Сахарный диабет (СД) сегодня является одной из серьезнейших медико-социальных проблем для всех стран и народов мира. Несмотря на стремительное развитие научно-технического прогресса, фармацевтики, лечебно-диагностических возможностей вопрос долгосрочного и стойкого достижения терапевтических целей для больных СД остается открытым, в т. ч. в нашей стране [1]. Результаты таких “эталонных” для диабетологии клинических исследований, как DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [2] и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [3], убедительно показали, что именно долгосрочная компенсация СД является базовым условием успешной профилактики развития и прогрессирования его поздних осложнений. В то же время интенсивный контроль СД в разы повышает риск гипогликемических реакций — как легких, так и тяжелых. Таким образом, основным критерием клинической эффективности и безопасности сахароснижающей терапии можно считать поддержание показателей углеводного обмена, максимально приближенных к нормальным значениям, при минимальном риске развития гипогликемических состояний.
Одним из наиболее перспективных с этой точки зрения направлений современной диабетологии является помповая инсулинотерапия, или непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ). По мнению большинства специалистов в области диабета, введение инсулина при помощи дозатора — это наиболее физиологичный способ “доставки” препарата в организм. Интерес к этому виду лечения особенно возрос после публикации результатов исследования DCCT в 1993 г. [2], продемонстрировав-шего высокую эффективность интенсивной, или “гибкой”, инсулинотерапии, когда сам пациент изменяет дозы вводимого инсулина в зависимости от уровня актуальной гликемии и индивидуальных обстоятельств жизни. Кроме того, следует заметить, что непосредственно в исследовании в группе интенсивного контроля более 50 % больных уже тогда использовали инсулиновые помпы. Выводы DCCT послужили поводом для проведения дальнейших исследований, посвященных сравнению помповой инсулинотерапии и режима многократных инъекций инсулина для пациентов с СД 1 типа. В большинстве из них было продемонстрировано достоверно более значимое снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с), частоты тяжелых гипогликемических состояний, уменьшение суточных доз инсулина в группах пациентов, использующих НПИИ, по сравнению с больными, применяющими режим многократных инъекций [4—16].
С момента появления и начала применения аналогов инсулина были проведены сравнительные исследования по оценке клинической эффективности режима многократных инъекций с использованием аналоговых препаратов и помповой инсулинотерапии. Благодаря измененной молекулярной структуре аналоги инсулина (как прандиальные, так и базальные) обладают более физиологичными фарамакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Большинство авторов отмечают, что после перевода пациентов с человеческих препаратов инсулина на аналоги у большинства улучшались основные показатели углеводного обмена: снижался уровень НbА1с, сокращалась вариабельность гликемии, частота эпизодов гипогликемии. Однако у тех, кто вводил инсулин с помощью дозаторов, эти положительные изменения были более выраженными [17-21].
Важно также отметить, что в работах по оценке долгосрочной эффективности помповой инсулинотерапии (длительностью 3,5—7,0 лет) уровень НbА1составался достоверно более низким относительно исходных данных на протяжении всего периода наблюдения [22-25]. Многие авторы обращают внимание и на то, что при инициации помповой терапии степень оптимизации гликемического контроля зависит от его исходной компенсации. Примечательно, что у пациентов с длительно декомпенсированным углеводным обменом (исходным уровнем НbА1с≥ 9-10 %) отмечается более существенное улучшение клиникометаболических параметров относительно больных субкомпенсированным СД [26, 27]. Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о более высоком качестве жизни и удовлетворенности проводимым лечением пациентов на НПИИ [28-32]. Доказана также возможность эффективного и безопасного применения дозаторов инсулина в педиатрической практике для детей и подростков [33-37].
Дискутабельным остается вопрос применения дозаторов инсулина при СД 2 типа. Ряд исследователей докладывают о положительном опыте использования НПИИ в своей клинической практике для пациентов с СД 2 типа [38, 39]. В то же время, по мнению некоторых других специалистов, применение дозаторов инсулина не имеет существенных преимуществ перед режимом многократных инъекций инсулина при лечении СД 2 типа [40, 41]. Противоречивость этих данных не позволяет делать однозначного вывода об эффективности применения дозаторов пациентами с СД 2 типа на инсулине. Однако положительное влияние помповой инсулинотерапии на клинико-метаболические показатели, качество и образ жизни, а также безопасность этого метода лечения, продемонстриро-ванные рядом специалистов, могут служить основанием проведения дальнейших исследований в этой области. Однако уже сегодня можно говорить, что пациенты с длительно некомпенсированным СД 2 типа на инсулине, выраженной вариабельностью гликемии, высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, но ведущие при этом достаточно активный образ жизни, могут быть удачными “кандидатами” на инициацию помповой инсулинотерапии [42].
Таким образом, помповая инсулинотерапия на сегодняшний день является наиболее эффективным, безопасным и физиологичным способом введения гормона в организм, максимально имитирующим его эндогенную секрецию.
Особенности устройства и работы инсулиновых помп
Большинство современных инсулиновых помп представляют собой компактные легкие устройства размером с небольшой пейджер. Резервуар с инсулином (обычно рассчитанный на 300 ЕД), находящийся внутри корпуса прибора, при помощи гибкого катетера соединяется с канюлей (тефлоновой или металлической), установленной в подкожно-жировую клетчатку. Для установки канюли используются те же области, в которые традиционно вводят инъекции инсулина при помощи шприц-ручек и шприцов, — живот, ягодицы, реже - бедра и руки. Катетер и канюля (вместе - инфузионнный набор) меняет сам пациент один раз в двое-трое суток, резервуар - по мере расходования инсулина. При необходимости помпа может отключаться от тела на период до 2 часов.
Как и здоровая поджелудочная железа, инсулиновая помпа вводит инсулин в двух режимах — базальном и болюсном. Причем в дозаторах используется только один препарат инсулина ультракороткого (реже короткого) действия.
Основным отличием помповой инсулинотерапии от режима многократных инъекций инсулина принято считать полную имитацию базальной секреции. Базальная подача осуществляется малыми дозами с заранее запрограммированной скоростью (0,025-0,1 ЕД/ч в зависимости от модели прибора). Причем в разное время суток она может быть различной в зависимости от потребности организма в инсулине в настоящий момент. Кроме того, использование препаратов ультракороткого действия позволяет оперативно в режиме “реального времени” корректировать уровень базального инсулина в соответствии с изменяющимися обстоятельствами жизни пациента. Таким образом, правильно подобранный индивидуальный базальный профиль инсулина позволяет максимально имитировать физиологическую секрецию гормона, уменьшая вариабельность его действия и делая колебания гликемии в течение суток более предсказуемыми. Даже современные пролонгированные аналоги инсулина на сегодняшний день не могут обеспечивать такой “гибкий” и “динамичный” базальный профиль инсулина.
Болюсная подача инсулина также имеет свои особенности. Во-первых, точность дозирования. Современные инсулиновые помпы способны рассчитывать дозу вводимого болюса с точностью до 0,1 ЕД (минимальный шаг большинства шприц-ручек - 1 ЕД), причем с помощью последних помп (например, Accu-Chek Combo) введение болюсной дозы пользователь может осуществить незаметно от окружающих с помощью пульта дистанционного управления. Кроме того, многие дозаторы оснащены специальной программой - “калькулятором (советником) болюса”, помогающей пациенту рассчитывать необходимые дозы инсулина. Такие программы - это определенные математические модели, работающие с несколькими переменными. В память прибора вводятся индивидуально подобранные для конкретного пациента параметры: углеводный коэффициент, фактор чувствительности, время активного инсулина, целевая гликемия и т. д. Для расчета нужной дозы инсулина пользователю достаточно лишь ввести в программу уровень актуальной гликемии и количество углеводов в предстоящем приеме пищи (если он планируется). На основании этих данных и с учетом индивидуальных параметров помпа “предлагает” пациенту необходимое количество инсулина. Последние модели дозаторов (к примеру, Accu-Chek Combo) учитывают также уровень стресса, физической активности пациента, состояние его общего соматического здоровья, фазу менструального цикла у женщин. Такие программы значительно облегчают расчет доз прандиального инсулина или инсулина на коррекцию, увеличивают точность их введения, повышают качество жизни больных. Кроме того, все инсулиновые помпы позволяют вводить разные типы болюсов - стандартный, двойной, растянутый, обратный, суперболюс. Все эти функции дозаторов дают возможность оптимизировать контроль за уровнем пре- и постпрандиальной гликемии, вести более свободный образ жизни, “демократизиро-вать” рекомендации по диетотерапии, повышать качество жизни пациентов с СД.
В заключение стоит отметить, что инсулиновая помпа - это лишь способ “доставки” препарата в организм. Клиническая эффективность данного способа лечения во многом зависит от успешности освоения пациентом принципов помповой инсулинотерапии и использования всех функций, режимов и возможностей прибора. В связи с этим актуальным остается вопрос организации курсов дополнительного обучения и обеспечения высококачественной амбулаторной диабетологической помощи пациентам, планирующим переход и находящимся на помповой инсулинотерапии. При соблюдении этих условий помповая инсулинотерапия становится надежным “инструментом” эффективного и безопасного управления СД, повышающим клиникоэкономические выгоды проводимого лечения и качество жизни больных.
