плоский лишай), системными (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипертиреоз) или ятрогенными (прием доксорубицина, блеомицина, циклофосфамида, противомалярийных препаратов, фототерапия) процессами. Увеличение количества меланоцитов, или меланоцитарная гиперплазия, бывает доброкачественной (невусы) и злокачественной природы (меланома). Невусы ногтевого ложа могут быть как врожденными, так и приобретенными, чаще встречаются и клинически проявляются в виде продольной полосы от коричневого до черного цвета, затрагивающей один ноготь. Дерматоскопическая картина характеризуется коричневым фоном и продольными коричневыми линиями однородного цвета, имеют равную ширину и расстояние между ними. Гистологически невусы представлены гнездами меланоцитов. Подногтевая меланома чаще встречается у лиц старше 50 лет. Клиническими признаками являются черные полосы и их неровные границы, возможны вариации цвета, изъязвления, кровоизлияния и околоногтевая пигментация (признак Хатчинсона). Редким, но плохим прогностическим признаком считается «признак пирамиды», когда проксимальный конец пигментированного тяжа шире дистального и образует треугольную форму. При дерматоскопии определяются гетерогенность полос, неоднородность цвета, ширины и расстояния между ними на коричневом пигментированном фоне. Несмотря на то что подавляющее большинство случаев меланонихий доброкачественны, пациенты должны быть обследованы на наличие подногтевой меланомы с помощью гистологической биопсии [44].
Онихорексис – ломкость и расщепление ногтевой пластины в продольном направлении. Распространенность патологии выше среди женского населения и встречается на 15% чаще у лиц старше 60 лет. Дистрофия провоцируется травмой, включая воздействие химических веществ, частое мытье рук и агрессивный маникюр; является симптомом красного плоского лишая и может быть ассоциирована с различными системными патологиями, на фоне которых происходит снижение содержания кислорода в матриксе ногтя, что приводит к дезорганизации кератина. Существует мнение, согласно которому онихорексис проявляется на фоне пониженного содержания серы у пациентов, что влечет за собой уменьшение количества дисульфидных связей в белках, образующих кератиновые фибриллы [7, 26].
Койлонихия (ложкообразные ногти) проявляется вогнутостью и уплощением ногтевой пластины. Дистрофия может быть врожденной, наследованной по аутосомно-доминантному типу либо приобретенной в результате травмы или системных заболеваний. Появление койлонихии при рождении является вариантом нормы, часто встречается на ногте большого пальца и сохраняется в течение нескольких лет, прежде чем по мере роста фаланги произойдет изменение формы ногтя. Наиболее распространенной и известной причиной приобретенной койлонихии является железодефицитная анемия. Исследования показали, что данный вид ониходистрофии появляется у 5,4% пациентов с дефицитом железа, при восполнении которого признаки койлонихии исчезают. Дерматологическими процессами, сопровождающимися койлонихией, считаются псориаз, очаговая алопеция, красный плоский лишай и онихомикоз [7, 44, 45].
Гапалонихия, или «болезнь мягких ногтей», характеризуется тонкой, податливой ногтевой пластиной, подверженной трещинам и расщеплению на дистальных краях. Дистрофия бывает как врожденной, так и приобретенной вследствие дефицита витаминов и минералов. Кроме того, «болезнь мягких ногтей» может быть проявлением склеродермии [45].
Клиническая картина хронических воспалительных дерматозов может сопровождаться поражением ногтевых пластин либо же быть моносимптомом патологического кожного процесса, о чем следует помнить практикующему врачу-дерматологу [25].
Предполагаемая вероятность изменения ногтевых пластин у больных псориазом в течение жизни составляет порядка 80–90%. По последним данным, поражение ногтей ассоциируется с более тяжелым течением процесса и является предиктором развития псориатического артрита. Характер изменений ногтевых пластин при псориазе зависит от степени вовлеченности в процесс матрицы и ногтевого ложа. Поражение матрикса приводит к образованию «симптома наперстка», подногтевых геморрагий, сухости, утолщению, ломкости, бугристости и лейконихиям. При повреждении ложа гликопротеины накапливаются под ногтевой пластиной, вызывая желтое обесцвечивание, известное как признак «масляной капли», или «лососевого пятна». Если поражается дистальная часть ногтевого ложа, развивается онихолизис [26, 44, 46].
Проявления красного плоского лишая на ногтях носят разнообразный характер, но наиболее часто сопровождается чередованием продольных борозд и гребешков на поверхности ногтевой пластины. С дальнейшим развитием процесса бороздки углубляются, их дно загрязняется и приобретает темную окраску, ноготь истончается, а дистальный край расслаивается. Изредка происходит поражение ногтевых валиков с трещинами, отеком и инфильтрацией. При прогрессировании процесса возможно рубцевание с атрофией либо перманентная потеря ногтя (анонихия) [26, 45, 47].
Изменения ногтей при экземе зависят от стадии заболевания. При острой – происходит размягчение проксимального края ногтевой пластины: ноготь крошится, становится грязно-серого цвета, приобретает подвижность. Хроническая экзема с поражением ногтя проявляется поперечными бороздами, хаотично расположенными точечными вдавлениями, онихолизисом [26].
Трахионихия не является патогномоничным признаком ни для одного воспалительного дерматоза, однако является часто встречающимся клиническим проявлением ряда дерматологических состояний. Ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, покрытой тонкими чешуйками и исчерченностью. В зарубежной литературе поражение также носит название «дистрофия 20 ногтей», однако изменения могут быть и более локальными. Трахионихия чаще встречается в детском возрасте среди больных псориазом, гнездной алопецией, красным плоским лишаем и атопическим дерматитом [48].
Заключение
Болезни ногтей разнообразны, причины их возникновения многочисленны. Изменения ногтевого аппарата характерны не только для грибковой инвазии, но и для ряда других нозологий, включая новообразования, системные заболевания, дефицитные состояния и различные дерматозы. Схожесть клинических проявлений поражений ногтей создают трудности в их дифференциальной диагностике и могут приводить к терапевтическим ошибкам.
Назначение антифунгальных лекарственных средств без лабораторных исследований, подтверждающих или исключающих грибковую природу поражения ногтей, неверная интерпретация результатов диагностических тестов, нерациональная тактика лечения, а также самолечение значительно повышают вероятность формирования резистентности возбудителей онихомикозов к современным антимикотикам, как следствие – приводят к снижению ожидаемой клинической эффективности терапии.
