Полинейропатия (ПНП) определяется в настоящее время как заболевание всего организма со специфической реализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы. Может рассматриваться как разновидность периферической невропатии. Это общий термин, который означает дисфункцию периферических нервов по какой-либо причине. Полинейропатии широко распространены и диагностируются в 60% случаев поражений периферической нервной системы, составляя до четверти всех пациентов неврологического профиля. Множественное поражение периферических нервов представляет собой преимущественно дистальный, постепенно распространяющийся проксимально, симметричный моторно-сенсорный процесс, связанный с экзогенной интоксикацией либо с эндогенными метаболическими, либо с аутоиммунными нарушениями, и проявляющийся периферическими параличами, чувствительными, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами. Данные расстройства характеризуются весьма широким полиморфизмом. Симптомы ПНП складываются из распространенного сенсомоторного дефицита, выпадения сухожильных рефлексов и в дальнейшем мышечной атрофии. В целом полный полинейропатический синдром представляет собой сложный комплекс сенсорных, моторных и вегетативных симптомов, которые в зависимости от характера и глубины поражения соответствующего типа волокон могут быть негативными (симптомы выпадения) и позитивными (симптомы раздражения). От области поражения зависит симптоматика расстройства. Симптомы острой ПНП (например, синдрома Гийена–Барре) начинаются внезапно, сначала наблюдаются в ногах, затем распространяются на другие части тела. Первые симптомы острой полинейропатии – слабость, ощущение покалывания либо утрата способности ощущать. Если повреждены нервы, контролирующие активность мышц, регулирующих дыхательный процесс, острая ПНП может приводить к нарушениям дыхания. Хроническая ПНП чаще всего начинается с сенсорных проявлений. Обычно первые симптомы наблюдаются в ногах, иногда – в руках: это могут быть ощущение покалывания, онемение, жжение, утрата чувства положения конечностей. Из-за утраты ощущения положения конечностей даже простые действия, такие как ходьба, оказываются трудновыполнимыми. Ослабление мышц в конечном итоге может приводить к их недееспособности. В большинстве случаев с конца второй-третьей недели заболевания наступает медленное обратное развитие парезов, начинающееся с отделов, вовлеченных в процесс последними. Восстановление чувствительности обычно наступает раньше и происходит быстрее. Значительно дольше остаются атрофии (уменьшение мышц в объеме) и вегетативные нарушения. Длительность восстановительного периода иногда затягивается до полугода и больше. Иногда восстановление происходит неполное, остаются стойкие остаточные явления и контрактуры, больше выраженные в дистальных отделах конечностей, приводящие к инвалидности. Возможно и рецидивирующее течение с периодически возникающими обострениями и нарастанием признаков заболевания.
Характерный симптом ПНП, развивающейся на фоне диабета, – болезненное покалывание или ощущение жжения в ладонях и ступнях (такое состояние еще называют дистальной ПНП). Боль часто усугубляется по ночам, при прикосновениях к предметам, изменениях температуры. Полинейропатия может вызывать утрату способности ощущать боль и температурные изменения. Полинейропатия часто поражает нервы автономной (вегетативной) нервной системы, контролирующей рефлективные функции организма (такие, как слюноотделение, мочеиспускание, пищеварение, артериальное давление, пульс). Типичные симптомы такого вида полинейропатии – запоры, недержание мочи/кала, сексуальная дисфункция, колебания артериального давления (чаще всего – ортостатическая гипотензия, снижение артериального давления при нахождении в вертикальном положении). Начало заболевания чаще постепенное. В некоторых случаях оно начинается с лихорадки, но зачастую неврологические проявления развиваются на фоне внешнего благополучия. В течение нескольких дней или недель у больного появляются и нарастают симметричные парезы мышц отдаленных отделов конечностей с понижением их тонуса и атрофией (уменьшением в объеме), со снижением или угасанием сухожильных рефлексов (коротких мышечных сокращений в ответ на быстрое растяжение или раздражение сухожилия мышцы). Степень выраженности двигательных расстройств может быть различной – от легких парезов до параличей. Иногда развиваются стойкие мышечные контрактуры (сведение мышц) даже на ранних стадиях болезни. Нередко развитию двигательных расстройств предшествуют различные нарушения чувствительности по периферическому типу в виде парестезий (ползанья мурашек), болей по ходу нервных стволов, снижения (или, напротив, повышения) чувствительности. Расстройства чувствительности имеют характерное дистальное распространение в виде «носков» и «перчаток». В ряде случаев в области кистей и стоп отмечаются различные трофические и вегетативные нарушения в виде сухости, истончения и шелушения кожи, повышенной потливости в этой области, ломкости ногтей, отечности кожи и ее растрескивания на кончиках пальцев. Иногда все эти признаки преобладают, и тогда говорят о вегетативной ПНП. В основе болезненного процесса лежат дистрофические, токсические, обменные, ишемические и механические факторы, приводящие к развитию изменений соединительно-тканного интерстиция, миелиновой оболочки, осевого цилиндра. Вовлечение в процесс наряду с периферическими нервами корешков спинного мозга служит маркером полирадикулоневропатии. Поражение же отдельных нервов в различных частях тела носит название множественного мононеврита. Патофизиологический механизм обусловлен дистрофически-дегенеративными изменениями и соответствующими нарушениями функции периферических соматических (чувствительных и двигательных) и вегетативных нейронов, возникающими на фоне различных соматических заболеваний, наиболее часто – при сахарном диабете. Клинические проявления ПНП зависят от преимущественного поражения того или иного типа нервных волокон, а в основе ее проявлений лежит сенсорно-моторная вегетативная симптоматика. Диффузность процесса при ПНП определяет симметричность симптоматики. В большинстве случаев в первую очередь поражаются наиболее длинные нервные волокна, поэтому симптомы обычно начинаются со стоп, а затем распространяются в восходящем направлении.
Как известно, существует множество классификаций ПНП. Их можно классифицировать в зависимости от этиологии, патогенеза, спектра соматических заболеваний, от остроты начала течения и т.д. Принципиально важно выделение острых, подострых и хронических форм заболевания, т.к. быстрота формирования процесса определяет тактику лечения, особенно на ранних стадиях болезни. Течение ПНП отличается значительным разнообразием. К острым формам относят случаи заболевания, при которых максимальное развитие двигательных и чувствительных расстройств наступает в период до 40 дней, к хроническим – при развитии процесса более 60 дней. К подострым формам относят случаи заболевания, развивающиеся в сроки от 40 до 60 дней.
По этиологическим факторам выделяют следующие причины острой ПНП:
- бактериальные инфекции, сопровождающиеся токсикозом (как, например, при дифтерии);
- аутоиммунная реакция (например, синдром Гийена–Барре);
- отравление (например, тяжелыми металлами типа свинца или ртути);
- некоторые лекарственные препараты, в т.ч. противоэпилептический препарат фенитоин;
- некоторые антибиотики (например, хлорамфеникол, нитрофурантоин, сульфонамиды), а также лекарства, применяющиеся в ходе химиотерапии;
- некоторые виды рака, например множественная миелома, сопровождающиеся повреждением нервов.
Точную причину хронической ПНП зачастую определить не удается. К наиболее вероятным причинам, вызывающим хроническую ПНП, относятся:
- диабет;
- злоупотребление алкоголем;
- анемию, вызванную дефицитом витамина B12;
- снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз);
- дисфункции печени, почек;
- некоторые виды рака (например, рак легких);
- избыток витамина B6 (пироксидина).
Зачастую представляется затруднительным выделить один фактор, и в таких случаях можно говорить о мультифакториальном патогенетическом механизме развития ПНП. Наиболее адекватным подходом к классификации ПНП представляется разделение разных ее форм по патофизиологическому принципу, т.е. по принципу оценки механизмов развития заболевания и степени преимущественного поражения различных структур периферического нерва – миелиновой оболочки или осевого цилиндра. В соответствии с этим ПНП разделяют на аксональную и демиелинизирующую. Важным клиническим подходом к классификации ПНП является определение степени поражения двигательной, чувствительной или вегетативной порции периферического нерва. В соответствии с преимущественной выраженностью отдельных симптомов выделяют моторно-сенсорно-вегетативную, сенсорно-моторную, вегетативно-сенсорно-моторную формы ПНП и др. Типичные варианты ПНП, как правило, характеризуются множественными поражениями периферических нервов. Однако в ряде случаев, особенно при дебютах нейропатий, на первый план выступают клинические синдромы поражения отдельных нервов с развитием мононейропатий или множественных мононейропатий.
Установление нозологической принадлежности ПНП может вызывать определенные трудности. Даже при самом тщательном обследовании в условиях специализированных клиник причина ПНП остается невыясненной в четверти случаев, в то время как в неспециализированных учреждениях нозологического диагноза не имеют половина больных. Диагноз устанавливается на основании характерных проявлений заболевания, предшествующих им причин возникновения болезни и специальных исследований. Проводится стандартное неврологическое обследование, а также электронейромиография, с помощью которой исследуются электрофизиологические характеристики мышц, скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам. Проводится также исследование сухожильных рефлексов. Обилие этиологических факторов, которые могут вызывать ПНП, требует в каждом случае тщательного соматического обследования.
Лечение ПНП остается значимой проблемой. Современный уровень знаний в сфере этиологического и патогенетического аспектов данной группы заболеваний обозначил целесообразность выделения обоснованных индивидуализированных подходов терапевтического воздействия.
Еще 20 лет назад на Международной конференции в Сан-Пауле (Миннесота, 1994) были сформулированы критерии, которым должен отвечать препарат, предназначенный для лечения диабетической ПНП:
- воздействие на патогенез;
- уменьшение выраженности симптомов заболевания;
- положительное влияние на функции нервов.
Специфика лечения ПНП всегда должна зависеть от этиологических факторов, вызвавших данное неврологическое расстройство. Лечение ПНП должно быть комплексным. В связи с тем что заболевание часто сопровождается аутоиммунными процессами, как можно раньше назначают глюкокортикоидные препараты (например, преднизолон) и препараты, подавляющие иммунные процессы. Одновременно назначают соли калия, белковую диету, большие дозы витаминов группы В, витамин С, антигистаминные препараты (Тавегил, Супрастин и др.), а также препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (например, Прозерин). Одновременно назначают дезинтоксикационную терапию – введение массы жидкости с целью максимального выведения из крови токсинов. С той же целью проводится очищение крови методом гемосорбции и плазмафереза. При ПНП, вызванной избыточным содержанием витамина B6, исчезновение симптомов происходит после нормализации уровня витамина B6. При ПНП, вызванной диабетом, постоянный контроль уровня сахара в крови может замедлять развитие неврологического расстройства и облегчать симптомы. При множественной миеломе, дисфункции печени или почек успешное лечение основного заболевания приводит к восстановлению клинических проявлений ПНП. Для устранения давления на нерв и подавления симптомов ПНП, развившейся вследствие онкологической патологии, необходимо хирургическое удаление опухоли. С целью коррекции ПНП при гипотиреозе необходимо лечение гормональными препаратами. К основным методам лечения ПНП, возникающей при аутоиммунном расстройстве, относятся плазмаферез (фильтрация крови), внутривенное введение иммунного глобулина, кортикостероидов, иммуносупрессантов. Если причину, вызвавшую ПНП, устранить невозможно, основной целью лечения неврологического расстройства становится облегчение боли и решение проблем, связанных с мышечной слабостью. В таких случаях помогают стандартные методы физиотерапии и прием некоторых препаратов, облегчающих вызванную повреждением нервов боль. К числу таких препаратов относятся антидепрессант амитриптилин, противоэпилептические препараты – габапентин и прегабалин, лидокаин (анестетик для наружного применения).
К одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, относится тиоктовая кислота. Опыт ее применения составляет более полувека. Она применялась для лечения отравлений тяжелыми металлами и бледной поганкой, позднее появились сообщения об эффективности этого средства при диабетической ПНП. Тиоктовая кислота – эндогенный антиоксидант (связывает свободные радикалы). Она состоит из липоамидной группы пирувата и α-кетоацидодегидрогеназного комплекса. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот. Способствует снижению концентрации глюкозы в крови и увеличению гликогена в печени, а также снижению инсулинорезистентности. Участвует в регулировании липидного и углеводного обменов, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени, оказывает дезинтоксикационное действие при отравлении солями тяжелых металлов и других интоксикациях. Оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действия. Улучшает трофику нейронов.
Механизм лечебного действия тиоктовой кислоты объясняют прежде всего ее антиоксидантным эффектом – способностью инактивировать свободные радикалы (гидроксильный, супероксидный, пероксильный) и повышать активность антиоксидантных систем организма (каталазы и супероксид дисмутазы), восстанавливая внутриклеточный уровень глутатиона и витамина Е. Противодействуя окислительному стрессу, тиоктовая кислота предупреждает ингибирование активности NO-синтетазы и усиливает кровоток в эндоневрии, улучшает микроциркуляцию, снижая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульса по нерву [18].
При проведении мета-анализа исследований ALADIN, ALADIN–III, SYDNEY–I, NATHAN–II (неопубликованное), включившего 1258 пациентов, показано, что препарат способствует уменьшению как субъективных, так и объективных проявлений невропатии, уменьшает болевой синдром, улучшает чувствительность, что подтверждается данными электрофизиологических исследований. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности тиоктовой кислоты как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь [21].
В России тиоктовая кислота представлена препаратом Эспа-Липон немецкой компании Эспарма ГмбХ. При тяжелых формах диабетической или алкогольной ПНП Эспа-Липон обычно назначают 1 раз в сутки внутривенно в виде капельных инфузий: 24 мл раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (что соответствует 600 мг α-липоевой кислоты в сутки). Препарат рекомендуется применять в течение 2–4 недель. Растворы для инфузий следует вводить в течение 50 минут. Далее следует перейти на поддерживающую терапию в форме таблеток в дозе 600 мг/сут. Минимальный курс приема таблеток – 3 месяца.
В некоторых случаях прием препарата предполагает более длительное применение. Таблетку, покрытую оболочкой, рекомендуется глотать целиком, не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством жидкости. Препарат принимают независимо от приема пищи. Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента. Взрослым при диабетической ПНП обычно назначают по 600 мг препарата 1 раз в день или по 200 мг 2–3 раза в день. Взрослым при тяжелой форме диабетической ПНП обычно назначают по 600 мг препарата 3 раза в день. В некоторых случаях может потребоваться начальная терапия препаратом Эспа-Липон в форме раствора для инъекций, в таком случае назначают по 600 мг препарата в виде внутривенной инфузии 1 раз в день в течение 10–20 дней (скорость инфузии не должна превышать 50 мг/мин), после чего переходят на пероральный прием поддерживающей дозы 600 мг/сут. Взрослым в качестве средства профилактики диабетической ПНП, а также при нарушениях обмена веществ, заболеваниях печени и интоксикациях обычно назначают по 200 мг препарата 1–3 раза в день или по 600 мг препарата 1 раз в день. Доза препарата определяется в зависимости от характера заболевания и личных особенностей пациентов.
