Процесс старения населения многих стран мира сегодня не имеет аналогов в истории человечества. Увеличение доли пожилых людей (60 лет и старше) сопровождается снижением таковой молодых людей в возрасте до 15 лет, т. е. детей. Согласно данным доклада «Народонаселение мира-2007», подготовленного Фондом ООН, к 2050 г. число пожилых людей во всем мире впервые в истории человечества превысит число детей [1].
И это предсказуемый момент, т. к. человечество шло к этому моменту на протяжении последних 100 лет. Процент пожилых людей продолжал расти в течение всего XX столетия, и эта тенденция продолжится в XXI в. В 1950 г. пожилые люди составляли только 8 %, в 2000-м их число составило 10 %, а к 2050 г., по прогнозам, достигнет 21 %. Если в 2002 г. число людей старше 60 составляло 629 млн, то к 2050 г. оно предположительно вырастет почти до 2 млрд, когда доля пожилых людей впервые в истории человечества превысит долю детей (0–14 лет). Самое большое число пожилых людей мира – 54 % – живут в Азии, Европа находится на втором месте – 24 %, в России сегодня треть населения – это люди старше 50-летнего возраста [1].
Темпы прироста пожилого населения
Пожилое население мира в настоящем веке ежегодно увеличивается на 2 %, что существенно опережает темпы роста населения в целом. Пожилое население, как ожидается, будет продолжать прирастать более высокими темпами по сравнению с другими возрастными группами, по крайней мере в течение следующих 25 лет. Темпы прироста числа тех, кому за 60, достигнут 2,8 % в год в 2025–2030 гг. Такой быстрый рост потребует перспективного экономического и социального регулирования в большинстве стран, включая разработку методов профилактики и лечения многих хронических заболеваний, которые раньше ассоциировались со старением (cердечно-сосудистые заболевания, остеопороз или деменция) и не занимали такой значимой доли в общем бремени заболеваемости и смертности человечества.
Продолжительность жизни лиц старше 60 лет
Мир претерпел кардинальное улучшение в вопросах долголетия. Среди тех, кто сегодня доживает до 60 лет, мужчины могут рассчитывать прожить еще 17, а женщины 20 лет. Однако между странами по-прежнему сохраняются большие различия в уровнях смертности. В экономически наименее развитых странах эти показатели снижаются до 15 лет для 60-летних мужчин и до 16 – для женщин. В индустриально более развитых регионах продолжительность жизни 60-летних составляет 18 лет для мужчин и 23 года – для женщин [1].
Но, что наиболее интересно, самая быстрорастущая возрастная группа в мире является и самой старой — это те, кому за 80. В настоящее время эта группа ежегодно прирастает на 3,8 % и составляет 12 % от общего числа пожилых людей в мире. К середине столетия 1/5 пожилых людей будут в возрасте 80 лет и старше. Это, конечно, внушает определенный оптимизм относительно тех лечебных и профилактических программ, которые уже внедрены и проводятся во многих странах в течение последних десятилетий [1].
Соотношение между полами
Среди лиц пожилого возраста безусловно преобладают женщины, поскольку продолжительность их жизни значимо больше, чем у мужчин. В настоящее время среди населения в возрасте 60 лет и старше женщин примерно на 70 млн больше, чем мужчин. Среди лиц в возрасте 80 лет и старше их почти в 2 раза больше, чем мужчин, а среди лиц в возрасте 100 лет и старше – в 4–5 раз. Соотношение между мужчинами и женщинами в преклонном возрасте ниже в экономически более развитых регионах (71 мужчина на 100 женщин), нежели в менее развитых регионах (88 мужчин на 100 женщин), поскольку в более развитых регионах между полами имеются большие различия в продолжительности жизни [1].
Возрастные аспекты здоровья человека
С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения распространенности хронических заболеваний. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высоким уровнем накопления патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах (прежде всего почек, сердца, ЖКТ, желез внутренней секреции и др.) [2].
Для пожилой популяции характерна высокая заболеваемость в целом, самыми частыми являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата, среди которых остеопороз (ОП) занимает одну из лидирующих позиций [2]. Долгое время рассматриваемый как проявление неумолимого старения, сегодня ОП находится под пристальным изучением, включая новые научные программы по выявлению ранних факторов риска и изучение возможностей профилактического патогенетического лечения на ранних стадиях возникновения заболевания.
Остеопороз – самое распространенное заболевание костной ткани: остеопоротические переломы отмечаются у половины всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, а также у мужчин старших возрастных групп. Пациенты, перенесшие один остеопоротический перелом, имеют высокий риск повторных переломов, следовательно, наиболее важной целью лечения ОП является предотвращение переломов. Поскольку ОП протекает без характерной клинической картины вплоть до возникновения перелома, важным направлением в изучении ОП остается выявление новых факторов риска развития ОП и переломов [3]. Расширение таких знаний с позиций доказательной медицины дает возможность своевременно рекомендовать лечебно-профилактические мероприятия, которые обеспечивали бы эффективное снижение риска остеопоротических переломов и необходимую активность в пожилом возрасте. Одним из таких важных профилактических аспектов здоровья в пожилом возрасте является достаточное получение витамина Д [3]. Пожилым людям или женщинам в постменопаузе дефицит витамина D может усугубить ОП и негативно повлиять на многие другие хронические соматические заболевания.
В связи с чем Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам ОП и остеоартрита (ESCEO) в 2013 г. выпустило обновленные рекомендации для обеспечения пожилых и женщин в постменопаузе оптимального уровня витамина D [4].
Дефицит витамина D
Недостаточность витамина D присутствует в каждом регионе мира. Темпы увеличения дефицита витамина D являются самыми высокими в странах Ближнего Востока и Южной Азии. Среди пожилого населения в Европе недостаточность витамина D присутствует больше на юге, чем на севере, и более вероятна у женщин, чем у мужчин. У женщин с ОП дефицит витамина D отмечается в 50 % случаев [5].
Витамин D – жирорастворимый витамин, существующий в шести формах, но основными являются витамин D2 (эргокальциферол), который образуется под действием солнечного света, главным образом в растениях; витамин поступает в организм человека путем всасывания в двенадцатиперстной и тонкой кишке из пищевых продуктов (основные природные источники витамина представлены в табл. 1), и витамин D3 (колекальциферол), он образуется в коже человека под воздействием солнечного ультрафиолетового излучения [5].
Витамин D3, из которого синтезируются все активные метаболиты после его образования в самом верхнем слое кожи человека, прежде чем он начнет играть свою важную защитную роль, преобразовывается в организме через печень и почки. Образовавшийся витамин D3 депонируется в коже, жировой ткани, мышцах и печени, это позволяет решить несколько задач: во-первых, формируется депо витамина D3, которое используется в холодное время года, когда человек проводит меньше времени на солнце или его кожа прикрыта одеждой, и, во-вторых, это помогает предотвратить развитие токсических эффектов активных метаболитов витамина [6].
Выработка витамина D3 зависит от выраженности кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой и находящегося в зоне солнечного излучения. Например, в странах, расположенных на северных широтах, зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой и в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует.
Теперь становится понятно, почему так распространен его дефицит, особенно в нашем регионе. Конечно, по-настоящему солнечных дней едва хватает у нас летом, но и они бывают упущены в рабочей суете или жизненных перипетиях. Не всегда мы гуляем подолгу, несмотря на так необходимые нам солнечные лучи и их тепло.
Из-за резко изменившейся во второй половине прошлого века демографической ситуации в мире дефицит витамина D3 стал преобладающим и выявляется у большинства лиц пожилого и старческого возраста [7]. С возрастом уменьшается время пребывания на солнце, уменьшается способность кожи синтезировать витамин D3: установлено, что у людей в возрасте 65 лет и старше отмечается 4-кратное снижение способности образования витамина D3 в коже. В связи с ослаблением функции почек снижается уровень вырабатывающегося в почках активного метаболита витамина D3, что способствует широкой распространенности дефицита витамина среди пожилых людей.
Таким образом, дефицит витамина D3 рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек, печени и возрастом, в т. ч. с количеством лет, прожитых женщиной после наступления менопаузы. Дефицит витамина D3 может также быть обусловлен многими хроническими заболеваниями и состояниями, такими как синдром мальабсорбции (сниженное всасывание веществ в кишечнике), болезнь Крона, состояния после оперативного удаления желудка или обходные операции на кишечнике, недостаточная секреция поджелудочной железой пищеварительных ферментов, цирроз печени, врожденные заболевания желчного протока, заболевания почек, длительное применение противосудорожных препаратов (при эпилепсии).
Недавно учеными было доказано, что избыточный вес и ожирение приводят к дефициту витамина D3 в организме, т. е. еще задолго до старения лишний жир начинает препятствовать нормальному производству и запасанию необходимого нам витамина.
Основные причины дефицита витамина D и клинические ситуации, в которых необходим целенаправленный скрининг данного состояния [8]:
- Причины недостаточности витамина D:
- снижение эпидермального синтеза (в т. ч. использование солнцезащитных средств, возраст, сезон, пигменты на коже);
- снижение доступности витамина D (в т. ч. при ожирении, синдроме мальабсорбции);
- увеличение катаболизма или его потеря (в т. ч. использование антиконвульсантов, существующие болезни сердечно-сосудистой системы или нефротический синдром);
- беременность или лактация;
- снижение синтеза 25-(OH)D (в т. ч. при печеночной недостаточности);
- снижение синтеза 1,25-(OH)2D (в т. ч. при хронической почечной недостаточности).
- Повод для скрининга недостаточности витамина D:
- заболевание костей (ОП, остеомаляция, нетравматический перелом, гиперпаратиреоидизм);
- пожилой возраст (с переломами в анамнезе);
- темная кожа (африканцы, азиаты, испанцы);
- ожирение (взрослые с ИМТ > 30 кг/м2, ожирение у детей с другими факторами риска или симптомами);
- беременность или лактация с дополнительными факторами риска (в т. ч. темнокожие или с избыточным весом, или гестационным диабетом, мало пребывающие на солнце и не получающие добавки витамина D);
- спортсмены (особенно все виды спорта в закрытых помещениях);
- хронические болезни почек;
- печеночная недостаточность;
- синдром мальабсорбции (в т. ч. болезнь Крона, состояние после бариатрических операций или радиационное поражение кишечника);
- лекарства (противосудорожные, глюкокортикоидные, антиретровирусная терапия, противогрибковая терапия, холестирамин);
- гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз).
Лабораторная диагностика и коррекция дефицита витамина D
Согласно современным представлениям, дефицит витамина D определяют лабораторно при уровне 25-(OH)D в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л (10 нг/мл), D-витаминная недостаточность – ниже 50 (20 нг/мл), а достаточное состояние витамина D – при значениях от 50 до 75 нмоль/л (10–20 нг/мл), однако для пожилых пациентов с высоким риском переломов уровень 25-(OH)D должен быть выше 75 нмоль/л (30 нг/мл) (табл. 2) [4].
Для пожилых людей характерны уменьшенное усвоение кальция и сниженные уровни в сыворотке витамина D3, поскольку витамин D3 необходим для достаточной абсорбции кальция в кишечнике и нормального костного метаболизма, его хронический недостаток вызывает вторичный гиперпаратиреоз, как следствие – активацию костного метаболизма и быструю потерю костной массы. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям, пациенты старше 65 лет должны получать минимум 400 МЕ витамина D3 в день, а в тех случаях, когда присутствует вероятность развития дефицита витамина D (пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни или не выходящие из дома) или дефицит витамина D лабораторно подтвержден, рекомендуемая для приема доза витамина – 800 МЕ в день [4].
Классическое понимание механизмов действия витамина D3 на кости включает воздействие на поглощение кальция в кишечнике с последующей нормализацией состояния костной ткани. Совершенно новые аспекты действия витамина D3 были недавно продемонстрированы в исследованиях. Доказательства того, что витамин D3 действительно имеет более сложное действие в стареющей кости, подтверждают гипотезу о возможном взаимном влиянии старения и дефицита витамина D3. Во-первых, витамин D, как показали данные исследования, увеличивает формирование новой костной ткани в стареющем организме. Во-вторых, витамин D предотвращает апоптоз остеобластов, т. е. их гибель в стареющей кости. Наконец, витамин D предотвращает и останавливает ожирение в костной ткани, обусловленное старением, т. е. обладает мультимодальным действием [9, 10]. Эти данные подтверждают важность приема витамина D3 как ключевого момента лечения и профилактики ОП у пожилых людей и женщин в постменопаузе, для восполнения массы кости и качества кости и как дополнение к препаратам антирезорбтивного ряда. Таким образом, современные цели лечения и профилактики ОП у пожилых людей и женщин в постменопаузе должны включать формирование высококачественной новой костной ткани, что уменьшит риск перелома.
Заключение
Для того чтобы предотвратить недостаточность витамина D, сохранить здоровье костной ткани и избежать последствий связанных с ОП или переломами у пожилых людей и женщин в постменопаузе следует поощрять увеличение уровня витамина D всеми доступными способами.
Как известно, основной путь поступления витамина D – синтез в коже под воздействием солнечных лучей (от 80 до 90 %), а обычное питание дополняет лишь 10–20 % [11]. Поэтому существует три возможных способа интенсифицировать потребление витамина Д: увеличить использование природных источников витамина D (табл. 1), использовать в пищу продукты, дополнительно обогащенных витамином D (молоко, масло, йогурт) [11]. Однако было показано, что употребление лишь обогащенных витамином D пищевых продуктов – не всегда достаточная мера для достижения необходимого уровня витамина D, особенно у подверженных риску лиц или пациентов с ОП. В этом случае требуется дополнительный прием витамина D в виде добавок к питанию, с тем чтобы обеспечить потребление по крайней мере 800 МЕ в день [12]. Применение данной дозы показало свою эффективность в поддержании концентрации 25-(OH)D на уровне выше 50 нмоль/л и сопровождалось значи-тельным улучшением минеральной плотности костной ткани у пожилых пациентов [13]. Ежедневный прием дозы больше чем 1600 не принес дополнительных преимуществ с точки зрения мышечной силы или увеличения костной плотности. В связи с этим, как и в предыдущей версии, ESCEO сохраняет свои рекомендации по добавлению витамина Д к пище в дозах от 800 до 1000 ЕД в день [4]. Это пороговое значение соответствует большинству текущих рекомендаций по приему витамина D в Европе пациентами в возрасте старше 60 лет.
Что касается режима дозирования, то добавки с витамином D могут быть использованы ежедневно, еженедельно или ежемесячно [4]. С другой стороны, однократное получение годовой дозы витамина D (внутримышечно или перорально) не рекомендуется, т. к. такой режим дозирования (раз в год) может быть вредным. Так, недавнее рандомизированное клиническое исследование показало, что использование однократно годовой дозы 500 тыс. МЕ витамина D 2256 пожилыми женщинами привело к увеличению риска переломов и падений [4]. Дополнительное использование витамина D является безопасным для пациентов с уровнем концентрации 25-(OH)D в сыворотке крови менее 50 нмоль/л или между 50 и 75 нмоль/л. Неблагоприятные последствия, такие как гиперкальциемия, гиперкаль-циурия и возникновение почечнокаменной болезни, могут происходить при достижении гораздо более высокого уровня 25-(OH)D – > 125 нмоль/л, который и был установлен в качестве верхнего предела допустимых значений (табл 2).
