Введение
Носовое дыхание играет важную роль в респираторной функции, которая обеспечивает поступление в организм человека необходимого количества воздуха. Через полость носа воздух не только механически проходит, он нагревается, увлажняется, происходит фильтрация и задержка части вирусов, бактерий, аллергенов и т.д. [1]. Проблемы с носовым дыханием – это одна из основных жалоб, с которой обращаются и взрослые, и дети к оториноларингологу ежедневно [2]. Конечно, назальная обструкция не является патологией, приводящей к летальному исходу. Однако данная проблема значительно снижает качество жизни, отрицательно влияет на социальную и профессиональную деятельность [3].
Этиопатогенез
Снижение физиологических функций носа приводит к развитию местного, а затем распространенного воспалительного процесса: возникают отек слизистой оболочки и повышенная секреция слизи. Развивается ринит, одним из наиболее неприятных проявлений которого является нарушение носового дыхания. Согласно классификации А.С. Лопатина, выделяют следующие формы ринита: инфекционный (острый – вирусный, бактериальный, травматический; хронический – специфический, неспецифический); аллергический (сезонный, круглогодичный, профессиональный); неаллергический ринит с эозинофильным симптомом; вазомоторный (медикаментозный, гормональный, идиопатический); гипертрофический; атрофический. Наиболее распространенной формой является инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции [4, 5]. Часто на фоне острого ринита развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки полости носа и как следствие – блокирование естественных соустий пазух, нарушение вентиляции и задержка секрета в их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса в данном отделе сопровождаются изменениями защитных механизмов слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений – евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита.
Лечение
В связи с высокой распространенностью острых респираторных инфекций, их тяжелым течением и многочисленными осложнениями исследователи и практикующие специалисты продолжают разработку новых схем лечения. Накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия, что особенно важно в педиатрической практике. С учетом особенностей патогенеза заболевания рациональной тактикой лечения респираторных инфекций является применение противовоспалительной местной, а в ряде случаев системной антибактериальной терапии, а также симптоматической терапии. Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли сосудосуживающие лекарственные средства, улучшающие носовое дыхание, т.н. назальные деконгестанты, которые входят в стандарты лечения острого и хронического ринита и риносинусита, аллергического ринита, острого и хронического среднего отита, тубоотита, экссудативного среднего отита [6] и активно рекомендуются врачами разных специальностей.
Применение деконгестантов
Деконгестанты подразделяют на средства, используемые для системного (адреналин, норадреналин и др.) и для местного (топического) действия на слизистую оболочку носа. По механизму действия это симпатомиметики и делятся на стимуляторы α1- (фенилэфрин), α2- (инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) или α-ß-адренергических рецепторов (адреналина гидрохлорид) [7].
Время действия деконгестантов положено в основу рабочей классификации данной группы препаратов:
- ультракороткого действия от 30 минут до 2 часов: эпинефрин (адреналин);
- короткого действия от 4 до 6 часов: фенилэфрин, нафазолин, тетризолин;
- средней продолжительности действия от 6 до 8 часов: ксилометазолин;
- длительного действия от 8 до 12 часов: оксиметазолин.
Назальными деконгестантами называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь α-адреномиметиками, они вызывают стимуляцию как α1-, так и α2-адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма. Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у больных всех категорий независимо от патогенеза заболевания. Они одинаково хорошо действуют при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Данные препараты отличаются длительностью и выраженностью терапевтического эффекта.
Так, наиболее выраженным действием на кровоток обладает оксиметазолин, наименее выраженным – фенилэфрин [4]. Вероятно, различная продолжительность действия объясняется еще и более медленным выведением α2-адреномиметиков из полости носа вследствие ими же вызванного уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 часов с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин – только на 0,5–2,0 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [8]. Проводилось сравнение вазоконстрикторного эффекта топических (ксилометазолин) и системных (псевдоэфедрин) деконгестантов у здоровых добровольцев и больных синуситом по результатам передней активной риноманометрии и магнитно-резонансной томографии [9]. Это исследование показало, что ксилометазолин значительно превосходит псевдоэфедрин по степени воздействия на кровоток в носовых раковинах. Интересно, что ни тот, ни другой препарат не оказали практически никакого действия на слизистую оболочку околоносовых пазух, действуя исключительно в полости носа. Применение сосудосуживающих препаратов должно быть крайне ограниченным и определяться четкими показаниями (заложенностью носа) в связи с возможным развитием т.н. медикаментозного ринита, который является следствием длительной ишемии, вызванной интенсивной стимуляцией α2-адренорецепторов и расстройством нервной регуляции слизистой оболочки полости носа, приводящим к тахифилаксии [10, 11]. Клинический опыт свидетельствует о том, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [12]. Назальные деконгестанты длительного действия обладают низкой биодоступностью, лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток. Концентрации этих топических деконгестантов в плазме настолько малы, что их невозможно определить современными аналитическими методами.
Существует мнение, будто α2-адреномиметики (в частности, оксиметазолин) помимо своего основного вазоконстрикторного эффекта обладают еще и собственным противовоспалительным и антиоксидантным действиями. В эксперименте добавление оксиметазолина сопровождалось угнетением продукции провоспалительных медиаторов: 5-липооксигензы и лейкотриенов (В4), а также предотвращало развитие оксидативного стресса в альвеолярных макрофагах собаки [13].
Также топические деконгестанты применяют при обследовании пациентов с различными заболеваниями носа: анемизация слизистой оболочки позволяет лучше осмотреть глубокие отделы полости носа, задние отделы перегородки носа, а также выявить патологическое отделяемое в среднем и верхнем носовых ходах при подозрении на синусит. Добавление сосудосуживающих препаратов к раствору местного анестетика считается обязательным при эндоскопическом исследовании полости носа. Короткие (продолжительностью не более 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами назначают для уменьшения сильной заложенности носа, в частности при остром и обострении хронического ринита, для обеспечения более глубокой доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и кортикостероидных аэрозолей) [14].
На сегодняшний день выбор препаратов обширный. Особый интерес представляют назальные спреи в состав которых входят ипратропия бромид моногидрат и ксилометазолина гидрохлорид. Ксилометазолин относится к группе местных сосудосуживающих средств (деконгестантов) с α-адреномиметическим действием, вызывает сужение кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, таким образом устраняя отек и гиперемию слизистой оболочки носоглотки. Снимает заложенность, облегчая носовое дыхание. Ипратропия бромид обладает антихолинергическим эффектом. При интраназальном применении снижает назальную секрецию, останавливая ринорею за счет конкурентного ингибирования холинергических рецепторов, расположенных в эпителии носовой полости. В терапевтических концентрациях не раздражает слизистую оболочку, не вызывает ее гиперемию [15, 16]. Эффективность и безопасность лекарственной комбинации ксилометазолина и ипратропия бромида для местного применения при рините по сравнению с отдельными формами и плацебо продемонстрирована в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 786 пациентов с острым ринитом [17]. Результаты исследования показали, что через 24 часа от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и в комбинации с ипратропия бромидом, было отмечено улучшение носового дыхания по сравнению с группами, где применялись только ипратропия бромид и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в комбинации с ксилометазолином, отмечали более выраженное уменьшение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. Применение комбинированного препарата не сопровождалось серьезными побочными эффектами среди всех групп.
Назальные деконгестанты выпускаются в виде спрея, что существенно уменьшает риск передозировки, и показаны для симптоматического лечения ринита, сопровождающегося заложенностью носа и ринореей. Они могут применяться у пациентов старше 18 лет. Способ применения – по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки. Действие наступает через 5–10 минут и оказывает стойкий эффект на протяжении 6–8 часов [18].
Заключение
Применение назальных деконгестантов в соответствии с четкими показаниями и с рекомендованной длительностью курса обеспечит эффективность, главное – безопасность данных препаратов для пациента.
