Введение
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее распространенной патологией периферического отдела вестибулярного анализатора. Несмотря на то что эффективность лечения данного заболевания достаточно высокая, пациенты отмечают рецидивы головокружений. В течение 10 лет у 50% имеет место повторение эпизодов ДППГ [1].
Эпизоды системных головокружений возникают при специфическом изменении положения головы. Патофизиологическим механизмом возникновения ДППГ является свободное перемещение дебриса/отолитов в просвете полукружных каналов (каналолитиаз) или их прикрепление к купуле (купулолитиаз). Движение отолита под силой тяжести в полукружном канале способствует ощущению вращения за счет смещения эндолимфы, как следствие — отклонения купулы.
Общество Barany определило диагностические критерии ДППГ, которые включают повторяющиеся эпизоды позиционного головокружения, возникающие при изменении положения головы с характерным позиционным нистагмом до 1 минуты и его реверсией в вертикальном положении, провоцируемым в каждом позиционном маневре согласно плоскости пораженного полукружного канала [2].
Частые рецидивы и длительное течение ДППГ могут служить причиной физических и психологических нарушений в период приступа, снижающих ежедневную активность и качество жизни пациентов. Также установлено, что у пациентов с ДППГ возрастают риски падений, переломов, гипертензии и деменции [3, 4].
Причины возникновения идиопатической формы ДППГ: возраст, мигрень, болезнь Меньера, инфекционные заболевания, травма, идиопатическая сенсоневральная тугоухость, привычки во время сна, остеопороз и гиповитаминоз витамина D, гипергликемия и диабет, хронические головные боли и боль в шее, патология преддверия и полукружных каналов, нарушения пигментации, дефицит эстрогена, неврологические заболевания (болезнь Паркинсона и рассеянный склероз), аутоиммунные нарушения, воспалительные и ревматологические заболевания, семейные и генетические предикторы. Факторы риска возникновении ДППГ также могут быть фактором рецидивирования данного состояния. Было выявлено, что на частоту рецидивов ДППГ влияют пожилой возраст, травма головы, болезнь Меньера, сосудистые заболевания, остеопороз. Недавние исследования показали, что недостаток витамина D в т.ч. ассоциирован с рецидивирующим течением ДППГ [5].
Оценка факторов риска рецидива данного состояния поможет улучшить качество оказываемой помощи и увеличить период ремиссии.
Цель работы: оценка влияния уровня сывороточного витамина D на возникновение и рецидивирование эпизодов ДППГ.
Методы
Был проведен систематический обзор оригинальных медицинских статей на ресурсе PubMed в период с 2010 по 2022 г. включительно, исследующих взаимосвязь возникновения и рецидирования ДППГ и уровня витамина D. В поисковом запросе сформировано «benign paroxysmal positional vertigo», «BPPV», «vitamin D». В т.ч. проведен анализ списка литературы к каждому исследованию. В результате сформированного поискового запроса получено 83 исследования.
В настоящий обзор вошли данные исследований, в которых проводилась сравнительная оценка данных пациентов с гиповитаминозом витамина D и с его нормальным уровнем; диагноз ДППГ установлен согласно критериям американского сообщества головы и шеи — при наличии в анамнезе эпизодов системного головокружения, специфичного нистагма при проведении пробы Дикса—Холлпайка или Roll-теста.
Критерии включения: ретроспективные или проспективные исследования, наблюдение в которых проводилось более 6 месяцев при оценке рецидивирующей формы ДППГ. Абстракты, клинические случаи и краткие сообщения были исключены, в т.ч. исследования, не опубликованные на английском языке.
Результаты
Отолиты представляют собой гликопротеиновые тела с преципитатами карбоната кальция, расположенные в маточке и сферическом мешочке. Одной из причин отделения отолитов от нейроэпителия макулы маточки являются дегенеративные изменения. Отолиты могут разрушаться под воздействием препаратов, воспалительных процессов, травмы и наиболее часто при возрастном снижении уровня кальция [6]. Формирование, развитие и дегенерация отолитов напрямую зависят от метаболизма кальция в организме [7]. Органический матрикс белковой составляющей отолитов сообщается с эндолимфой через каналы, которые располагаются на поверхности кристаллов. Их открытие играет важную роль в ионном балансе самих отолитов [8]. Изменение уровня рН эндолимфы и уровня кальция приводит к уменьшению размеров отолитов и их деформации [9]. Ионы кальция и карбоната должны поддерживаться на необходимом уровне в эндолимфе для обеспечения функции отолитов (их должной минерализации). В то же время высокий уровень кальция не должен приводить к кальцификации остальной части лабиринта [10]. Данный баланс достигается эпителиальными кальциевыми каналами внутреннего уха, за регуляцию которых отвечает витамин D через специальные рецепторы. Однако точный механизм регуляции 1,25 дигидроксивитамина D3 в полукружных каналах пока не установлен [11]. D. Vibert et al. провели исследование на крысах после овариоэктомии с целью оценки ультраструктурных изменений размера и плотности отолитов. Они были увеличены в размере, кроме того, отмечено уменьшение их плотности по сравнению с таковой в контрольной группе. Данные изменения были расценены как следствие остеопороза/остеопении, которые приводили к нарушению метаболизма кальция. Таким образом, могут иметь место два патофизиологических механизма: во-первых, снижение фиксации кальция может приводить к нарушению ремоделирования внутренних структур самих отолитов, во-вторых, повышение концентрации свободного кальция в эндолимфе может запускать снижение возможности смещения отолитов в результате воздействия на электромеханическую передачу сенсорным эпителием [12].
Отолиты удерживаются в маточке и сферическом мешочке за счет белковых волокон. При проведении электронной микроскопии на модели животных установлено, что деминерализация отолитов приводит к ослаблению их взаимосвязи между собой, что способствует отрыву отолитов и их перемещению в просвет полукружных каналов и последующему нарушению баланса - головокружению [13].
Отолин-1 — это специфический вид гликопротеина внутреннего уха, формирующий отолиты. Благодаря возможности прохождения через барьер лабиринт/кровь он может быть определен в периферической крови и быть использован как биомаркер пациентов с ДППГ, свидетельствующий о дегенерации отолитов [14]. Высокий уровень отолина-1 (>300 пг/мл) может отличать пациентов с ДППГ от контрольной группы [15].
Первой линией терапии ДППГ являются репозиционные маневры. Проведение серии поворотов головы пациента позволяет отолитам проходить через весь канал от купулы и достигать преддверия с разрешением ротаторного головокружения [16]. Наиболее успешными маневрами являются Epley и Semont при патологии заднего полукружного канала [17], барбекю-маневр и Gufoni при геотропном нистагме и поражении горизонтального полукружного канала [18], встряхивание головы и маневр Gufoni при апогеотропном нистагме и поражении горизонтального полукружного канала [19]. Маневр Yacovino при поражении переднего полукружного канала [20]. Позиционные маневры приводят к разрешению головокружения в 80% случаев при однократном выполнении и в 92% случаев при курсе маневров [21].
Несмотря на достаточно большую успешность маневров, ДППГ может рецидивировать [22]. Было высказано предположение, согласно которому уровень витамина D и метаболизм кальция играют роль в патогенезе ДППГ. Исследователями из Кореи произведена оценка остеопении, остеопороза и снижения уровня сывороточного витамина D в рамках одной эндемичной зоны у пациентов с ДППГ. Установлено статистически достоверное снижение уровня сывороточного витамина D у пациентов с ДППГ [23, 24]. Подобные результаты также получили К. Sarsitthithum et al. В то же время исследователи не выявили статистической разницы в уровне сывороточного витамина D между пациентами c впервые выявленным и рецидивирующим ДППГ (21,9±4,9 и 21,0±5,9 нг/мл соответственно) [25]. Была установлена ассоциация между возникновением приступов идиопатической формы ДППГ с остеопорозом и дефицитом витамина D, сопровождавшихся низким уровнем кальция. Так, например, T. Yamanaka et al. установили, что уровень рецидиврования ДППГ был выше у пациентов с остеопорозом (56,3 против 16,1% соответственно) [26].
По данным проспективного исследования H.S. Talaat et al. с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и определением минеральной плотности костной ткани в т.ч. определяли уровень сывороточного 25-гидроксивитамина D. В контрольной группе был установлен статистически достоверный более высокий уровень 25-гидроксивитамина D, чем в исследуемой группе (p<0,05). Была установлена ассоциация между низким уровнем витамина D и возникновением ДППГ. При более низком уровне витамина D имело место рецидивирующее течение заболевания [27].
G.I. Rhim et al. провели исследование по оценке рецидивирования ДППГ среди 232 пациентов. У 41 (17,7%) пациента установлено рецидивирование заболевания. По данным исследования, в группе с рецидивированием ДППГ установлен уровень витамин D 13,64 нг/мл, в группе с отсутствием рецидивов — 16,63 нг/мл. Разница была статистически значимой [28]. При оценке тяжести симптомов и частоты рецидивирования у пациентов со снижением уровня сывороточного 25-гидроксивитамина D и нормальным уровнем выявлено, что у пациентов с более низким уровнем витамина D отмечается большая продолжительность заболевания, меньшая успешность репозиционных маневров и высокий риск рецидивирования [29, 30].
В Корее проведено рандомизированное контролируемое исследование оценки взаимосвязи рецидивов ДППГ с уровнем витамина D и кальция среди 1050 пациентов. Пациентам исследуемой группы поддерживали уровень сывороточного витамина D>20 нг/мл, пациентам со снижением уровня назначали по 400 МЕ витамина D и 500 мг кальция дважды в сутки. Симптомы ДППГ возвращались в 0,83 раза ежегодно в исследуемой группе против 1,10 в контрольной (р<0,001) [31]. На основании данных исследования необходимо проводить оценку уровня витамина D и назначать терапию препаратами кальция и витамина D (800 МЕ витамина D и 1000 мг карбоната кальция в сутки).
Было установлено, что уровень 25-гидроксивитамина D необходимо определять у пациентов с ДППГ и назначать витамин D пациентам при необходимости. Данная терапия снижает риски рецидивирования и тяжесть заболевания. В исследовании, оценивававщем идиопатическую форму ДППГ заднего полукружного канала, уровень 25-гидроксивитамина D составлял менее 10 нг/мг. Все пациенты получали терапию препаратами витамина D с последующей оценкой уровня 25-гидроксивитамина D через 3 месяца. Через 3 месяца пациенты были разделены на 2 группы: 1-я состояла из 28 пациентов с уровнем 25-гидроксивитамина D>10 нг/мл, 2-я была представлена 65 пациентами с уровнем 25-гидроксивитамина D <10 нг/мл. Наблюдение за группами продолжалось 18 месяцев. В 1-й группе рецидив произошел у 4 (14%) пациентов, во 2-й - у 28 (43%) [32]. Таким образом, определение уровня витамина D патогенетически обосновано, но требует дальнейших исследований для оценки эффективности терапии препаратами витамина D пациентов с рецидивирующим течением ДППГ.
Заключение
Пациентам с установленным диагнозом ДППГ, особенно при рецидивирующем течении, необходимо оценивать сывороточный уровень витамина D для определения показаний к назначению препаратов кальция и витамина D, что приводит к уменьшению частоты рецидивирования данного состояния и улучшения качества жизни пациентов.
