Именно в таком порядке пользовались «орудиями» врачи Средних веков. Когда не помогало слово, прибегали к помощи травы – отвары, настойки, микстуры, или, как называли в те времена, «зелье», если же не помогала и трава, тогда уже не обходилось без ножа. К хирургическим операциям обращались крайне редко, т.к. смертность после подобного рода вмешательств была очень высокой – 80 %. Причина тому не незнание анатомии, а то, что в те времена не было понятий асептики и антисептики, во время операций банально вносили инфекцию, от которой пациент чаще всего и умирал. Только в 1867 г., основываясь на открытиях Луи Пастера, Листер пришел к заключению: осложнений можно избегать, применяя меры к уничтожению бактерий в воздухе, на руках, предметах, соприкасающихся с раной. Процент успешных операций возрос. Воспаление легких, сепсис, дизентерия, туберкулез, тиф – все эти болезни считались либо неизлечимыми, либо почти неизлечимыми. В 1930-х гг. больные часто умирали от послеоперационных осложнений, главными из которых считались воспаление ран и дальнейшее заражение крови. И это при то, что мысль об антибиотиках была высказана Луи Пастером еще в XIX в. Этот французский микробиолог открыл, что бактерии сибирской язвы погибают под действием некоторых других микробов. Но открытию антибиотиков в конечном итоге способствовала случайность.
Алексей Полотебнов и Вячеслав Манассеин не сошлись во взглядах на природу плесени. Полотебнов считал, что от плесени пошли все микробы, т.е. плесень есть прародитель микроорганизмов. Манассеин возражал ему.
С целью доказать свою правоту последний начал исследование зеленой плесени (penicillium glaucum, лат.). Спустя какое-то время врач имел счастье наблюдать интересный эффект: там, где был плесневой грибок, не было бактерий. Вывод следовал только один: каким-то образом плесень не позволяет развиваться микроорганизмам. Оппонент Манассеина Полотебнов тоже пришел к такому выводу: по его наблюдениям, жидкость, в которой образовывалась плесень, оставалась чистой, прозрачной, что свидетельствовало только об одном — бактерий в ней нет. К чести проигравшего в научном споре Полотебнова он продолжил свое исследование уже в новом русле, использовав плесень в качестве бактерицидного средства. Он создал эмульсию с плесневым грибком и спрыскивал ею язвы больных кожными заболеваниями. Результат: обработанные язвы заживали раньше, чем если бы остались без лечения. Конечно, как врач Полотебнов не мог оставить открытие втайне и рекомендовал такой способ лечения в 1872 г. в одной из своих статей. К сожалению, его наблюдения наука обошла вниманием и врачи всего мира продолжали лечить больных средствами времен мракобесия: кровопусканием, порошками из высушенных животных, насекомых и прочей бессмыслицей. Эти «средства» считались лечебными и использовались даже в начале прогрессивного ХХ в., когда братья Райт испытывали свои первые самолеты, а Эйнштейн работал над теорией относительности. Статья Полотебнова осталась без внимания, и целых полвека никто из ученых не предпринял новых попыток изучения плесневого грибка. Исследования Полотебнова и их результаты «воскресли» уже в начале ХХ в. благодаря счастливой случайности и микробиологу, который не любил убираться на своем столе…
Однажды шотландский ученый Александр Флеминг оставил колонию стафилококков без внимания на несколько дней. А когда решил их убрать, обнаружил, что препараты покрылись плесенью, споры которой, по-видимому, проникли в лабораторию через открытое окно. Флеминг не только не выбросил испортившийся материал, но и изучил его под микроскопом. Ученый был поражен: от болезнетворных бактерий не осталось и следа – только плесень и капли прозрачной жидкости. Флеминг решил проверить, действительно ли плесень способна убивать опасные микроорганизмы: прошлые исследования были заброшены, а все мысли посвящены только этому открытию. Он выяснял, на какой день роста, на какой питательной среде, при какой температуре грибок проявляет наибольшее антибактериальное воздействие. В ходе опытов стало ясно, что жидкость, выделенная грибком, воздействует только на бактерии и безвредна для животных; жидкость получила название «пенициллин».
На человеке пенициллин был опробован в 1942 г., что спасло жизнь умирающему от менингита. Этот случай произвел большое впечатление на общество и врачей. В Англии наладить производство пенициллина не удалось из-за войны, поэтому в 1943 г. производство открылось в Америке.
В 1942-м профессор Зинаида Ермольева получила пенициллин из плесени Penicillium crustosum, взятой со стены одного из бомбоубежищ Москвы.
В 1944 г. Ермольева решила испытать свой препарат на раненых после долгих наблюдений и исследований. Ее пенициллин стал чудом для полевых врачей и спасительным шансом для многих раненых бойцов. В том же году в СССР было налажено производство пенициллина.
С тех пор было изобретено более 100 видов антибиотиков, усовершенствованных, не имеющих таких побочных эффектов, как их предшественники. Один из самых эффективных – препарат Эспарокси – антибиотик широкого спектра действия. Эспарокси применяется также в хирургической стоматологии для лечения и профилактики осложнений после хирургических вмешательств.
Основные направления хирургических манипуляций:
- удаление зубов;
- зубосохраняющие операции;
- все этапы имплантации зубов;
- костно-пластическая хирургия;
- все виды лечения заболеваний десен (включая лазерные манипуляции).
Какой бы ни была причина хирургического вмешательства, она непременно сопровождается нарушением естественной микрофлоры полости рта и инфицированием. Инфекция, зародившаяся в полости рта, вполне способна дать осложнения на все системы макроорганизма, как находящиеся в непосредственной близости от зубов – органы желудочно-кишечного тракта, так и на те, которые, казалось бы, никак не связаны с ними, например сердце, сосуды, суставы.
В хирургии полости рта есть ряд особенностей, отличающих ее от других хирургических отраслей. И дело даже не в сложности оперативных вмешательств: простые и не очень операции есть в любой области медицины. Полость рта содержит слюну: изначально инфицированную среду, содержащую массу условно-патогенных микроорганизмов (тех, которые вызывают заболевания только в определенных условиях и не причиняют вреда здоровому человеку). Постоянное наличие бактерий создает некоторые различия в защитных свойствах слизистой оболочки и челюстных костей: раны в полости рта заживают намного быстрее, чем аналогичные на коже, а инфекционный очаг (гранулема или периодонтитный зуб) может находиться в челюстной кости годами, в то время как малейшее инфицирование других костей быстро приводит к остеомиелиту с тяжелыми последствиями. С другой стороны, в слюне помимо бактерий содержится ряд ферментов, осложняющих заживление ран слизистой оболочки полости рта. Мы не можем не учитывать этот факт, планируя оперативные вмешательства в ротовой полости. Пусть даже речь идет о простом удалении зуба.
То, что антибиотики должны назначаться при сложных удалениях, имплантации и прочих серьезных операциях, само собой разумеется. Но помимо этого есть ситуации, которые требуют профилактического приема данных препаратов. При этом они назначаются за 5–7 дней до планируемой процедуры. Наиболее часто такая терапия проводится пациентам с повышенным риском развития септического эндокардита. К ним можно отнести всех больных с установленными кардиостимуляторами, искусственными клапанами, а также тех, у кого в анамнезе имеются такие заболевания, как сердечная недостаточность, пороки сердца, эндокардиты, полиартриты и т.д. Помимо этого пациенты с протезами суставов также нуждаются в профилактическом приеме антибиотиков. Причиной необходимости назначения данных препаратов служит слишком высокий риск развития инфекции. В профилактической антибиотикотерапии нуждаются также больные системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, иммунными заболеваниями, инсулинзависимым диабетом, гемофилией и истощением. Профилактическая антибиотикотерапия позволяет избегать многих неприятных ситуаций, связанных с обострением имеющихся заболеваний, а также предупреждает развитие новых.
Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, будто продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений.
Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20–40 до 5,0–1,5 %.
В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 1970-х гг., и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется не вопрос, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Препарат Эспарокси показал отличные результаты при проведении исследований в отношении профилактики осложнений.
Установлено, что решающие в развитии послеоперационной инфекции – это первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции – как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправданно профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку оно не обеспечивает предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.
Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:
- Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики.
- К концу операции в 80–90 % случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.
- При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
- Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
- Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30–40 минут до операции.
- Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей:
- предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях в области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;
- предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;
- уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;
- снизить стоимость лечения;
- минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;
- минимизировать бактериальные эффекты;
- минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.
Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом. Согласно этой классификации, все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».
Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30–40 %.
При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2 %. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10 %, при контаминированных – около 20 %, при «грязных» – до 40 %.
Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений. Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением.
Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):
- возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):
- вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневойинфекции.
Существуют и т.н. госпитальные факторы:
- антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.
К госпитальным относят и факторы, прямо не связанные с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией.
Интраоперационные факторы:
- длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ;
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800–1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.
Главным средством подавления инфекции остаются антибиотики. Сегодня это самая многочисленная фармакологическая группа. Антибактериальная терапия – основа ведения хирургических пациентов, причем не только в стоматологии. Но почему-то именно прием антибиотиков вызывает наибольший страх у пациентов. Ни обезболивающие таблетки, ни снотворные или транквилизаторы, а именно антибактериальные препараты. Между тем не столько появление наркоза, сколько изобретение и внедрение в практику антибиотиков произвело настоящий переворот в хирургии, сделало ее максимально безопасной и высокоэффективной.
Кратко формулируя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики:
- Предотвращение заражения экзогенными патогенами.
- Предотвращение распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные.
- Предупреждение развития заболеваний при латентных инфекциях.
Антибиотикопрофилактика в хирургии обычно проводится, когда после- операционная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия. В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны. Антибиотикопрофилактика в хирургии – это превентивное использование антибиотиков для обеспечения антимикробной защиты операционной раны при ее возможной контаминации микроорганизмами-резидентами, которые могут проявлять свойства патогенов и быть причиной инфекционного процесса в области операции, попадая в нетипичные условия существования. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Имеющиеся обобщенные данные свидетельствуют, что к концу операции в 80–90 % случаев раны обсеменены различной бактериальной микрофлорой. С точки зрения фармакологии, а именно фармакокинетики, цель хирургической антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях еще до момента их микробной контаминации, поддержании терапевтического уровня активности препарата в течение всей операции и последующих 3–4 часов, что может обеспечить препарат Эспарокси. Данный отрезок времени – решающий для запуска механизмов воспалительно-инфекционного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, считается запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика заключается в уменьшении пороговой концентрации микроорганизмов (ниже 105 микробных тел на 1 г ткани) и препятствии адгезии возбудителей.
Кроме инфекции, поступившей «извне», при определенных состояниях (снижение иммунитета, стресс) наша собственная микрофлора, называемая «условно патогенной» и мирно живущая в полости рта, может стать угрозой для нашего организма. Вся микрофлора полости рта делится на постоянную (около 30 видов) и транзиторную, которая поступает из окружающей среды, желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Всего в полости рта насчитывается до 300 видов микроорганизмов.
Среди множества антибиотиков очень сложно найти тот, который отвечает всем нашим требованиям. За последние 35 лет открыто около 100 антибиотиков с различным спектром действия, однако в клинике применяется ограниченное число препаратов. Это объясняется главным образом тем, что большинство антибиотиков не удовлетворяет требованиям практической медицины.
Требования, предъявляемые к антибиотикам, просты:
- При низкой концентрации антибиотик должен убивать возбудителя болезни или подавлять его рост и размножение.
- Активность антибиотика не должна существенно снижаться под действием жидкостей организма.
- Препарат должен быстро воздействовать на микроорганизм, чтобы за короткий срок прервать его жизненный цикл.
- Антибиотик не должен вредить макроорганизму. Аллергенность и токсичность и после введения разовой дозы, и после многократного введения должны отсутствовать.
- Антибиотик не должен препятствовать процессу выздоровления.
- Антибиотик не должен снижать и тем более подавлять иммунологические реакции. Он не должен наносить никакого ущерба иммунной системе организма.
Всем этим требования отвечает препарат Эспарокси (рокситромицин) – современный макролид широкого спектра действия. Рокситромицин широко используется врачами различных специальностей – его назначают при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, лорорганов или инфекциях кожной и урогенитальной локализации. Препарат эффективно используется и врачами-стоматологами, когда необходимо предотвратить развитие инфекционных осложнений. Эспарокси очень быстро абсорбируется и достигает очага инфекции – его максимальная концентрация достигается уже через 2,2 часа. При приеме препарата с интервалом 12 часов поддерживается его стабильная концентрация в очаге инфекции. Эспарокси хорошо проникает в различные ткани, в частности он создает высокие и стабильные концентрации в деснах, альвеолярных отростках и слюнных железах, что очень важно для стоматологов. Немаловажно и другое: он очень прост в применении (таблетки в оболочке). Нельзя не отметить еще одно немаловажное свойство препарата – Эспарокси свойствен длительный постантибиотический эффект. Он характеризуется продолжением подавления роста бактерий при удалении антибиотика из среды, что имеет большое значение в антимикробном действии антибиотиков. Эспарокси подавляет жизнедеятельность большинства условно-патогенных микроорганизмов полости рта, в т.ч. стрепто-, стафилококков и других микроорганизмов, даже если они устойчивы к другим антибиотикам. Резистентность бактерий к препарату Эспарокси развивается очень медленно.
Эспарокси эффективен в отношении очень широкого спектра возбудителей, in vitro к препарату чувствительны: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumonia (Pneumococcus), Neisseria meningitidis (Meningococcus), Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila, Helicobacter pylori (Campylobacter), Gardnerella vaginalis, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Haemophilus ducreyi. Следующие микроорганизмы продемонстрировали вариабельную чувствительность in vitro: бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате исследований, убедительно доказывают, что рациональное профилактическое применение препарата Эспарокси в хирургической практике, в т.ч. при хирургических стома-тологических вмешательствах, позволяет констатировать снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений. Таким образом, выбор препарата Эспарокси для профилактики осложнений после хирургических вмешательств оптимален.
