Сохранение желанной беременности с целью рождения здорового ребенка – задача не только женщины, ее семьи, но и государства. Актуальность этой сложной демографической проблемы в настоящее время приобретает особый смысл. В последние годы растет число женщин репродуктивного возраста с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, инфекциями мочеполовой системы, выраженными иммунодефицитами [16, 17]. Особенности женского организма в период беременности, родов, послеродовой период и период лактации могут усугублять течение патологического процесса, что ведет к существенной медикаментозной нагрузке не только на женщину, но и на новорожденного ребенка.
Многоцентровые исследования по контролю заболеваемости показали, что 90 % обследованных беременных женщин в России в настоящее время по тем или иным причинам используют лекарственные средства, относящиеся к 48 классам, в т. ч. антибиотики [10, 15]. Прежде всего это касается инфекционных заболеваний, в числе которых одними из наиболее распространенных являются инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) [6, 14, 18, 19]. Занимая второе место (после анемий) в структуре экстрагенитальной патологии, они приводят к развитию таких тяжелых осложнений, как
гестоз, самопроизвольное прерывание беременности, послеродовые гнойно-септические осложнения [2, 3, 7, 20].
Именно поэтому выбор антибактериального препарата для женщин в гестационный период является весьма ответственной задачей в силу многочисленных противопоказаний: возможного трансплацентарного перехода лекарственного средства, попадания его в грудное молоко, неблагоприятного влияния на плод и новорожденного ребенка [12]. Часть антибиотиков в силу прямого токсического действия не может применяться в определенные сроки беременности (период гестации) или длительными курсами. Следует также иметь в виду, что применение антибиотиков сопровождается подавлением нормофлоры и формированием резистентных штаммов [13]. Иногда устойчивый микроорганизм, освобожденный от “конкуренции”, развивается до такой степени, что становится опасным, приводя к возникновению инфекций, трудно поддающихся терапии. Это сужает и без того немногочисленный спектр используемых в лечении антибиотиков. В результате применяемые в настоящее время схемы антибактериальной терапии (АБТ) у беременных женщин зачастую не приносят ожидаемого эффекта и усугубляются развитием дисбиозов [4]. Короткие курсы АБТ (диктуемые состоянием беременности) спустя непродолжительное время вновь приводят к рецидивам заболевания, сопровождаются развитием грибковой инфекции, которая в свою очередь является причиной возникновения серьезных осложнений [10]. Следовательно, вопросы совершенствования старых и поиска новых методов лечения беременных с ИМВП по-прежнему остаются актуальными.
Одним из таких перспективных методов лечения является фаготерапия [9], которая заключается в использовании специфического вида вирусов, поражающих только соответствующие им микроорганизмы. Метод фаготерапии абсолютно безвреден, следовательно, может быть применен при
любом сроке беременности и продолжительными курсами [1, 5, 8, 11]. Фаги подобно “волшебной пуле” поражают лишь микроб, поддерживающий инфекционный процесс, и не влияют на нормальную микрофлору челове-ка, играющую барьерную функцию. Потенцированное действие фагов и
антибиотиков позволяет их использовать в комплексе. Немаловажным аспектом является высокий уровень чувствительности микроорганизмов гнойно-септической группы к выпускаемым промышленностью фагам [9].
Целью исследования явилась сравнительная оценка методов АБТ беременных с ИМВП при использовании стандартного курса терапии антибиотиками и комплексного лечения антибиотиками и бактериофагами.
Материал и методы
Под наблюдением находились 65 беременных женщин с ИМВП. В зависимости от проводимых лечебных мероприятий парносопряженным методом были сформированы две группы. В первую группу (сравнения) были включены 33 женщины, из которых у 15 диагностирован гестационный пиелонефрит, у 12 наблюдалось обострение хронического процесса мочевыводящих путей и у 6 – асимптоматическая бактериурия. Этиотропное лечение в первой группе проведено цефазолином или ампициллином по стандартным схемам. Вторая группа (наблюдения) состояла из 32 беременных с ИМВП. В этой группе острый первичный пиелонефрит наблюдался в 11 случаях, обострение хронического процесса – в 16, асимптоматическая бактериурия – в 5. АБТ проводили теми же препаратами, что и в первой группе с соблюдением принципов их назначения и отмены. Дополнительно всем беременным второй группы к антибиотику в схему лечения подключали коммерческий препарат бактериофага Секстафаг (НПО “Биомед”, Россия) с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Фаготерапию проводили по следующей схеме: по 20 мл препарата в жидком виде перорально 2–3 раза в сутки и одновременно вагинально в тампонах по 5–10 мл 2 раза в сутки (на 40–60 минут). Продолжительность курса фаготерапии составила 7–10 дней. Группы беременных были достоверно сопоставимыми (p > 0,2) по возрасту, данным медицинского анамнеза, течению беременности до выявленного заболевания, форме заболевания, клинико-лабораторным
показателям и используемым в терапии антибиотикам. Симптоматическая терапия в обеих группах зависела от тяжести инфекционного процесса и выявленных сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия соответствовали медико-экономическим стандартам.
Результаты и обсуждение
В ходе микробиологического исследования мочи у беременных первой и второй групп было выделено 35 и 34 возбудителя соответственно. В двух случаях у женщин из каждой группы процесс носил сочетанный характер. Основные уропатогены, выделенные в этиологически значимой концентрации, были представлены Escherichia coli (57,6 и 68,8 %) и Streptococcus pyogenes (21,2 и 15,6 %). В каждой группе в четырех случаях встречался Staphylococcus aureus (12,1 и 12,5 %), в одном – Klebsiella pneumoniae (3,0 и 3,1 %). Удельный вес коагулазонегативных стафилококков при патологии был невелик (12,1 и 6,3 % соответственно). Отсутствие жалоб, нормализация клинико-лабораторных показателей, исчезновение микроорганизмов в контрольных анализах мочи, т. е. положительная динамика после проведенной антибактериальной терапии, наблюдались у всех беременных. Тем не менее при лечении основного заболевания использовать два и более антибиотиков потребовалось в первой группе в 48,5 ± 8,9 % случаев, во второй – лишь в 25,0 ± 6,5 % (p < 0,05; (табл. 1).
Таблица 1. Эффективность АБТ и сочетанной терапии (антибиотики и бактериофаги) у беременных женщин с ИМВП.
После проведенной терапии повторные случаи ИМВП в первой группе имели место в 45,5 ± 8,7 % случаев, во второй – в 21,9 ± 9,2 % (p < 0,05). При этом рецидив заболевания перед родами наблюдался в 33,3 ± 8,2 и 9,4 ± 5,1 % наблюдений соответственно (p < 0,05). В первой группе у 27,3 ± 7,8 % пациенток и во второй – у 18,8 ± 6,8 % отмечены рецидивы ИМВП, обусловленные тем же видом возбудителя, что при первичном процессе. При этом микроорганизмы, выделенные у беременных первой группы, в 44,4 ± 16,4 % случаев имели приобретенную устойчивость к ранее используемому в терапии антибиотику. Во второй группе такие устойчивые штаммы были выявлены у 16,7 ± 12,3 % женщин (p < 0,01).
При подготовке беременных к родам на дородовую госпитализацию в первой группе были госпитализированы 60,6 ± 8,5 % пациенток, в группе наблюдения – 50,0 ± 8,7 %. Зарегистрированы следующие осложнения беременности: плацентарная недостаточность (21,2 ± 7,1 % в первой группе и 6,3 ± 4,2 % – во второй), анемия (63,6 ± 8,4 и 28,1 ± 7,8 % соответственно; p < 0,001) и гестоз I степени (9,1 ± 5,0 и 6,2 ± 4,2 % соответственно). К исходу беременности между группами были выявлены существенные различия в лабораторных показателях мочи и крови. Во второй группе наблюдалось достоверно больше беременных с нормальным числом лейкоцитов в осадке мочи (81,3 ± 6,8 %) по сравнению с первой группой (54,5 ± 8,7 %; p < 0,01). По данным гемограммы, в группе фаготерапии был ниже показатель скорости оседания эритроцитов (p < 0,05): он составил 26,7 ± 2,0 мм/ч (в группе сравнения – 34,0 ± 2,4 мм/ч). Между группами была выявлена достоверная разница в показателях уровня гемоглобина (первая группа – 105,9 ± 2,0, вторая – 114,7 ± 1,6 г/л) и числа эритроцитов (3,4 ± 0,1 × 1012/л и 3,7 ± 0,1 × 1012/л соответственно; p < 0,05 и p < 0,001).
Беременность завершилась родами у всех женщин, наблюдавшихся нами по поводу ИМВП. Преждевременное родоразрешение отмечено в первой группе в 24,2 ± 7,5 % наблюдений, во второй – в 12,5 ± 4,5 %. Оперативные роды имели место в каждой группе (по 6 случаев). В первой группе 9,1 ± 5,0 % женщин оперативное родоразрешение проведено в связи с тяжелой акушерской патологией (гестозом, плацентарной недостаточностью). Продолжительность родов в первой группе составила 7,9 ± 0,8, во второй – 7,2 ± 0,8 часа; среднее время безводного периода – 7,2 ± 1,6 и 4,2 ± 1,0 час соответственно (p > 0,05). В первой группе патология плаценты и околоплодных вод наблюдалась у 51,5 ± 8,7 % рожениц, во второй – у 25,0 ± 6,4 % (p < 0,01). Признаки инфекционного поражения последа, по данным патогистологического исследования, были зарегистрированы в 27,3 ± 7,8 и 6,3 ± 3,2 % случаев соответственно (p < 0,05). Течение послеродового периода родильниц оценивалось в соответствии с показателями, характеризующими наличие инфекционно-воспалительных осложнений (табл. 2).
Таблица 2. Показатели инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде
у женщин, перенесших ИМВП при беременности.
В группе наблюдения послеродовой период протекал более благоприятно: достоверно ниже (p < 0,05) были показатели температуры тела; а также число лейкоцитов в осадке мочи, в мазке из уретры, в мазке из цервикального канала. У меньшего числа родильниц наблюдались инфекционно-
воспалительные осложнения (табл. 3). Степень асфиксии по шкале Апгар у новорожденных детей, родившихся у женщин первой группы, через минуту после родов составила 7,6 ± 0,2 балла, во второй группе – 8,1 ± 0,1 (p < 0,05). Через 5 минут после родов показатель вырос до 8,5 ± 0,2 и 8,9 ± 0,1 балла соответственно (p < 0,05). Вес новорожденных составил 2932,0 ± 106,6 и 3207,0 ± 74,1 г (p < 0,05), рост – 49,8 ± 0,6 и 50,8 ± 0,4 см соответственно. В отделение патологии новорожденных для продолжения терапии из первой группы (сравнения) были переведены 27,6 ± 8,3 % детей, из второй (наблюдения) – лишь 12,5 ± 4,6 %. При этом у одного новорожденного из группы сравнения был зарегистрирован пиелонефрит. Средняя масса детей при выписке из родильного дома в первой группе составила 2996,0 ± 86,9, во второй – 3133,0 ± 77,8 г (p < 0,05). В группе сравнения соматический статус 75,9 ±7,9 % детей соответствовал второй группе здоровья и 24,1 ± 7,9 % – третьей. В группе наблюдения статус всех новорожденных (100 %) соответствовал второй группе здоровья (p < 0,01). Анализ микрофлоры из биологических материалов у детей группы сравнения при гнойно-септических заболеваниях в 80 ± 7,4% случаев выявил тот же вид возбудителя, который определял патологию матери при ИМВП в период беременности. В группе наблюдения все возбудители, участвовавшие в развитии инфекционно-воспалительных процессов, не соответствовали микроорганизмам, выделенным у матери при ИМВП.
Таблица 3. Характеристика послеродового периода женщин, перенесших ИМВП при беременности.
Использование препаратов бактериофагов у женщин с ИМВП способствовало снижению частоты и выраженности патологии со стороны как матери, так и новорожденного. У большинства беременных, принимавших вместе с антибиотиками бактериофаги (по сравнению с женщинами, использовавшими стандартные схемы антибактериальной терапии), роды протекали в срок, меньшим было время безводного периода, отсутствовала тяжелая акушерская патология, потребовавшая оперативного родоразрешения. У меньшего числа женщин было зарегистрировано инфицирование околоплодных вод и последа, что существенно снижало риск развития гнойно-септических осложнений со стороны не только матери, но и новорожденного. Дети группы наблюдения имели более высокую массу тела при рождении, а при выписке из родильного дома оценка их соматического статуса была выше.
Заключение
Таким образом, фаготерапия может успешно применяться у беременных с заболеваниями мочевыводящих путей в наиболее частой и тяжелой клинической форме этой патологии – пиелонефрита. Включение препаратов бактериофагов в схему АБТ у беременных с ИМВП позволит предотвращать возникновение и развитие тяжелых гнойно-септических осложнений беременности и родов со стороны матери и ее новорожденного ребенка.
