Препараты магния – широко используемые средства в педиатрической и неврологической практике [1]. Некоторые международные журналы (швейцарские Magnesium и Magnesium and Trace Elements, английский Magnesium Research) полностью посвящены исследованиям роли магния в человеческом организме в норме и при различных видах патологии, включая нарушения со стороны нервной системы (эпилепсия, инсульт, мигрень, детский церебральный паралич и т.д.) [2–5]. Ранее нами сообщалось об использовании препаратов магния в психоневрологии и нейропедиатрии в различных клинических ситуациях [6-8], данная статья обобщает опыт российских и зарубежных исследователей в отношении применения препаратов магния в лечении пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
В своей повседневной деятельности детские неврологи нередко используют лечебные свойства витамина В6 (пиридоксин). Это сопряжено с тем обстоятельством, что водорастворимый витамин В6 обладает выраженными свойствами стимулятора метаболизма и тропностью к нервной ткани. В последние годы особое внимание детских неврологов привлекают возможности сочетанного применения комбинации магния и пиридоксина, взаимно дополняющих и потенцирующих полезные эффекты друг друга [9, 10]. Такое благоприятное взаимодействие особенно востребовано в лечении СДВГ. Не следует забывать, что магний и пиридоксин относятся к условным «инструментам» нейродиетологии, в связи с чем используются в диетотерапии многих видов поражений нервной системы, включая СДВГ [10, 11].
CДВГ
Это состояние остается сравнительно часто встречающимся среди детей старше 5 лет [12]. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью – этиологически гетерогенная группа нарушений поведения, приводящая к снижению качества жизни. Указанные расстройства поведения выражаются преимущественно в снижении внимания и гиперактивности, что потенциально может приводить к нарушениям обучения (в школе и/или колледже), а также к антисоциальному поведению [12].
Основным нейрохимическим субстратом в патогенезе СДВГ считаются нарушения метаболизма катехоламинов. При СДВГ имеют место особенности церебрального метаболизма дофамина, серотонина и глюкозы, а также морфометрические особенности структур головного мозга (мозжечка, базальных ганглиев). Описано поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур головного мозга пациентов с СДВГ, а также вовлечение в патологический процесс нисходящих проекций катехоламин- и серотонинергических нейронов [12].
Генетическая детерминированность СДВГ отмечается среди 40–75 % пациентов, а средовое воздействие (эндогенное и/или экзогеннoе) cчитается менее значимым. По-видимому, психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, а также с нарушениями нейрохимических и нейрофизиологических параметров ЦНС, вызывая биологическое повреждение [12].
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью может возникать при избыточном потреблении сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, в большом количестве содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители. Рафинированная пища, высокое содержание сахара и соли способствуют повышенной элиминации магния из организма.
Основные проявления СДВГ рассматриваются в структуре трех блоков симптомов: дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность. Они могут появляться и изменяться на протяжении жизни пациента [12].
Коморбидные состояния при СДВГ могут включать нарушения эмоционального и двигательного контроля, пароксизмальные состояния (эпилепсия, синдром беспокойных ног), «нарушения комфорта» (энурез, мигрень, синдром раздраженного кишечника и т.д.), склонность к токсикомании, табакокурению, потреблению алкоголя и наркотических веществ. По достижении подросткового возраста для СДВГ характерны нарушения с дизруптивным (разрушительным) поведением (оппозиционно-вызывающее поведение, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение). Нарушения обучения при СДВГ включают дислексию, дискалькулию, дисграфию и дизортографию, а коммуникативные расстройства выражаются в нарушениях фонации, экспрессивной и рецептивно-эспрессивной речи, логоневрозах [12].
В фармакотерапии СДВГ за рубежом используются стимуляторы ЦНС (метилфенидат, пемолин, декстроамфетамин), трициклические и более новые антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин, бупропион), центральный α2-адреностимулятор клонидин и анксиолитик буспирон. Новейшим препаратом лечения СДВГ является атомоксетин, фармакотерапевтический эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на уровне рецепторов [12].
Немедикаментозное лечение СДВГ включает психотерапевтические принципы модификации поведения, метод биологической обратной связи, дифференцированные стратегии обучения, а также диетотерапию. Последняя занимает промежуточное положение между медикаментозными и немедикаментозными методами лечения СДВГ. Некоторые исследователи склонны рассматривать пищевую аллергию в качестве одного из факторов возникновения гиперактивности у детей, в связи с чем применение гипоаллергенных диет приводит к частичной или полной коррекции СДВГ. Не рекомендуется использовать в пищу продукты, которые могут содержать искусственные ароматизаторы и красители, чай и газированные напитки. При использовании гипоаллергенных и олигоантигенных диет у пациентов с СДВГ отмечается улучшение по ряду коморбидных состояний (головная боль, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения). Известна также низкосалицилатная диета Файнголда, предполагающая необходимость исключения из рациона продуктов с содержанием натуральных салицилатов [12, 13].
Применение витаминов и минеральных веществ – обязательный компонент комплексного лечения СДВГ, обеспечивающий модуляцию когнитивного дефицита. О.А. Громова и соавт. (2010) считают препараты магния и пиридоксина основой нутрициального подхода к патогенетической терапии детей с СДВГ [14]. Предполагается, что пиридоксин улучшает поведенческие реакции.
Ниже мы рассмотрим некоторые особенности и свойства магния, а также пиридоксина.
Магний
Этот макроэлемент является представителем главной подгруппы второй группы третьего периода в периодической системе химической системы (атомный номер 12). Если при рождении в человеческом организме присутствует всего около 760 мг магния, то к 4–5-месячному возрасту его содержание нарастает до 5 г, а к наступлению совершеннолетия оно достигает 25 г. При этом до 30–40 % магния обнаруживаются в мышцах и мягких тканях, 1 % – во внеклеточной жидкости, а остальной (50–60 %) магний наличествует в скелетных органах [11].
Магний регулирует в человеческом организме множество физиологических и биохимических процессов и ассоциированных с ними функций. Вступая в обратимые связи с многими органическими веществами, магний обеспечивает возможность метаболизма около 300 ферментов (включая креатинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы, K-Na-АТФазы; ферменты гликолиза, белкового синтеза, трансмембранного транспорта ионов и др.) [11].
Дефицит магния, являющегося антиоксидантом и блокатором кальция, не позволяет противостоять действию окислительного стресса и других патологических феноменов, приводящих к существенному повреждению эндотелия и митохондрий. Поэтому содержание магния в физиологических жидкостях и тканях человеческого организма оказывает влияние на многочисленные биохимические механизмы, включая реакцию рецепторов N-метил-d-аспартата на эксайтоторные аминокислоты, стабильность и вязкость клеточной мембраны, а также на токсические эффекты кальция [11].
Cоматические проявления дефицита магния включают повышение артериального давления, склонность к тромбообразованию, нарушения ритма сердца, спастические сокращения кишечника, пищевода, апноэ, бронхоспазм и др. K психоневрологическим проявлениям магниевой недостаточности относятся тремор, хорееподобные движения, атаксия, судороги скелетной мускулатуры, головные боли и явления тетании, а также повышенная возбудимость и беспокойство. Характерны также синдром «хронической усталости», (слабость/недомогание/снижение физической активности и т.п.), снижение умственной трудоспособности, ослабление концентрации внимания и памяти, головная боль, снижение слуха, реже – галлюцинации [11].
В качестве алиментарных источников магния выступают зеленые листовые овощи, цельнозерновые продукты, орехи, семечки, соя, морская капуста, кальмары, бананы, а также молоко и молочные продукты. Избыточной элиминации магния из организма способствует потребление рафинированной пищи, соли и сахара [11].
Поскольку коррекция явного и скрытого магниевого дефицита за счет алиментарного потребления этого макроэлемента с продуктами питания затруднительнa, особое значение приобретают препараты магния с высоким уровнем утилизации и подтвержденной клинической эффективностью. Следует помнить, что магний не вырабатывается в организме, а вследствие этого может обеспечиваться только с пищей, пищевыми добавками или специальными препаратами [11].
Потребность детей различного возраста (0–18 лет) в магнии представлена в табл. 1 [15]. Считается, что потребность в этом макроэлементе несколько увеличивается при физической и/или интеллектуальной нагрузке, а также под воздействием стрессорных факторов.
Пиридоксин
Этот водорастворимый витамин встречается в пищевых веществах в трех формах: пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин (их биологическая активность примерно эквивалентна). Пиридоксин является коферментом белков, участвующих в переработке и трансаминировании аминокислот, а также регулятором белковой утилизации [11].
Пиридоксин улучшает метаболизм в тканях мозга, повышает его работоспособность, способствует улучшению памяти и настроения. Дефицит пиридоксина сопровождается нарушениями обмена глутамина. К первым признакам недостаточности пиридоксина относятся нарушения поведения и кровообращения, эмоциональные расстройства, онеменение конечностей, мышечная гипотония, выпадение волос, трещины в углах рта [11].
Пищевыми источниками пиридоксина служат зерновые ростки, грецкие орехи, фундук, шпинат, картофель, морковь, цветная и белокочанная капуста, помидоры, цитрусовые, черешня, клубника, бобовые, молочные и мясные продукты, печень, яйца, различные крупы [11]. Нормы суточного потребления детьми и подростками витамина В6 представлены в табл. 2 [15].
Магний и пиридоксин при CДВГ
M. Mousain-Bosc и соавт. (2006) обследовали 40 детей с СДВГ, получавших в течение не менее 8 недель комбинацию магния и пиридоксина (магний – 6 мг/кг/сут, пиридоксин – 0,6 мг/кг/сут) [16]. Помимо оценки собственно симптомов СДВГ исследователи оценивали уровни интраэритроцитарного содержания магния. Примечательно, что у пациентов с СДВГ отмечено статистически значимое снижение интраэритроцитарного магния (по сравнению с детьми группы контроля, n = 36). Практически во всех случаях описываемый режим лечебного приема магния/пиридоксина в течение не менее 2 месяцев сопровождался уменьшением проявлений болезни (снижение гиперактивности и агрессивности, улучшение внимания при занятиях в школе); параллельно отмечено статистически достоверное повышение значений интраэритроцитарного содержания магния. При прекращении описываемой терапии по прошествии нескольких недель у детей имело место возвращение изначальных проявлений СДВГ, чему вновь сопутствовало снижение магния в эритроцитах [16].
Многие другие исследователи не только связывают магниевую недостаточность с усугублением выраженности симптомов СДВГ, но и высказывают предположение о роли дефицита этого макроэлемента в этиопатогенезе болезни в детском возрасте [17–20].
Так называемый синдром беспокойных ног, нередко сопутствующий СДВГ, является коморбидным состоянием; в его лечении также применяются препараты магния (эффективность которых не вызывает сомнений с позиций доказательной медицины) [21].
При назначении детям с СДВГ низкосалицилатной диеты Файнголда вероятность развития у них дефицита по ряду минеральных веществ, включая магний, существенно возрастает (вследствие выраженной рестриктивности этой разновидности лечебного рациона питания), что требует соответствующей дотации магния и других макро- и микроэлементов [12, 13].
S. Dolina и соавт. (2014) считают, что СДВГ является пиридоксин-зависимым состоянием [22]. Данные, полученные этими авторами ранее при обследовании детей с различными формами эпилепсии, позволили исследователям рассматривать эпилепсию в качестве врожденной ошибки метаболизма пиридоксина [23]. Наличие определенных взаимосвязей между СДВГ и эпилепсией привело израильских ученых к мнению, будто подобный подход возможен и к СДВГ. Для проверки этой гипотезы S. Dolina и соавт. (2014) провели исследование ряда параметров деградации пиридоксальфосфат-зависимого триптофана, получив данные, свидетельствующие о существенном нарушении пиридоксин-зависимых ферментов у детей с СДВГ. Патологические изменения активности пиридоксальфосфат-зависимых ферментов приводили к глубоким нарушениям нейротрансмиттерных систем при СДВГ. Авторы приходят к следующему заключению: если нарушения обмена пиридоксина являются основными биохимическими расстройствами при СДВГ, то продолжительное лечение пиридоксином может рассматриваться в качестве патогенетически обоснованной заместительной терапии этого состояния. По данным исследователей, многолетняя терапия пиридоксином полностью нормализуют паттерн поведения при СДВГ, не вызывая никаких серьезных побочных эффектов [23].
M. Mousain-Bosc и соавт. (2004, 2006) считают, что применение комбинации магния/пиридоксина сопровождается снижением гипервозбудимости ЦНС у детей [16, 24]. Об эффективности применения препарата магния/пиридоксина в лечении СДВГ у детей в возрасте 6–12 лет ранее сообщали О.Р. Ноговицына и Е.В. Левитина (2006) [25]. По их данным, по прошествии 30 дней после начала описываемой терапии оценка состояния пациентов с использованием комплекса клинических, нейропсихологических и биохимических исследований позволила выявить существенное улучшение поведения, снижение уровня тревожности и агрессии, улучшение мелкой и грубой моторики, уменьшение выраженности синкинезий, улучшение параметров внимания, нормализацию магниевого гомеостаза и тенденцию к нормализации содержания электролитов в крови. Российскими исследователями были получены статистически достоверные различия по указанным параметрам по сравнению с детьми контрольной группы (значение p на уровне от < 0,01 до < 0,001) [25].
Н.Н. Заваденко (2012) также рекомендует использовать в лечении СДВГ препараты магния/пиридоксина, подчеркивая, что восполнение дефицита магния должно длиться не менее 2 месяцев [26].
Не случайно в числе показаний к применению комбинации магния с пиридоксином помимо установленного дефицита магния, судорог, парестезий, тахикардии, желудочно-кишечных спазмов фигурируют повышенная психоэмоциональная лабильность, нарушения сна, повышенная утомляемость и ощущение тревоги.
Следует всячески приветствовать появление новых лекарственных форм препаратов, представляющих собой комбинацию магния/пиридоксина, предназначенных для применения в педиатрической практике. В частности, в Российской Федерации в настоящее время помимо таблеток, покрытых оболочкой (в 1 таблетке магния лактата дигидрата – 470 мг, пиридоксина – 5 мг), а также таблеток, покрытых пленочной оболочкой (в каждой магния цитрата – 618,43 мг, пиридоксина гидрохлорида – 10,00 мг), доступен препарат магния/пиридоксина, производимый в форме раствора для приема внутрь (в каждой 10-миллилитровой ампуле содержится магния лактата дигидрата – 186 мг, магния пидолата – 936 мг, пиридоксина гидрохлорида – 10 мг) [27].
Все перечисленные лекарственные формы успешно применяются в лечении СДВГ у детей и подростков.
