Введение
Представляем вам случай успешного применения ботулотоксина в комплексе проведения реабилитационных мероприятий у пациента с повторным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
Мозговые катастрофы, к коим относятся и ОНМК, как правило, приводят к тяжелым инвалидизирующим последствиям с нарушением самообслуживания и ложатся тяжелым бременем как на самого пациента, так и на его родственников, медицинские и социальные организации, а также требуют значительных затрат из государственного и семейного бюджетов [1].
Чаще всего двигательные расстройства при данной патологии бывают представлены спастическими нарушениями разной степени выраженности, что легко описывается оценкой по шкале Эшворта [1].
Наша команда представляет более сложный и редкий случай двигательных расстройств, а именно генерализованную дистонию с преимущественно значимым дефицитом в руке. Под дистонией понимаются нарушения, связанные с движением, где наблюдаемые сокращения мышц становятся причиной скручивания и совершения ненормальных движений, которые отмечаются с определенной частотой. Возникает через несколько недель или месяцев после инсульта (в среднем через 9 месяцев). Постинсультная дистония формируется контралатерально очагу поражения, расположенного в скорлупе или таламусе, реже – в бледном шаре. Среди факторов, обусловливающихинвалидизациюпостинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез. Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление мышц в ответ на их быстрое растяжение. На начальном этапе исследования при спастичности характерно более сильное сопротивление, которое при продолжении движения значительно ослабевает [1].
Иток вышесказанного – целесообразность уделения отдельного внимания реабилитации больных данной категории однозначна. Применение ботулотоксина во многих случаях позволяет уменьшать выраженность двигательных расстройств, улучшать возможности для восстановления двигательных навыков, повышать качество жизни пациента, а также, несмотря на стоимость препарата и самой манипуляции, снижать затраты на реабилитационные мероприятия [2].
Клинический случай
Больной Ф. 63 лет поступил на 2-й этап реабилитации. Диагноз: «повторное (2) ОНМК по ишемическому типу в ЛКБ от 27.09.2021», атеротромботический вариант, полный каротидный синдром справа, ранний восстановительный период. Второй этап реабилитации, шкала реабилитационной маршрутизации 5. Фон: атеросклероз артерий шеи. Состояние после стентирования сонной артерии справа. Выраженный стеноз проксимального отдела левой внутренней сонной артерии. Жалобы больного на скованность, усиливающуюся при стереотипных движениях, дрожание в конечностях. Основные клинические данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован, команды выполняет. Зрачки, равные 3 мм, парез взора вправо. Лицо симметричное. Язык с легкой девиацией влево. Фонация, глотание не нарушены. Дизартрия. Тонус мышц повышен в мышцах туловища, в обеих верхних конечностях по спастическому типу, в правой руке до 1 балла по Эшворту, правую кисть полностью разжимает и сжимает, в левой руке контрактура в лучевом сгибателе и 4–5-м пальцах кисти. В нижних конечностях повышение мышечного тонуса до 2 баллов по Эшворту, клонусы в правой стопе. Сила мышц в конечностях до 5 баллов. Собственное наблюдение, данные
МРТ-исследования пациента
На рисунке представлены кистозные изменения после инсульта у пациента Ф., согласно данным МРТ.
Для дифференциальной диагностики спастических и дистонических расстройств использовалось совместное тестирование по шкалам Эшворта и Тардье. И если по шкале Эшворта регистрировалось повышение мышечного тонуса до 1–2 баллов, то при тестировании на быстрый ответ мышцы (шкала Тардье) на 4–5-м стереотипных движениях мы получили 3–4 балла.
Поскольку для пациента наиболее значимой проблемой являлась возможность самостоятельного приема пищи, было решено сосредоточиться на коррекции функции руки. После определения мышц-мишеней для БТА (ботулотоксин типа А)-терапии в ходе мышечного тестирования (на руке использовались плечевая, плечелучевая, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев и сгибатель 1-го пальца) была проведена инъекция таргетных мышц под УЗИ и ЭНМГ (электронейромиография) контролем. При попадании иглы в мышцу-мишень можно услышать характерный звуковой миографический феномен [3–5].
УЗИ-контроль требуется для точного позиционирования иглы, используется стерильный УЗИ-гель (возможно использование УЗИ-презерватива, пищевой пленки для ликвидации попадания геля внутрь тканей с инъекционной иглой). Всего было использовано 220 ед. инкоботулотоксина ксеомина (данный препарат лишен белковой составляющей токсина, поэтому имеет меньшее системное действие на организм и может применяться в больших дозах, кроме того, удобен в хранении и транспортировке) [4, 5].
Дополнительно применялось кинезиотейпирование руки.
Результаты лечения
В результате лечения уменьшились дистонические расстройства в руке: при осмотре на 9–10-й день после процедуры при тестировании по шкале Тардье на 4–5-м движении признаки дистонических расстройств не превышали 2 баллов. На фоне проведенного лечения и реабилитационных мероприятий зарегистрирована положительная динамика, достигнута краткосрочная цель 2-го этапа реабилитации: пациент может самостоятельно манипулировать правой рукой и самостоятельно принимать пищу, садиться с минимальной помощью с опущенными ногами; сидит самостоятельно, хорошо удерживает спину, сидя удерживает равновесие. Встает у кровати с помощью и поддержкой. Правой рукой может захватывать и удерживать предметы, сложности сохраняются в мелкой моторике.
Обсуждение
Таким образом, применение ботулинотерапии в комплексе лечения моторных расстройств после ОНМК является высокоэффективным методом лечения, позволяющим полнее раскрывать реабилитационный потенциал пациента. По данным Европейского Союза (ЕС), этот вид терапии позволяет в 10 раз снижать расходы на реабилитацию. В РФ оценено, что данный вид терапии на 20% увеличивает стоимость лечения (расходы с лихвой покрываются выплатами по клинико-статистическим группам через Фонд обязательного медицинского страхования), но делает лечение в 10 раз эффективнее [6].
Заключение
Мы считаем, что необходимо расширить показания для применения препаратов данной группы (в т.ч. «off label», руководствуясь имеющимися научными публикациями), что позволит повысить качество лечения, снизить сроки госпитализации, улучшить качество жизни пациентов.
Согласие пациента. Пациент подписал добровольное информированное согласие на публикацию.
