Введение
Боли в области лица – одна из актуальных проблем современной неврологии и нейростоматологии, обусловленная отсутствием у врачей разных специальностей единой позиции в вопросах диагностики и лечения прозопалгий. Это лишает пациентов, годами страдающих болями в лице, правильной и своевременной диагностики и адекватной помощи [1–6]. Болевые феномены в области лица могут быть обусловлены собственно заболеваниями нервной системы, патологией глаз, пазух носа, зубочелюстного аппарата. Поэтому прозопалгии являются мультидисциплинарной проблемой и требуют совместного сотрудничества врачей нескольких специальностей (неврологов, стоматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов) [7].
Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, особенности клинического течения болевого синдрома у пациентов могут напоминать невралгию тройничного нерва и другие варианты прозопалгий, что нередко приводит к диагностическим ошибкам и длительному назначению неадекватной терапии, способствуя развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью (Степанченко А.В., 2001; Miller C.S., Laskin D.M., 2002).
По данным специалистов Межре-гиональной общественной организации ботулинотерапии, доля мышечных болей составляет 97% от всех случаев хронической орофасциальной боли; ошибочно мышечные боли нередко могут быть отнесены к одонтогенным. За последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт экспериментального и клинического применения ботулинического токсина типа А (БТА) в лечении болевого синдрома в области головы, шеи и в коррекции гипертонуса жевательных мышц [8–9].
Исходя из вышесказанного, актуальность настоящего исследования определяется широкой распространенностью миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ), отсутствием специфического алгоритма диагностики заболевания и допущением ошибок в проведении дифференциальной диагностики, а также неадекватным лечением болевого синдрома и отсутствием контроля над результатами лечения, что приводит, соответственно, к снижению качества жизни таких пациентов.
Целью настоящего исследования стало на основании клинико-инструментальных диагностических методов оценить эффективность применения препарата БТА в комплексном лечении пациентов с МФБСЛ.
Материал и методы
Были обследованы 10 пациентов на базе ГБУЗ АО АОКБ с основным клиническим диагнозом – МФБСЛ (МКБ-10: G.50.1), среди которых было 5 (50%) женщин и 5 (50%) мужчин соответственно. Средний возраст пациентов составил 54,9 (95,0% ДИ – 44,6; 65,2) года. Для верификации клинического диагноза нами были проведены следующие диагностические мероприятия:
- анализ анамнестических данных;
- клинико-неврологическое исследование: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника, состояние лицевой мускулатуры в покое, при разговоре, глотании, чувствительность на лице, слизистой ротовой полости и языке, оценка характера, объема и амплитуды движений нижней челюсти, оценка напряжения и болезненности при пальпации жевательных мышц, мышц дна полости рта, мышц шеи и плечевого пояса, наличие в них болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек, пальпация височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
- визуализационные исследования: ренгенологическое исследование ВНЧС или компьютерная томография ВНЧС с 3D-реконструкцией; в ряде случаев проводилось магнитно-резонансное исследование головного мозга (без контрастного усиления) для уточнения диагноза, исключения органических заболеваний со стороны нервной системы, проведения дифференциальной диагностики;
- лечебно-медикаментозная блокада болезненных участков жевательных мышц осуществлялась в качестве диагностического метода для подтверждения наличия МФБСЛ.
Результаты
При анализе субъективных жалоб было выявлено, что у 90% пациентов боль в области жевательных мышц имела одностороннюю локализацию и только у 10% – двустороннюю с преобладанием болевого синдрома на одной из сторон. По продолжительности болевого феномена в 20% случаев боль носила приступообразный характер и в 80% случаев присутствовала постоянно. По характеру болевого синдрома 70% пациентов описывали боль как ноющую, а 30% – как стреляющую. Все пациенты отмечали боль в подглазничной, околоушной области и в области верхней или нижней челюсти, у 40% боль иррадиировала в височную и затылочную области, шею. Все пациенты отмечали усиление болевого синдрома на фоне разговора, жевания и открывания рта.
Из анамнеза выявлено, что острая боль отмечалась только у 20% пациентов, которая была связана в одном случае с перенесенной травмой челюстно-лицевой области, в другом – возникла после экстракции зуба, в остальных 80% случаев болевой синдром присутствовал у пациентов от года до 15 лет, при этом эффекта от проводимой консервативной терапии как на амбулаторном этапе, так и во время предшествовавших госпитализаций не отмечено.
При объективном обследовании болезненность и гипертонус в области крыловидных мышц выявлены у 100% пациентов, в области височной и жевательной мышц – в 30% случаев, асимметрия лица – у 40% пациентов, ограничение открывания рта в 70% случаев, щелканье в ВНЧС – у 30% больных. Анализ данных клинико-лучевых методов исследования ВНЧС позволил диагностировать дисфункцию ВНЧС в 30% случаев, артрозо-артрит ВНЧС – в 20% случаев и дегенеративно-дистрофические изменения ВНЧС – у 10% пациентов.
Из консервативных методов лечения применялись такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики+спазмолитики, миорелаксанты, витамины группы В, дезагреганты и антидепрессанты при хроническом болевом синдроме. Также проводились лидокаин-гидрокортизоновые блокады спазмированных жевательных мышц лица, мышц шеи и триггеров плечевого пояса, на фоне которых болевой синдром стихал на 1,5–3 часа, после чего вновь отмечался рецидив боли. Из дополнительных физиотерапевтических мероприятий назначались инфракрасный лазер на пораженную половину лица либо фонофорез с диклофенаком. Описанные выше консервативные мероприятия давали лишь временный эффект в купировании МФБСЛ.
За последнее десятилетие одним из ведущих и перспективных методов лечения МФБСЛ является проведение инъекций БТА в спазмированные жевательные мышцы для достижения мышечной релаксации и ликвидации, соответственно, болевого синдрома. Выполнение данной процедуры было согласовано с председателем лечебно-экспертной комиссии и является первым случаем применения на территории Архангельской области на базе ГБУЗ АО АОКБ.
Перед проведением процедуры пациенты подписывали информированное добровольное согласие, в котором были разъяснены обстоятельства лечения препаратом БТА, а именно:
- срок эффективного действия препарата составляет 4–6 месяцев, после чего возможна повторная инъекция;
- действие препарата наступает через 7–10 дней после проведенной инъекции;
- в срок до 1 месяца после инъекции могут наблюдаться преходящие побочные эффекты, такие как слабость мимической мускулатуры;
- для профилактики образования антител к препарату интервал между повторными инъекциями должен превышать как минимум 2 месяца;
- по данным Международной ассоциации двигательных расстройств, нечувствительность к проведенному лечению составляет 0,01%;
- противопоказаниями к инъекции препарата БТА являются миастения, гемофилия, прием антибиотиков аминогликозидов.
Путем внутримышечной инъекции в напряженные жевательные мышцы (собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы), находившиеся в состоянии гипертонуса, вводился раствор лекарственного средства БТА. Мышцы-мишени для инъекций выбирались на основании клинической картины и в соответствии со стандартными рекомендациями. Препарат старались вводить непосредственно в болезненное мышечное уплотнение (т.н. миофасциальный триггерный пункт). При этом использовался метод пальпации (симптом прыжка). Введение препарата в триггерную точку позволяет избегать диффузии препарата и генерализованной мышечной слабости.
Инъекции БТА в собственно жевательные мышцы проводились через кожу в дозе по 15 ЕД с больной стороны лица, использовалось 2 области инъекции. Пальпаторно определялась поверхностная часть жевательной мышцы и наружным доступом проводилась инъекция препарата. В височные мышцы препарат вводился путем внутримышечных инъекций через кожу в дозе по 10 ЕД также с больной стороны лица; кроме того, использовалось две области инъекций. Препарат вводился над височной ямкой с отступом 5 см от границы прикрепления мышцы в наиболее толстый ее участок.
Инъекция БТА в крыловидные мышцы – технически сложный метод выполнения. Использовалось по 1 области инъекции. Инъекция в медиальную крыловидную мышцу проводилась со стороны кожи под прямым углом и позади угла нижней челюсти в дозе по 15–20 ЕД (рис. 1). Инъекция в латеральную крыловидную мышцу проводилась со стороныкак кожи на 3 см кпереди от козелка по воображаемой линии от него к подглазничному краю в дозе по 15–25 ЕД (рис. 2), так и полости рта.
Осложнений не было ни в одном случае, и ни разу не потребовалось дополнительных вмешательств. Максимальное улучшение жевательной функции и ликвидация болевого синдрома наступали у пациентов через 5–7 дней, а общий лечебный эффект достигал максимума через 3–4 недели после однократной инъекции БТА. Также нами было проведено последующее наблюдение за пациентами на протяжении 6 месяцев после инъекционного введения БТА по телефонной связи (т.к. пациенты были набраны со всей Архангельской области). Полученные результаты подтвердили стойкое сохранение нормальной активности мышц, в катамнезе мы наблюдали рецидив болей у 10% пациентов.
Обсуждение результатов
Механизм действия БТА заключается в блокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания специфического транспортного белка. Процесс диффузии, связывания с пресинаптической терминалью и блокады транспортного белка занимает от 1 до 3 суток, поэтому эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА в мышцы. Возникшая функциональная денервация мышц способствует развитию дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы [10].
Результаты наших клинических наблюдений показали, что внутримышечные инъекции БТА, произведенные в патологически напряженные мышцы пациентов с МФБСЛ, приводили к уменьшению интенсивности лицевой мышечной боли, улучшению качества жизни в целом. Кроме этого увеличивались амплитуда движений нижней челюсти, величина открывания рта и нормализовался процесс жевания пищи. При этом инъекция раствора БТА не оказывает местного раздражающего действия на кожу, подкожную жировую клетчатку и скелетные мышцы. Следует помнить, что, после того как удалось снять боль, необходима консультация челюстно-лицевого хирурга для проведения стоматологического, ортопедического или ортодонтического лечения с последовательной адаптацией жевательных мышц к новым условиям при наличии соответствующих показаний.
Описанные лечебные эффекты местного применения БТА при хронической лицевой боли могут объясняться следующим: после инъекции БТА в жевательную мышцу, находящуюся в состоянии гипертонуса, препарат начинает оказывать на нее местное релаксирующее действие, которое прерывает порочный круг в виде сложившегося патологического стереотипа движений нижней челюсти, а именно: мышечный спазм–мышечная боль–оборонительное уменьшение амплитуды ее сократительной деятельности при жевании–усиление мышечного спазма–уменьшение движений нижней челюсти и т.д. [11]. Как правило, одного курса инъекций бывает достаточно для лечения мышечных болей в лице.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА на функциональное и морфологическое состояние жевательной мускулатуры. В результате инъекций БТА увеличиваются объем активных движений жевательного аппарата, активность и скорость выполняемых жевательных движений, разрывается порочный круг спазм – боль – спазм, формируется нормальный стереотип движения нижней челюсти. Инъекции БТА в жевательные мышцы являются методом выбора для пациентов с МФБСЛ.
Процедура введения БТА эффективна и безопасна для лечения гипертонуса жевательных мышц в неврологической и нейростоматологической практике. Внутримышечные инъекции качественного раствора БТА не вызывают симптомов инъекционной болезни кожи, подкожной жировой клетчатки и жевательных мышц. БТА обеспечивает продолжительную мышечную релаксацию, локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.
