ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Ботулинотерапия в комплексной реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности

С.Е. Хатькова (1, 2), Л.В. Крылова (3), М.А. Акулов (4), А.А. Бальберт (5)

1) Лечебно-реабилитационный центр, Москва, Россия; 2) Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия; 3) Госпиталь для ветеранов войн, Набережные Челны, Республика Татарстан; 4) НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия; 5) Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, Екатеринбург, Россия
Развитие спастического пареза нижней конечности является частым последствием инсульта. Наличие моторной слабости и повышенного мышечного тонуса приводит к формированию патологических паттернов, нарушает походку и баланс, вызывает падения, инвалидизирует пациентов, значимо снижает их качество жизни. Реабилитация таких пациентов – сложный и трудоемкий процесс, для которого необходима правильная оценка неврологического дефицита, составление индивидуальной реабилитационной программы с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов. В последнее десятилетие препараты ботулинического токсина типа А активно применяются в комплексных реабилитационных программах с целью коррекции фокальной и мультифокальной спастичности нижней конечности для снижения мышечного тонуса. Однако их эффективность в отношении улучшения функции конечности, пока не столь очевидна. В статье проанализированы результаты нескольких исследований, проведенных в мире за последние 5 лет с одним из препаратов ботулотоксина типа А – Incobotulinumtoxin A (инко-БТА), у пациентов со спастичностью нижней конечности, показавших его эффективность и безопасность при использовании в клинической практике в отношении не только снижения мышечного тонуса, но и улучшения функции нижней конечности, а также обсуждены методы реабилитации с различным уровнем доказательности. использующиеся в практическом здравоохранении у данной категории больных.

Ключевые слова

ботулинический токсин типа А
спастичность
нижняя конечность
реабилитация

Введение

Инсульт – одно из наиболее инвалидизирующих заболеваний [1] и основная причина возникновения стойких двигательных расстройств. Более чем у 60% больных развивается спастический гемипарез [2, 4]. Моторный дефицит (слабость мышц или парез), повышение мышечного тонуса, чувствительные расстройства, вторичные изменения в мышцах, суставах и окружающих тканях дезадаптируют пациентов, нарушают функцию конечностей, в т.ч. вызывают изменение ходьбы, неустойчивость и падения [3].

Спастичность, или повышение мышечного тонуса, которая наряду с мышечной слабостью и утратой нормальных движений представляет собой одно из самых распространенных и тяжелых последствий инсульта, приводит к укорочению мышц, изменению их структуры и функции, что в свою очередь нарушает ходьбу [5], существенно ограничивает функциональную независимость и снижает качество жизни [6].

Распространенность спастичности нижней конечности и сроки ее возникновения значительно варьируют по данным разных исследований [7].

В разные сроки возникновения тактика ее коррекции разная. Так, если спастичность в нижней конечности возникает в ранние сроки после инсульта, то она, как правило, нужна для вертикализации пациента, создания опоры на ногу. В более поздние сроки аномально повышенный тонус в мышцах нижних конечностей формирует патологические паттерны и вызывает изменение походки, нарушает баланс, увеличивает риск падений.

В настоящее время выделяют 7 наиболее часто встречаемых паттернов спастичности нижней конечности, в формировании которых участвуют разные мышцы: 1) приведение бедра; 2) сгибание колена; 3) разгибание колена; 4) эквиноварусная стопа; 5) подошвенное сгибание стопы; 6) сгибание пальцев; 7) переразогнутый (стриарный) палец. Зачастую у одного пациента встречается несколько патологических паттернов одновременно, что существенно меняет походку за счет аномального или компенсаторного вовлечения мышц, не участвующих в норме в той или иной фазе акта ходьбы, что значительно затрудняет восстановление конечности. Повышение мышечного тонуса служит наиболее инвалидизирующим симптомом, существенно нарушающим устойчивость и баланс, скорость и акт ходьбы в целом, делая пациента зависимым от окружающих, формируя ограничительное поведение. Своевременная коррекция повышенного мышечного тонуса крайне важна для социально-бытовой интеграции пациента в семью и общество, повышения его независимости.

Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы снижения избыточного мышечного тонуса. Среди медикаментозных средств наиболее широко используются пероральные миорелаксанты, обладающие рядом крайне нежелательных побочных эффектов, как то общей слабостью, снижением артериального давления, возникновением головокружения и др., что может увеличивать риск падений, переломов и других неблагоприятных последствий, при этом не оказывая необходимого избирательного воздействия на мышцы конечности. Физиотерапевтические методы, широко использующиеся в реабилитации, оказывают хоть и локальный, но очень кратковременный эффект. В настоящее время одним из наиболее эффективных методов коррекции фокальной спастичности является ботулинотерапия. Имеется достаточно данных по безопасности и эффективности применения ботулинотерапии в коррекции мышечного тонуса у пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности [8–11]. Число же исследований эффективности и безопасности применения ботулотоксина типа А (БТА) в коррекции повышенного мышечного тонуса в нижней конечности не столь велико. Однако проведенные в последние годы исследования демонстрируют положительный эффект препаратов БТА в отношении снижения избыточного мышечного тонуса и улучшения процесса ходьбы.

Ходьба представляет собой сложный циклический локомоторный акт, функциональной единицей которого является цикл шага – время от начала контакта с опорой ноги до следующего аналогичного контакта с поверхностью той же ноги. Цикл шага состоит из двух периодов: опоры (фаза начального контакта, фаза принятия веса, ранняя/поздняя фаза середины шага, окончание фазы опоры, фаза предпереноса) и переноса (начало, середина и окончание переноса). Основные характеристики цикла шага представлены в табл. 1.

Нарушение этого сложного механизма приводит к формированию патологических установок и паттернов.

Патофизиология спастичности

Согласно современным представлениям, спастичность определяют как нарушение сенсомоторного контроля в результате повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (EU-SPASM 2006). Патогенез ее крайне сложен и не до конца изучен. К механизмам, участвующим в формировании спастичности, относят снижение реципрокного торможения, дезорганизацию постсинаптического ингибирования, гипервозбудимость спинальных интернейронов, повышение возбудимости рецепторов, формирование новых синапсов вследствие аксонального спраутинга и др. [12]. Возникает также нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, в формировании которого принимают активное участие пирамидная и экстрапирамидная системы (ретикулоспинальный тракт, вестибулоспинальный и др.) [13], что проявляется дисбалансом тормозящих и активирующих влияний, исходящих из разных уровней ЦНС [14]. Кроме того меняются и биомеханические свойства мышц, поскольку иммобилизация паретичной конечности способствует уменьшению длины мышечных волокон, снижению растяжимости мягких тканей. Это приводит к уменьшению числа саркомеров в мышце, изменениям в экстрацеллюлярном матриксе и способствует развитию соединительной ткани [15], что в итоге вызывает дисбаланс мышц агонистов и антагонистов и формирование контрактрактильных изменений [16].

Реабилитационные методы лечения спастичности

Всем пациентам с клинически значимым нарушением функции нижней конечности и избыточным мышечным тонусом рекомендуется проведение реабилитации, методы и цели которой в значительной мере варьируют в зависимости от степени выраженности и распространенности спастичности, а также от общего функционального статуса пациента. Существуют различные методы, показавшие свою эффективность в снижении повышенного мышечного тонуса и в отношении восстановления функции нижней конечности. Среди них различные методики кинезиотерапии, нервно-мышечная электростимуляция (НМЭС), ботулинотерапия и др. [17].

Использующиеся в кинезиотерапии упражнения на растяжение – наиболее распространенный нефармакологический подход коррекции спастичности. Базовым принципом является ежедневное выполнение упражнений на растяжение мышц самостоятельно или с помощью других лиц для увеличения или сохранения длины мышц, профилактики вторичных изменений в них.

В табл. 2 представлены основные физические упражнения для пациентов со спастичностью нижних конечностей [18].

Реабилитация пациентов со спастичностью нижней конечности – сложный процесс, требующий строго индивидуального подхода, правильной оценки существующего неврологического дефицита, в первую очередь анализа нарушения ходьбы и вовлеченных в этот процесс мышц. Поэтому составление программ требует мультидисциплинарности, т.е. участия нескольких специалистов: врача ЛФК, физиотерапевта, невролога, нейрофизиолога, специалистов физической реабилитационной медицины и других; и комплексности – сочетание нескольких методов: фармакологических и нефармакологических. К нефармакологическим относят как традиционные (массаж, различные методики кинезиотерапии, нервно-мышечная электростимуляция, функциональная стимуляция, иглорефлексотерапия, гидротерапия или иные методы), так и инновационные (транскраниальная магнитная стимуляция – ТКМС, роботизированные методы – «Локомат», различные виды экзоскелетов, виртуальная реальность, разработки космической медицины: костюмы «Атлант» и «Гравистат» и др.). Фармакологические методы включают применение медикаментов, снижающих мышечный тонус (пероральные миорелаксанты), фокальных миорелаксантов (ботулинотерапия). Существуют также хирургические способы коррекции аномально повышенного мышечного тонуса (ризотомия, баклофеновая помпа, методы нейромодуляции и др.). Среди большого числа существующих в настоящее время методов только небольшая их часть обладает достаточной доказательной базой в отношении их эффективности.

Так, например, среди традиционных методов кинезиотерапии одним из широко используемых у больных после инсульта считается метод проприоцептивной нервно-мышечной фасилитации (ПНФ/PNF). В его основе лежит стимуляция проприорецепторов мышц и сухожилий, которая улучшает их растяжимость, способствует наращиванию мышечной силы, восстановлению нарушенных функций, в результате чего улучшаются баланс и ходьба [19, 20]. В последние годы проведено несколько исследований, показавших эффект ПНФ в отношении снижения мышечного тонуса у пациентов с постинсультной спастичностью [21] и улучшения функции нижней конечности [22].

Повсеместно использующиеся для растяжения мышц с целью облегчения выполнения функциональных задач шины/лонгеты (например, использование ортеза голеностопного сустава для коррекции подошвенного сгибания стопы вследствие гипертонуса мышц-сгибателей стопы) не имеют высокого уровня доказательности [23].

Метод нервно-мышечной электростимуляции, также широко применяющийся в практическом здравоохранении, лишь в ограниченном количестве исследований показал кратковременное снижение тонуса в мышцах-антагонистах конечностей при воздействии на мышцы-агонисты [24]. В ряде работ показано, что применение НМЭС более эффективно после проведения инъекций БТА, т.к. способствует лучшей диффузии препарата, повышает его захват в мышце, результатом чего может быть большее расслабление мышцы [25]. Функциональная электростимуляция мышц нижней конечности включается в реабилитационные схемы на более поздних этапах [26].

Используются также упражнения по укреплению мышц (в частности, мышц-агонистов для уменьшения последствий спастичности в мышцах-антагонистах) [27], аэробные тренировки для поддержания общего тонуса и увеличения выносливости [28], а также функциональные тренировки для выполнения специализированных задач [29]. Выбор традиционных методов физиотерапии и лечебной физкультуры в значительной степени зависят от опыта и умения врача, функционального статуса пациента и существующих возможностей учреждения.

Многие пациенты не могут выполнять высокоинтенсивные и часто повторяющиеся тренировки, необходимые для получения максимального эффекта [30]. Одной из причин является нехватка соответствующих специалистов, способных обеспечить подобную интенсивность лечения. Частично эту проблему может решить высокотехнологичное реабилитационное оборудование, помогающее пациентам выполнять точные движения и обеспечивать эффективность тренировок [31]. Роботизированные реабилитационные системы – область, позволяющая решить проблему автоматизированных тренировок. В последнее десятилетие роботизированная реабилитация стала предметом активного интереса исследователей и врачей-реабилитологов. Применение роботизированных систем позволяет физически разгружать врача, а также анализировать в процессе тренировки данные многочисленных датчиков и оценивать реабилитационный статус пациента [32]. В последние годы разработаны различные типы реабилитационных роботов для работы с нижней конечностью с целью улучшения моторной функции у пациентов после инсульта. В целом реабилитационные роботизированные системы для нижней конечности можно разделить на две категории: экзоскелетные роботы и роботы-энд-эффекторы [33]. Например, Локомат (Lokomat) [34], BLEEX [35] и LOPES [36] – типичные экзоскелетные роботы, в то время как Rutgers Ankle [37] и Haptic Walker [38] представляют собой роботы-энд-эффекторы. В соответствии с применяемым реабилитационным принципом экзоскелетные роботы можно разделить на роботы с беговой дорожкой или с ортезами для нижней конечности, в то время как роботы-энд-эффекторы делятся на аппараты с использованием подножки или платформы.

В настоящее время прямое превосходство робототехники над традиционными физиотерапевтическими подходами не доказано, однако применение роботов типа «Локомат» в сочетании с традиционной физиотерапией более эффективно, чем применение только кинезиотерапии [39].

Ботулинический токсин типа А в лечении спастичности нижней конечности

В последние десятилетия активно развивается новое направление фармакологического лечения спастичности – ботулинотерапия. Ботулотоксин является «золотым» стандартом в лечении фокальной и мультифокальной спастичности. За эти годы проведено достаточное количество исследований, накоплена внушительная доказательная база (уровень I A) по его безопасности и эффективности для спастичности нижней конечности после инсульта в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения скорости ходьбы. Открыто центральное действие ботулотоксина, основанное на снижении избыточного потока афферентации от мышц, находящихся в состоянии повышенного тонуса к мотонейронам спинного мозга, что модулирует деятельность центральной нервной системы и «обманывает» головной мозг, давая ему «ложную» информацию о ситуации на периферии, в мышце, тем самым создавая условия для моторного восстановления [40].

На сегодняшний день в РФ для лечения спастичности нижней конечности разрешены зарегистрированные на территории страны препараты: Оnabotulinumtoxin (Ботокс) и Аbobotulinumtoxin (Диспорт), имеющие уровень доказательности А в отношении снижения тонуса в нижней конечности [41], а также препарат Лантокс. В последние годы появились исследования по эффективности и безопасности применения в лечении спастичности нижней конечности еще одного препарата, зарегистрированного в России с 2008 г., Incobotulinumtoxin A (Ксеомина). Последний представляет собой ботулинический нейротоксин типа А, продуцируемый штаммом бактерии Clostridium botulinum, освобожденным от комплексообразующих белков (инструкция по применению), обладающий высокой специфической биологической активностью [42] и хранящийся при комнатной температуре [43]. Он селективно воздействует на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина в синаптическую щель. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы (инструкция по применению). Известны также и другие механизмы действия ботулотоксина.

Применение Incobotulinumtoxin A для лечения спастичности нижней конечности

За последние 5 лет в мире проведено несколько исследований с целью определения эффективности и безопасности применения Incobotulinumtoxin A для лечения спастичности нижней конечности.

Проспективное открытое исследование А. Santamato (2013), одним из первых продемонстрировало значимое снижение мышечного тонуса в течение 3 месяцев после иньекции Incobotulinumtoxin A в дозе до 180 ЕД в мышцы голени (медиальную и латеральную головки икроножной мышцы и камбаловидную мышцу) у больных после инсульта. Инъекции проводились с использованием методов ультразвукового и ЭМГ (электромиографического)-контроля [44]. После инъекции пациенты выполняли упражнения по растяжению инъецируемых мышц) в течение 5 дней. Помимо снижения мышечного тонуса было зарегистрировано увеличение угла пассивного тыльного сгибания стопы и уменьшение числа мышечных спазмов по шкале SFS. Высокий уровень удовлетворенности врачей и пациентов и низкий процент побочных эффектов отмечены и исследователями, и пациентами.

В том же, 2013 г., A. Santamato et al. [45] опубликовали результаты еще одного открытого проспективного нерандомизированного исследования, показавшего эффективность и безопасность применения высоких доз Incobotulinumtoxin A (до 750–840 ЕД) при одномоментных инъекциях в мышцы верхней и нижней конечностей у больных со спастическим гемипарезом (для мышц верхней конечности – до 540 ЕД, для мышц нижней конечности – 250–340 ЕД), с последующим проведением реабилитации в течение 10 дней. Было отмечено снижение мышечного тонуса и ассоциированной со спастичностью боли, улучшение функциональной независимости по шкале DAS (Disability Assessment Scale) преимущественно для верхней конечности: улучшение позы конечности (у 48%), облегчение проведения гигиены (у 16%) и одевания (у 12%); уменьшение боли (у 24%), а также о хорошей общей переносимости высоких доз препарата.

Результаты следующего исследования A. Santamato et al. опубликованные в 2017 г [46], стали логическим продолжением предыдущих. Была показана эффективность и безопасность Incobotulinumtoxin A при проведении многократных повторных инъекций в высоких дозах при мультифокальной спастичности верхней и нижней конечностей у пациентов после инсульта (общая доза достигала 840 ЕД: для верхней конечности – 430–560 ЕД, для нижней – 260–460 ЕД) с последующим проведением реабилитации в течение 10 дней. Результаты исследования опубликованы совсем недавно [46]. Дополнительные положительные результаты в виде уменьшения боли и повышение уровня функциональной независимости, высокая удовлетворенность результатами лечения, отсутствие побочных эффектов весьма важны для когорты пациентов, нуждающихся в повторяющихся курсах лечения и использовании доз, превышающих рекомендованные стандартами, существующими в каждой стране. Безопасное и длительное (37–63 иньекционных цикла) применение больших доз Incobotulinumtoxin A (400–1200 ЕД) для лечения спастичности верхней и нижней конечностей различной этиологии показано и в проспективном открытом исследовании D. Dressler et al. [47].

Крайне интересными и многообещающими явились результаты самого масштабного проспективного открытого нерандомизированного многоцентрового дозотитрационного трехфазного исследования TOWER (2017г), проведенного в нескольких странах мира, по безопасности и эффективности применения иньекций Incobotulinumtoxin A в дозе до 800 ЕД пациентами с мультифокальной спастичностью верхней и нижней конечностей [48]. В течение всего периода наблюдения (48 недель) с интервалом 12–16 недель было проведено 3 цикла инъекций с фиксированными максимальными дозами препарата: 400 ЕД, 600 и 800 ЕД. В каждом цикле оценивался паттерн спастичности, выбирались таргетные мышцы, определялись индивидуальные цели лечения.

Полученные результаты позволили сделат вывод об эффективности Incobotulinumtoxin A, что выразилось в снижении мышечного тонуса, увеличении объема пассивных движений в целевых мышцах конечностей, достижении индивидуальных целей и удовлетворенности результатами лечения пациентами и врачами. Безопасность использования высоких доз препарата подтверждена отсутствием серьезных побочных эффектов, нейтрализующих антител и развитием вторичной резистентности при увеличении дозы и повторных инъекциях, а также нормальными лабораторными показателями у всех пациентов на протяжении всего исследования. Все вышеизложенное позволило заключить, что наличие мультифокальной спастичности позволяет при необходимости безопасно использовать высокие дозы Incobotulinumtoxin А, увеличивая число инъецируемых мышц и паттернов, что хорошо переносится пациентами и приводит к улучшению качества их жизни.

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали хороший профиль безопасности и эффективности использования иньекций Incobotulinumtoxin A пациентами со спастичностью нижней конечности, а также высоких доз препарата при симультанном применении Incobotulinumtoxin A в верхнюю и нижнюю конечности.

Заключение

Реабилитация пациентов со спастическим парезом нижней конечности является трудной задачей как в отношении подбора оптимальных комбинаций реабилитационных методов, так и сроков ее проведения. Коррекция повышенного мышечного тонуса с помощью ботулинотерапии в целях улучшения походки и баланса, повышения безопасности хотьбы и предупреждения падений является необходимой частью реабилитации. Ряд проведенных в последнее время исследований позволяет обоснованно внедрять в реабилитационные схемы инъекции ботулотоксина, используя его в необходимых дозах, не опасаясь побочных эффектов. Хотя на сегодняшний день существует еще много нерешенных вопросов в отношении как выбора и оценки мышц, вовлекаемых в патологический паттерн, так и оптимальных доз ботулотоксина. Для ответов на них нужно время и проведение дальнейших исследований.

Список литературы

1. Belagaje S.R. Stroke Rehabilitation. Continuum (Minneap Minn). 2017;23(1):238–53.

2. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K., et al. Spasticity after stroke: its occurence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke. 2004;35(1):134–39.

3. Balasubramanian C.K., Clark D.J., Fox E.J. Walking adaptability after a stroke and its assessment in clinical settings. Stroke Res. Treat. 2014;2014:591013.

4. Corbetta D., Imeri F., Gatti R. Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed, balance and mobility after stroke: a systematic review. J. Physiother. 2015;61(3):117–24.

5. Sánchez N., Acosta A.M., Lopez-Rosado R., et al. Lower Extremity Motor Impairments in Ambulatory Chronic Hemiparetic Stroke: Evidence for Lower Extremity Weakness and Abnormal Muscle and Joint Torque Coupling Patterns. Neurorehabil. Neural. Repair. 2017;31(9):814–26.

6. Hong E. Comparison of quality of life according to community walking in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2015;27(7):2391–93.

7. Wissel J., Manack A., Brainin M. Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology. 2013;80:13.

8. Dressler D., Rychlik R., Kreimendahl F., et al. Open long-term efficacy and safety of incobotulinumtoxin A and conventional treatment of poststroke arm spasticity: a prospective, non-interventional, open- abel, parallel-group study. BMJ. Open. 2015;5(12):009358.

9. vKanovsky P., Slawek J., Denes Z., et al. Efficacy and safety of botulinum neurotoxin NT 201 in poststroke upper limb spasticity. Clin. Neuropharmacol. 2009;32:259–65.

10. Simpson D., Hallet M., Ashman E.J., et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology. 2016;86:1818–26.

11. Wissel J., Ward A.B., Erztgaard P., et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J. Rehabil. Med. 2009;41:13–25.

12. Хасанова Д.Р., Агафонова Н.В., Старостина Г.Х. и др. Постинсультная спастичность. Consilium Medicum. 2016;18(2):31–6.

13. Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность – дистонии. Первое издание. Бремен: Уни-Мед, 2013. C. 12–3.

14. Завалишин И.А., Смойда Н.И., Шитонова И.Е. Клиническая характеристика синдрома верхнего мотонейрона. Самара: Самарское отделение литфонда, 2005. C. 5–11.

15. Trompetto C., Marinelli L., Mori L., et al. Pathophysiology of Spasticity: Implications for Neurorehabilitation. Biomed. Res. Int. 2014;2014:354906.

16. Gracies J.M. Pathophysiology of spastic paresis ΙΙ: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve. 2005;31(5):552–71.

17. Хабиров Ф.А., Кочергина О.С., Рахматуллина Э.Ф. и др. Организация ранней реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом. Казанский медицинский журнал. 2011;92(1):97–100.

18. Modesto P.C., Pinto F.C. Comparison of functional electrical stimulation associated with kinesiotherapy and kinesiotherapy alone in patients with hemiparesis during the subacute phase of ischemic cerebrovascular accident. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(4):244–48.

19. Seo K., Park S.H., Park K. The effects of stair gait training using proprioceptive neuromuscular facilitation on stroke patients’ dynamic balance ability. J. Phys. Ther. Sci. 2015;27(5):1459–62.

20. Wang J.S., Lee S.B., Moon S.H. The immediate effect of PNF pattern on muscle tone and muscle stiffness in chronic stroke patient. J. Phys. Ther. Sci. 2016; 28(3):967–70.

21. Chuang L.L., Wu C.Y., Lin K.C. Reliability, validity, and responsiveness of myotonometric measurement of muscle tone, elasticity, and stiffness in patients with stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2012;93(3):532–40.

22. Jeong W.S., Park S.K., Park J.H., et al. Effect of PNF combination patterns on muscle activity of the lower extremities and gait ability in stroke patients. J. Korea Cont. Socie Associ. 2012;12:312–28.

23. Bethoux F. Spasticity Management After Stroke. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2015;26(4):625–39.

24. Wang Y.H., Meng F., Zhang Y., et al. Full-movement neuromuscular electrical stimulation improves plantar flexor spasticity and ankle active dorsiflexion in stroke patients: a randomized controlled study. Clin. Rehabil. 2016;30(6):577–86.

25. Intiso D., Santamato A., Di Rienzo F. Effect of electrical stimulation as an adjunct to botulinum toxin type A in the treatment of adult spasticity: a systematic review. Disabil. Rehabil. 2017;39(21):2123–33.

26. Picelli A., Dambruoso F., Bronzato M., et al. Efficacy of therapeutic ultrasound and transcutaneous electrical nerve stimulation compared with botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinus in adults with chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. Top. Stroke Rehabil. 2014;21(1):8–16.

27. Wist S., Clivaz J., Sattelmayer M. Muscle strengthening for hemiparesis after stroke: A meta-analysis. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2016;59(2):114–24.

28. Lund C., Dalgas U., Grønborg T.K., et al. Balance and walking performance are improved after resistance and aerobic training in persons with chronic stroke. Disabil. Rehabil. 2017:1–8.

29. Lee K.H., Kim J.H., Choi D.H., Lee J. Effect of task-specific training on functional recovery and corticospinal tract plasticity after stroke. Restor. Neurol. Neurosci. 2013;31(6):773–85.

30. Zhang X., Yue Z., Wang J. Robotics in Lower-Limb Rehabilitation after Stroke. Behav. Neurol. 2017;2017:3731802.

31. Sen C.K., Khanna S., Harris H., et al. Robot-assisted mechanical therapy attenuates stroke-induced limb skeletal muscle injury. FASEB. J. 2017;31(3):927–36.

32. Hung C.S., Hsieh Y.W., Wu C.Y., et al. The Effects of Combination of Robot-Assisted Therapy With Task-Specific or Impairment-Oriented Training on Motor Function and Quality of Life in Chronic Stroke. PMR. 2016;8(8):721–29.

33. Chang W.H., Kim Y.H. Robot-assisted Therapy in Stroke Rehabilitation. J. Stroke. 2013;15(3):174–81.

34. Duschau-Wicke A., Caprez A., Riener R. Patient-cooperative control increases active participation of individuals with SCI during robot-aided gait training. J. Neuroeng. Rehabil. 2010;7:43.

35. Long Y., Du Z., Cong L., et al. Active disturbance rejection control based human gait tracking for lower extremity rehabilitation exoskeleton. SA Trans. 2017;67:389–97.

36. van der Kooij H., Koopman B., van Asseldonk E.H. Body weight support by virtual model control of an impedance controlled exoskeleton (LOPES) for gait training. Conf Proc IEEE Eng Med. Biol. Soc. 2008;2008:1969–72.

37. Nomura K., Yonezawa T., Ogitsu T., et al. Development of Stewart platform type ankle-foot device for trip prevention support. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 2015;2015:4808–11.

38. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies. Funct. Neurol. 2009;24(4):173–77.

39. Dundar U., Toktas H., Solak O., et al. A comparative study of conventional physiotherapy versus robotic training combined with physiotherapy in patients with stroke. Top. Stroke Rehabil. 2014;21(6):453–61.

40. Хатькова С.Е., Акулов М.А., Усачев Д.Ю. и др. Особенности коррекции синдрома спастичности у пациентов с очаговыми повреждениями центральной нервной системы. Consilium Medicum. 2017;19(2.1):25–30.

41. Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J., et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity and headache. J. Neurology. 2016;86:1818–26.

42. Frevert J. Content of botulinum neurotoxin in Botox®/Vistabel®, Dysport®/Azzalure® and Xeomin®/Boconture®. Drugs RD. 2010;10(2):67–73.

43. Grein S., Mander G.J., Fink K. Stability of botulinum neurotoxin type A, devoid of complexing proteins. The Botulinum J. 2011;2:49–57.

44. Santamato A., Micello M.F., Panza F., et al. Safety and efficacy of incobotulinum toxin type A (NT 201-Xeomin) for the treatment of post-stroke lower limb spasticity: a prospective open-label study. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2013;49:1–2.

45. Santamato A., Panza F., Ranieri M., et al. Efficacy and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free from complexing proteins in the upper and lower limb spasticity after stroke. J. Neurol. Transm. 2013;120(3):469–76.

46. Santamato A., Panza F., Intiso D., et al. Long-term safety of repeated high doses of incobotulinumtoxin A injections for the treatment of upper and lower limb spasticity after stroke. J. Neuro. Sci. 2017;378:182–86.

47. Dressler D., Saberi F.A., Kollewe K., Schrader C., et al. Safety aspects of incobotulinumtoxin A high-dose therapy. J. Neural. Transm. (Vienna). 2015;122:327–33.

48. Wissel J., Besmail D., Molteni F. Safety and efficacy of incobotulinumtoxin A doses up 800 U in limb spasticity. Neurology. 2017;88(14):1321–28.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.Е. Хатькова – д.м.н., проф., Лечебно-реабилитационный центр, ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр
им. А.И. Бурназяна», Москва, Россия; e-mail: Hse15@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.