Введение
Цервикальная дистония (ЦД) (спастическая кривошея) – локальная форма мышечной дистонии, характеризующаяся непроизвольными движениями мышц шеи с формированием патологических поз головы и шеи. Инвалидизирующие функциональные нарушения, боль, социальная изоляция часто сопровождают ЦД, что значительно влияет на качество жизни пациента. Между тем распространенность ЦД составляет 9 случаев на 100 тыс. населения, средний возраст начала заболевания – около 38–40 лет, следовательно, на момент установки диагноза многие пациенты работают и имеют молодые семьи. Известно, что пациенты с ЦД прекращают трудовую деятельность по крайней мере на 10 лет раньше, чем в общей популяции в целом [1, 2].
Текущие рекомендации по лечению ЦД относят инъекции ботулинического токсина (БТ) к терапии первой линии [3]. Эффективность и безопасность БТ в управлении симптомами ЦД хорошо известны [4]. Более половины (53%) пациентов после лечения БТ возвращаются к трудовой деятельности. Среди больных, получающих БТ регулярно, 56% абсолютно удовлетворены, 25% удовлетворены, а 20% не удовлетворены результатами лечения. К причинам неудовлетворенности относится недостаточный или непродолжительный эффект от инъекций [5]. Согласно европейским данным, терапию БТ получают 86% пациентов с ЦД, методы реабилитации применяют 37% [2]. Исследования показывают, что комбинация инъекций БТ и реабилитационных программ может уменьшить тяжесть заболевания, инвалидизацию и боль, улучшить качество жизни, увеличить продолжительность и выраженность эффектов от лечения БТ.
Многие из методов реабилитиации основаны на современных научных знаниях патогенетических, патофизиологических и анатомо-функциональных механизмов формирования клинической картины ЦД. Между тем обилие предлагаемых методов, отсутствие стандартизированных протоколов и методологий, ограниченное количество сравнительных клинических исследований не позволяют стандартизировать реабилитационные методы и широко их использовать в практике. В данном обзоре предоставлены патофизиологические основы реабилитации при ЦД на основании международного научного и клинического опыта.
Патофизиология ЦД
Сенсомоторные нарушения
Классически дистония считается «заболеванием базальных ганглиев» и объясняется нарушением функционирования кортико-стриато-таламо-кортикального круга. Это представление вытекает из наблюдения, что большинство односторонних вторичных дистоний обычно ограничены поражением скорлупы, хвостатого ядра, бледного шара или таламуса [6]. Общая идея состоит в том, что дисфункция базальных ганглиев и/или их связи с моторной корой играют важную роль в патогенезе дистонии, влияя на конечную организацию и осуществление движения [7]. Эта идея подтверждается клинической картиной дистонии, в основном характеризующейся двигательными симптомами [8, 9]. Однако в последние годы патофизиология дистонии была в значительной степени пересмотрена [10–12]. Сегодня широко признано, что в значительной степени при дистонии играют роль соматосенсорные нарушения [13, 14].
Вклад соматосенсорной системы в механизм развития дистонии поддерживается следующими клиническими аспектами: 1) облегчение дистонии «сенсорными трюками» [15, 16]; 2) фоточувствительность и другие явления дискомфорта в глазах у пациентов с блефароспазмом [13]; 3) боль в шее, которая часто предшествует ЦД [13, 17]; 4) уменьшение дистонической активности после введения местного анестетика [18]. Помимо клинических доказательств у пациентов с дистонией нейрофизиологические методы специального тестирования выявляют легкие сенсорные расстройства в виде тепловых вызванных потенциалов [19], нарушений кожной пространственной и временной дискриминации [20, 21]. Особое значение среди соматосенсорных нарушений принадлежит проприоцептивной дисфункции. Проприоцептивные рефлексы, ответственные за позу и движения в конечностях и туловище, рассогласованы при ЦД. В норме афферентные сигналы от проприоцепторов (интрафузальные мышечные волокна, сухожильные рецепторы Гольджи и др.) через серию нейронов более высокого порядка в конечном счете обрабатываются в коре мозжечка и коре головного мозга (преимущественно в теменной). У пациентов с ЦД нарушена вибрационная (гамма-мотонейроны), мышечно-суставная (Iа интрафузальные волокна) чувствительность, обусловленная дисфункцией периферических механизмов проприоцепции [22].
Центральная проприоцептивная дизрегуляция при дистонии подтверждена методами функциональной нейровизуализации. Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) показала, что идиопатическая дистония связана как с усилением активности контралатеральной премоторной коры и передней дополнительной моторной коры (SMA), так и с уменьшением активности первичной сенсорной моторной коры (SMC) и задней SMA [23, 24]. ПЭТ-исследование также продемонстрировало, что деятельность контралатеральной к торсии передней SMA, премоторной коры и даже первичной SMC снижается во время использования сенсорного трюка. Кроме того, зрительная кора обоих полушарий и часть теменной коры (в основном задняя долька) активизируются во время применения сенсорного трюка, даже если не было визуальной стимуляции [25]. Связь между затылочной и теменной корой, которая компелирует визуальную и соматосенсорную информацию, отражается в повышении активации этих двух регионов [26, 27]. Было высказано предположение, будто затылочные и теменные области являются частью сети, которая реагирует на сенсорные трюки у пациентов с дистонией [25].
Таким образом, гипотеза, согласно которой фокальная дистония может быть сенсомоторным расстройством, приводит к предположению, будто стратегии реабилитации, направленные на облегчение обработки проприоцептивной информации, на основе сенсомоторного переучивания могут быть эффективными. В частности, появляются свидетельства того, что вибрация вызывает сенсорную реорганизацию и может уменьшать непроизвольную мышечную активность. Чрескожная электростимуляция, частичная иммобилизация, биологическая обратная связь (БОС) и кинезиотейпирование также полезны в сенсорном переучивании при локальной дистонии [28].
Мозжечок
Научные данные свидетельствуют о том, что мозжечок участвует в патофизиологии ЦД [29–31]. В экспериментах доказано, что не только функциональные, но и структурные изменения мозжечка могут сопровождать мышечную дистонию. В частности, утончение дендритов и уменьшение количества дендритных шипиков с перемещением клеток Пуркинье в молекулярный слой наблюдались у моделей крыс с дистонией [32]. Удаление мозжечка вызывает устранение патологического движения у лабораторных животных с генерализованной дистонией [33]. Экспериментальная модель с возможностью генетического формирования ограниченной мозжечковой дисфункции выявила аномалию клеток Пуркинье, вызывающую дистонические позы у мышей [34]. Дальнейшие исследования дистонической модели грызунов обнаружили дисфункцию натриевых каналов клеткок Пуркинье, что приводит к их аберрантной высокочастотной активации [35, 36].
Нейропатологические исследования мозга пациентов с дистонией также указывают на патологию коры мозжечка и клеток Пуркинье [29]. При функциональной нейровизуализации определяется аномалия серого и белого вещества мозжечка, указывая на дефект мозжечково-таламо-кортикального пути [37–39]. Электромиографическое изучение мигательного рефлекса у пациентов с ЦД и фокальной дистонией кисти демонстрирует снижение физиологической способности некоторых нейронов мозжечка к самовоспроизводящимся потенциалам действия, модулирующим поток возбуждающих и тормозных синаптических входов, в то время как неинвазивная стимуляция мозжечка приводит к нормализации мигания [40, 41]. Как мозжечок способствует фенотипированию дистонии, остается неопределенным. Можно предположить, что интермиттирующая транскраниальная магнитная стимуляция мозжечка влияет непосредственно на проекции ядер мозга, участвующих в двигательной координации шеи и лица, таких как красное ядро, верхний бугорок или комплекс ядер тройничного нерва [42]. Рядом авторов предложены и другие модели патогенеза ЦД. В частности, вовлечение интерстициального ядра Кахала в стволе головного мозга, ответственного за интеграцию входов мозжечка, вестибулярных ядер и проприоцепторов мышц шеи для контроля положения головы [43, 44]. Понтийные ретикулоспинальные нейроны, получающие моносинаптические возбуждающие импульсы от верхних подушечек четверохолмия и проецируемые на мышцы шеи, также показывают всплеск разряда непосредственно перед движением головы [45]. Требуются новые экспериментальные исследования, чтобы понять, как нейромодуляция мозжечка влияет на нейронные цепи, поддерживающие дистонию.
Равновесие и походка
Пациенты с ЦД нередко жалуются на страх перед падением, что влияет на их физическую активность [46]. Несмотря на научные подтверждения проприоцептивной и вестибулярной дисфункции, участия мозжечка в генезе дистонии, мало что известно о балансе и походке при ЦД [47–50]. Пациенты с ЦД характеризуются замедленной ходьбой, удлинением шага, большей продолжительностью стадии двойной опоры [51]. Для таких больных характерно снижение реакции по удержанию баланса, уменьшение визуального контроля при ходьбе и удержании равновесия. У пациентов с дистонией также наблюдается более переменное время шага и меньшая изменчивость его длины. Эти данные указывают на попытки улучшить устойчивость во время ходьбы за счет увеличения времени контакта с опорой. Также отмечено, что больные ЦД имеют меньшую зависимость функции равновесия в позе Ромберга от визуального контроля. Неустойчивость в позе Ромберга может быть обусловлена влиянием тортиколлиса на зрение. Установлено что, чем меньше амплитуда движений в шее, тем более выражены постуральные нарушения. Аберрантное видение при ЦД создает «сенсорный конфликт» с вестибулярной и соматосенсорной информацией, а увеличение неустойчивости в позе Ромберга возникает на фоне усиленной проприоцептивной обратной связи для поддержания вертикальной осанки во время ходьбы. Влияние сенсомоторных нарушений на баланс должно изучаться с целью дальнейшей разработки реабилитационных технологий. Вероятно, ослабление сенсомоторного контроля при ЦД – основная причина нарушения походки и баланса. Так, обнаружено, что повышение тонуса мышц шеи при болезни Паркинсона отрицательно влияет на устойчивость, повороты и ходьбу [52]. Кроме того, сенсомоторные нарушения, связанные с аберрантным афферентным входом при хронической боли в шее, например при хлыстовых травмах, также снижают устойчивость [53, 54]. Степень ограничения движений шеи при ЦД непосредственно коррелирует с ухудшением выполнения тестов на функцию ходьбы и равновесия.
Устойчивое патологическое положение шеи, по-видимому, снижает надежность визуальных сигналов постурального контроля, которые в свою очередь отрицательно влияют на баланс [55]. Следовательно, измененный афферентный поток от скрученных мышц шеи ухудшает сенсомоторные механизмы управления и может объяснить дефицит постурального контроля. Абнормальное положение головы при ЦД влияет и на другие системы сенсомоторного управления, в частности на вестибулярные и проприоцептивные функции, что также может ухудшить равновесие и походку [47, 49, 56, 57]. Аномальное восприятие визуальной вертикали указывает на нарушенное зрительно-пространственное восприятие центральной оси тела при ЦД, что, вероятно, связано с дисбалансом окулоцефалических и шейнотонических рефлексов, отвечающих за стабилизацию позы головы и взора [58, 54]. Наконец, мозжечок считается важным узлом нервной системы в дисфункции сети, поддерживающей ЦД [30, 59]. Мозжечок влияет на кортикальное и субкортикальное управление походкой и балансом посредством модуляции нисходящих кортикоспинальных и ретикулоспинальных путей [60].
Страх падения и боль
Пациенты с ЦД испытывают страх падения [55]. По шкале FES-I (Falls Self-Efficacy International Scale) средняя степень этих нарушений аналогична таковым при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе [61–64]. Страх падения непосредственно влияет на двигательную активность. Высокий уровень страха падения умеренно коррелирует с нарушенной степпингреакцией, но не связан с нарушением ходьбы и равновесия. Эта дихотомия предполагает, что психологические и физические факторы в разной степени влияют на проявление ЦД у разных людей. Несмотря на это, страх перед падением требует дальнейшего изучения.
Боль – характерный симптом, проявляющийся при всех видах фокальной дистонии. Одной из потенциальных причин такой высокой распространенности является вероятное снижение болевого порога у пациентов с дистонией. Порог возникновения боли оказался примерно в 2 раза ниже у пациентов с идиопатической ЦД по сравнению с группой контроля, сопоставимой по возрасту и полу [65]. У больных дистонией также может быть нарушен процесс обработки болевого импульса, даже в интактных для дистонии частях тела [65]. Еще один потенциальный механизм повышенной болевой чувствительности включает изменения в соматосенсорной системе, подтвержденные ранее процитированными исследованиями. К ним относятся изменения возбудимости эфферентов, аномальная представленность дистонических частей тела в сенсорных зонах коры и изменение соматосенсорной кортикальной активности [66].
Реабилитационные стратегии
Гипотеза, согласно которой фокальная дистония может быть сенсомоторным расстройством, приводит к предположению, будто стратегии реабилитации должны быть направлены на облегчение обработки проприоцептивной информации. Эти подходы предполагают модулирование моторного ответа с помощью перепрограммирования сенсорной афферентации на основе принципа сенсомоторного переучивания.
Появляются свидетельства того, что целям улучшения сенсомоторного контроля отвечает воздействие с помощью вибрации. Вибрация вызывает сенсорную реорганизацию на центральном уровне и может способствовать уменьшению непроизвольной мышечной активности [28]. Rosenkranz et al. (2008) предложили методику проприоцептивного переучивания, состоящую в воздействии вибрацией на m. pollicis brevis с частотой 80 Гц в течение 15 минут [67]. Эта процедура изменила аномальную сенсомоторную организацию у пациентов с фокальной дистонией кисти [67]. Длительная вибрация мышц шеи при ЦД также приводит к улучшению позы головы и туловища [68].
Для сенсорного переучивания предлагается использование чрескожной электростимуляции нерва (TENS) и кинезиотейпирования. Улучшение дистонических симптомов у пациентов с фокальной дистонией кисти наблюдалось через 2 недели лечения с помощью TENS-мышцы сгибателей предплечья и сохранялось в течение 3 недель. Вероятно, TENS восстанавливает баланс в активации агонистов и антагонистов [69]. В недавнем пилотном исследовании кинезиотейпирование было предложено в качестве средства индукции растяжения мышц и улучшения сенсорной переработки у пациентов с фокальной дистонией руки и с цервикальной дистонией [70].
Противоположный подход – сенсорная депривация посредством иммобилизации. У пациентов с фокальной дистонией кисти иммобилизация ортезом верхней конечности восстановила топографию кортикальной карты [71, 72]. Селективная иммобилизация может применяться вместе с моторным переучиванием [73, 74]. Исследование 10 пациентов с фокальной дистонией руки с применением упражнений для одного пальца, в то время как остальные четыре были обездвижены шиной в течение 4–12 недель, установило субъективное улучшение, оцениваемое по шкале самооценки [74]. Сенсомоторное переучивание может быть достигнуто с помощью визуальной или слуховой БОС [75–77]. Основной принцип БОС заключается в обеспечении лучшего волевого контроля над аномально активными мышцами. Пациентов с фокальной дистонией кисти БОС помогает обучению новым способам письма. В относительно большом контролируемом исследовании 50 пациентов обнаружено улучшение различных компонентов письма при применении индивидуального обучения письму с помощью БОС с частотой одна сессия в неделю в течение 4 месяцев. [78].
Воздействие на активность мозжечка может являться терапевтической мишенью для нейромодуляции при неврологических заболеваниях, связанных с его дисфункцией [79–81]. Из-за поверхностного расположения в задней черепной ямке кора мозжечка может модулироваться посредством неинвазивной стимуляции [82]. Предполагаемый эффект связывают с влиянием на возбудимость мозжечково-таламо-кортикального пути и путей мозгового ствола [83].
БОС
Высокая адресность БОС позволяет направлять реабилитационный процесс по пути не замещения двигательного дефекта за счет мышц, над которыми сохранен произвольный контроль, а восстановления или обучения управлению пораженными мышечными группами. При этом эфферентный сигнал к контролируемой мышце регистрируется только в случае появления в ней биоэлектрической активности. Если же управляющий сигнал не достигнет нужной мышцы, то даже при внешне правильно выполненном движении, но произведенном другими мышцами по типу замещения не будет выявлено изменений характера сигналов обратной связи. Ориентируясь на эти сигналы, информирующие о тонких процессах, происходящих в нервно-мышечном аппарате при попытке выполнить то или иное движение, пациент методом проб и ошибок находит приемы, с помощью которых он обучается произвольному контролю над ранее не управляемыми функциями.
Исследования эффективности БОС при ЦД впервые были опубликованы в середине 1970-х гг. В ранних исследованиях применялась электромиографическая БОС лобной мышцы (Russ, 1975; Counts, 1978) или БОС, синхронизированная с сердечным ритмом [84, 85]. Впоследствии использовались методы, которые обеспечивают обратную связь от участвующих в ЦД мышц, направленные на релаксацию дистонических мышц и мышц-агонистов. В настоящее время используются различные формы БОС. Наибольшую популярность приобрела двухканальная электромиографическая БОС [86]. Изменение в степени активности мышц может фиксироваться также с помощью слуховой (начало/смещение тона и изменение его частоты), визуальной (светодиодные полосы) и цифровой обратной связи. Простой способ визуальной БОС – это смотреть в одну точку на стене или на свое отражение в зеркале, что приводит к кратковременному улучшению симптомов [87].
БОС использует сложное оборудование и требует активного участия пациента. Лечение с помощью БОС в большинстве исследований не стандартизировано, нередко пациенты одновременно получают и другие виды лечения (релаксация, кинестетическое восстановление, зеркальные упражнения), что ограничивает интерпретацию результатов.
Французским физиотерапевтом Я.Б. Блетоном был предложен кинезиотерапевтический комплекс для ЦД. Цели метода путем активации здоровых мышц и растягивания дистонических поддержать гибкость позвоночника в области шеи, уменьшить интенсивность спазмов, достигнуть самоконтроля положения шеи, уменьшить болевой синдром [89]. Метод включает индивидуально разработанную программу упражнений, поставленную в медицинском учреждении и выполняемую в домашних условиях. Обучение упражнениям выполняется с частотой 1–2 раза в неделю. После обучения пациенту предстоит интенсивно заниматься самостоятельно дома (до 10 раз в день в течение 10 минут). Классически реабилитационная программа включает следующие шаги: уменьшение патологических движений с помощью специальных методов релаксации; усиление корригирующих мышц приведением головы в противоположную от кривошеи сторону; точная и продуманная активация корригирующих мышц; замена спазма произвольными и компенсаторными движениями головы. Этот подход показал положительные результаты в нескольких исследованиях [89]. В частности, эффективность метода Блетона подтверждена в пилотном 12-недельном рандомизированном контролируемом исследовании с последующим четырехнедельным периодом наблюдения [90]. Разница между группами по шкале TWSTRS продемонстрировала тенденцию к улучшению в экспериментальной группе. Однако следует отметить, что эффект терапии Блетона никогда не исследовался в большом рандомизированном контролируемом исследовании.
Стимуляция функции равновесия и ходьбы
При анализе постуральных нарушений и походки при ЦД Christopher Barr et all пришли к выводу, что при разработке программ реабилитации крайне важно учитывать вышеуказанные нарушения [91]. Предварительная оценка пациентов с ЦД должна включать тесты на выявление нарушений походки и подвижности. При оценке постурального контроля, равновесия и мобильности следует учитывать также наличие в анамнезе падений и выявление страха падений. Наряду со стандартными методами по улучшению функции ходьбы и равновесия, учитывая снижение зрительного контроля пациентов с ЦД, предлагаются методы, основанные на окулоцефалических и вестибулоспинальных рефлексах. Пилотное исследование 16 пациентов с диагнозом ЦД показало, что гидротерапия оказывает положительное влиянияние: улучшает подвижность шеи, улучшает координацию и равновесие, уменьшает боль [91].
Неинвазивная анодная стимуляция мозжечка и первичной моторной коры постоянным током и чрескожная аурикулярная стимуляция блуждающего нерва также предлагаются как методы, способные улучшать координацию, устойчивость и ходьбу (см. раздел «Физиотерапия») [42, 92].
Кинезиотейпирование
Исследования по применению кинезиотейпирования при ЦД носят единичный характер. В одном из рандомизированных перекрестных исследований с применением тейпирования с оценкой сенсорных функций и самооценки боли были обследованы 25 пациентов с дистонией (14 с ЦД и 11 с дистонией кисти). Пациенты получали 14-дневное лечение с помощью истинного кинезиотейпирования и ложного тейпирования. Тейпы прикреплялись на область шеи при ЦД или на мышцы предплечья при дистонии кисти, и после 30-дневного периода вымывания они получали перекрестное лечение. Результаты оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Изменение степени тяжести ЦД оценивалось с помощью шкалы TWSTRS. Также оценивался порог соматосенсорной временной дискриминации. Лечение с помощью кинезиотейпирования вызывало снижение субъективного ощущения боли и изменение сенсорной дискриминации, тогда как ложное тейпирование не влияло на эти показатели. Значительная положительная корреляция была обнаружена у обеих групп пациентов между улучшением субъективного ощущения боли и снижением пороговых значений соматосенсорной временной дискриминации, вызванных кинезиотейпированием.
Анальгетический эффект кинезиотейпирования при ЦД можно объяснить тремя возможными механизмами. Во-первых, кинезиотейпирование, по-видимому, увеличивает поток крови и лимфы, т.к. лифтинг создает более широкое пространство между кожей, мышцами и интерстицием. Во-вторых, тейпы вызывают деформацию кожи, что стимулирует кожные механорецепторы [93]. Эта активация вызывает эффекты локальной деполяризации, активирует нервные импульсы к центральной нервной системе по афферентным волокнам, активирует афферентную обратную связь [94]. Наконец, не исключено, что, действуя как на кожные механорецепторы, так и на проприоцепторы, тейпирование влияет на сенсорную интеграцию на центральном уровне.
Физиотерапия
TENS – чрезкожная высокочастотная низкоамплитудная электостимуляция активно применялась для лечения ЦД с 1980-х гг. Физиологическая идея заключается в том, что TENS активирует проприоцептивные пути за счет стимуляции миелинизированных афферентных волокон большого диаметра. На уровне задних рогов спинного мозга они взаимодействуют с немиелинизированными болевыми волокнами мелкого калибра, уменьшая ноцицептивный вход в центральную нервную систему. Основная цель применения TENS – уменьшение болевого синдрома. G. Marsh, T. Munsat показали нарастающий трофический эффект и увеличение мышечного растяжения при использовании TENS при периферических травмах [95]. В то же время результаты работы целевой группы по боли в 2008 г. не обнаружили клинически значимой пользы TENS для лечения боли в шее по сравнению с лечением плацебо [96]. Однако уменьшение дистонических гиперкинезов и болевого синдрома отмечено при ЦД [97]. Хотя использование TENS доказало свою эффективность в клинических исследованиях, существуют разногласия по поводу того, в каких условиях устройство должно использоваться для лечения ЦД. В последние годы исследования по использованию TENS при ЦД практически не встречаются.
Еще одна из физиотерапевтических методик заключается в неинвазивной анодной стимуляции мозжечка и первичной моторной коры постоянным током (DCS). Идея заключается в том, что мозжечок и первичная моторная кора участвуют в патофизиологии ЦД [42]. DCS мозжечка усиливает его ингибирующее влияние посредством мозжечково-таламо-кортикального пути на гипервозбудимую первичную моторную кору и может облегчать симптомы и увеличивать эффект инъекций ботулинического токсина [98]. Эффективность DCS оценивалась клиническими тестами, показателями транкраниальной магнитной стимуляции и моторными вызванными потенциалами от трапециевидной мышцы. Отмечено усиление эффектов БТ. Так, по шкале TWSTRS через 12 недель после инъекции наблюдалось снижение на 18,75 (39%) балла по шкале TWSTRS, по подшкале боли TWSTRS баллы уменьшились на 6,75 (55%), сохранялось уменьшение баллов на 18,74 (40%) в CDQ-24 и снижение на 20,34 (39%) пункта по шкале Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58) [99].
В одном из исследований оценивались эффекты влияния интермиттирующей транскраниальной магнитной стимуляции мозжечка на тяжесть ЦД. Основные выводы заключались в том, что модулирование нейропластичности мозжечка в сочетании с моторным переучиванием уменьшают боль, улучшают качество жизни, нормализуют координацию движений [100]. Единичные описания касаются метода чрескожной аурикулярной стимуляции блуждающего нерва (pVNS) [92]. Ранее на других когортах больных показано, что стимуляция модулирует автономную нервную систему, симпатовагальный баланс. Ее эффективность доказана в лечении острой и хронической боли, эпилепсии, большой депрессии. Патофизиологическое обоснование метода pVNS при ЦД предполагает: (i) изменение сенсорного входа к корковым центрам, что приводит к реструктурированию моторного ответа; (ii) изменение симпатовагального баланса с устойчивым воздействием на непроизвольные движения, боль, качество сна и общее самочувствие. Считается, что стимуляция аурикулярного блуждающего нерва модулирует активность областей мозга (solitary tract, nucleus accumbens, locus ceruleus, amygdala, thalamus, префронтальная кора) вегетативного регулирования, сна, настроения и двигательного контроля (в особенности позы туловища, шеи и взора).
Заключение
Joost van den Dool et al. в 2013 г. провели слепое рандомизированное контролируемое исследование 100 пациентов с ЦД на предмет эффективности комбинированной БТ с программой реабилитации. Была применена стандартизированная программа реабилитации, разработанная европейскими центрами изучения ЦД, которая включала мышечное растяжение и релаксацию, двигательное обучение, метод обратной связи и самостоятельное регулирование. Исследование показало терапевтическую и экономическую эффективность предложенной программы [101]. Тассорелли и коллеги использовали рандомизированное контролируемое перекрестное исследование с изучением эффективности различных методов физической реабилитации в дополнение к лечению БТ. У группы пациентов, получавших реабилитационные методы, действие БТ было более продолжительным, потребовалась более низкая последующая доза ботулинического токсина, уменьшился болевой синдром, повысилась повседневная активность [102]. Ramdharry опубликовал исследование, в котором специальные упражнения на расслабление дистонических мышц и активацию мышц, противостоящих дистонии по методу Блетона, сочетались с инъекциями БТ [103]. Было достигнуто улучшение контроля позы головы и снижение болевого синдрома, а также увеличение длительности периодов между инъекциями и уменьшение разовой дозы БТ [89].
Среди БТ особое место занимает инкоботулотоксин (Ксеомин). С одной стороны, инкоботулотоксин значительно улучшает общий балл по шкале TWSTRS при сравнении базовой оценкой и на 4-й неделе после инъекции и сопоставлении с плацебо в дозах 120 и 240 ЕД (плацебо=-2,2, 120 ЕД=-9,9 и 240 ЕД=-10,9; 240 ЕД плацебо, p<0,001 и 120 ЕД плацебо, p<0,001 [104]. С другой стороны, это единственный БТ, эффективность и безопасность которого доказаны при гибких интервалах между инъекциями от 6 до 20 недель в зависимости от потребностей пациентов с ЦД [105]. Согласно российским Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению дистонии (2014), Ксеомин отнесен к терапии первой линии при цервикальной дистонии (класс рекомендации А). В рекомендациях также отмечена эффективность сочетания ботулинотерапии с немедикаментозными методами реабилитации.
Таким образом, эффективность реабилитации в сочетании с регулярными инъекциями БТ в лечении ЦД доказана. Многие методы обоснованы патофизиологически и должны активно внедряться в практику лечения пациентов с мышечной дистонией. Так как ЦД является заболеванием с длительным течением, реабилитация должна быть долговременной и регулярной, а методы максимально упрощенными и не зависимыми от медицинских работников. Необходимы новые клинические исследования для разработки стандартизированных подходов и активного внедрения физической реабилитации в повседневную практику.
