ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Лечение острого бронхиолита у детей

Ю.С. Патрушева

НЦЗД РАМН, Москва
Острый бронхиолит распространен очень широко, является одной из основных причин госпитализации и смертности среди детей раннего возраста. Общепризнанными являются лишь мероприятия, направленные на обеспечение адекватной оксигенации и водного баланса у пациентов с бронхиолитом. Эффективность всех остальных существующих методов лечения острого бронхиолита – предмет серьезных дискуссий. Ведутся работы над созданием этиотропной терапии вирусных инфекций нижних дыхательных путей. Препарат моноклональных антител к РС-(респираторно-синцитиальному)-вирусу паливизумаб уже используется для профилактики РС-вирусного бронхиолита у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Ингаляционные ?-адреномиметики облегчают симптомы бронхообструктивного синдрома, но не влияют на длительность болезни, частоту и сроки госпитализации детей. Перспективным по результатам многих зарубежных исследований является гипертонический раствор натрия хлорида. Мы представляем собственный успешный опыт лечения бронхиолита с использованием бронхолитических ингаляций в сочетании с 3 %-ным раствором натрия хлорида.

Ключевые слова

острый бронхиолит
респираторно-синцитиальный вирус
бронхообструктивный синдром
3 %-ный раствор натрия хлорида
сальбутамол
фенотерол
ипратропия бромид

Острые вирусные инфекции с поражением нижних дыха­тельных путей переносят 11-12 % детей первого года жизни, 6 % детей в возрасте от года до 2 лет и 3,5 % детей старше 2 лет [1, 2]. Среди младен­цев в возрасте до 12 месяцев, болею­щих острой респираторной вирусной инфекцией, бронхи и бронхиолы вовле­каются в воспалительный процесс в трети случаев, из них в трети случа­ев развивается бронхообструктивный синдром. Вирусные инфекции нижних дыхательных путей обусловливают 17 % госпитализаций в раннем возрасте [3]. Летальность при вирусных бронхиолитах и бронхитах не превышает 0,3—1,0 %, причем погибают дети с сопутствующи­ми заболеваниями, в частности недоно­шенные, страдающие бронхолегочной дисплазией или врожденными порока­ми сердца [4].

Острым бронхиолитом (ОБ) называет­ся распространенное воспаление мелких бронхов и бронхиол на фоне вирусной инфекции у ребенка раннего возраста, которое проявляется в виде синдрома бронхиальной обструкции с дыхатель­ной недостаточностью и гипоксемией, с такими аускультативными феноменами в легких, как диффузная крепитация и свистящие хрипы [5, 6]. Именно при­знаки выраженной дыхательной недо­статочности и преобладание в аускуль­тативной картине крепитации отличают бронхиолит от обструктивного бронхита [7]. При тяжелом течении бронхиолита у ребенка частота дыханий достигает 70 в минуту и более, может быть “стонущее” или “кряхтящее” дыхание с “раздува­нием” крыльев носа и сильными втяжениями уступчивых мест грудной клетки и подреберий, с эпизодами апноэ, что сопровождается цианозом, вялостью, снижением объема питания [8]. Природа ОБ в 90 % случаев вирусная, и чаще всего его этиологическим фактором выступа­ет респираторно-синцитиальный (РС) вирус [9].

Этиотропное лечение: состояние вопроса и перспективы

Эффективного этиотропного лече­ния ОБ пока не существует [10]. Использование ингаляционного рибавирина при РС-вирусном бронхиолите не оправданно, хотя отдельные исследователи сообщают об уменьше­нии длительности госпитализации и частоты повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома у пациен­тов, получающих рибавирин [11]. Для профилактики (но не для лечения) острого РС-вирусного бронхиолита у детей группы риска тяжелого течения РС-вирусной инфекции уже более 10 лет используется паливизумаб, являющийся препаратом моноклональных антител к F-белку РС-вируса [12]. Перспективным в лечении РС-вирусного бронхиолита представлялся другой препарат моно­клональных антител — мотавизумаб, обладающий более высоким сродством к F-белку РС-вируса. Однако лицензи­рование мотавизумаба временно при­остановлено, т. к. его применение на этапе клинических испытаний сопро­вождалось высокой частотой реакций гиперчувствительности [12].

К другим направлениям разработки противовирусных препаратов лечения вирусного бронхиолита относятся малые интерферирующие РНК, понижающие экспрессию вирусных РНК и, соот­ветственно, уменьшающие продукцию вирусного белка, а также препараты, ингибирующие РНК-полимеразу [12].

Целями терапии ОБ являются под­держание адекватного водного баланса, нормальной оксигенации и улучшение функции дыхания. В отсутствие дан­ных на бактериальную суперинфекцию антибиотики при бронхиолите назна­чать не следует [13].

Поддержание адекватного водного баланса при бронхиолите

У детей, страдающих бронхиолитом, нередко развивается дегидратация. Во-первых, это обусловлено уменьше­нием объема пищи и потребляемой жид­кости из-за вялости, одышки, затруд­нения носового дыхания. Во-вторых, дегидратация возникает вследствие дополнительных потерь жидкости, свя­занных с тахипноэ, лихорадкой, иногда рвотой на фоне кашля [14]. Для восста­новления водно-электролитного балан­са проводится пероральная регидрата­ция солевыми растворами [15]. Грудное вскармливание отменять не следует. Так как младенец с одышкой и зало­женностью носа быстро утомляется во время сосания, кормление должно быть частым и дробным. Для уменьшения одышки и снижения риска аспирации пищи рекомендуется полувертикальное положение ребенка во время кормле­ния, головной конец кроватки следует приподнять на 30—45 °. В тяжелых слу­чаях регидратация осуществляется через зонд или парентерально [15]. Поскольку РС-вирусная инфекция может приво­дить к синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также ввиду риска развития отека легких объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить 2/3 от рассчи­танной потребности в жидкости [15].

Обеспечение нормальной оксигенации при бронхиолите

Дополнительный кислород назнача­ют при снижении оксигенации крови, которая мониторируется по уровню насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) [16]. Следует помнить, что поро­говые значения SpO2 зависят от клини­ческих показателей состояния ребенка. Для решения вопроса о необходимости оксигенотерапии важно оценить нали­чие и выраженность одышки. Исходно здоровому ребенку без одышки, лихо­радки и с нормальным аппетитом реко­мендуется дополнительно назначать кислород при падении SpO2 менее 90 %. Поскольку при ацидозе и лихорад­ке сродство гемоглобина к кислороду уменьшается, для достижения тех же значений SpO2требуется значительно большее парциальное давление кисло­рода в альвеолах и артериальной крови. Поэтому в этих случаях оксигенотерапию нужно начинать уже при SpO2≤94 % [5].

Улучшение функции дыхания при бронхиолите

В зарубежных клиниках для облег­чения прохождения газовой смеси по суженным дыхательным путям исполь­зуется гелиокс, который представ­ляет собой смесь гелия и кислорода. Облегчение дыхания достигается благо­даря тому, что плотность гелия ниже, чем воздуха. Использование гелиокса улучшает клинические показатели тяжести болезни, но не влияет на часто­ту интубации трахеи и искусственной вентиляции легких [17].

Респираторная поддержка включает метод непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP — continuous positive airway pressure) для предотвращения динамического спаде­ния дыхательных путей и улучшения газообмена. Метод CPAP незаменим при тяжелой дыхательной недоста­точности, когда требуется повышение фракции кислорода во вдыхаемом воз­духе 50 %, а также для детей с апноэ. В редких случаях требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция лег­ких (ИВЛ). Иногда при ИВЛ вводят сурфактант [15]. Для улучшения вен­тиляции задне-нижних отделов легких рекомендуется положение ребенка на животе, что применяют в условиях кру­глосуточного стационара [15].

С целью облегчения носового дыха­ния проводится санация носоглотки солевыми растворами и электроаспира­тором. Эффект местных сосудосужива­ющих средств для детей первых месяцев жизни не доказан [5]. Паровые инга­ляции при бронхиолите неэффектив­ны [18]. Убедительных данных в пользу эффективности дренажного массажа грудной клетки при бронхиолите также нет [19].

Бронхолитическая терапия при бронхиолите

Механизм бронхиальной обструкции при бронхиолите связан с отеком сли­зистой оболочки бронхов и бронхиол, скоплением слизистого секрета и кле­точного дебриса в просвете респира­торного тракта, в меньшей степени — с бронхоспазмом. Маленький калибр бронхов и бронхиол делает детей осо­бенно уязвимыми в отношении разви­тия бронхиальной обструкции, ведь отек слизистой оболочки мелких воздухонос­ных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50 %. Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких. В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов пол­ная, образуются ателектазы [20].

При бронхиолите используют три класса ингаляционных бронхолитических препаратов — β2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид) и α-, β-адреномиметики (эпинефрин); β2-адреномиметики временно улучшают самочувствие детей, страдаю­щих бронхиолитом, расширяя бронхи и бронхиолы и таким образом уменьшая одышку и кашель [5, 21]. Применение этих препаратов не сокращает длитель­ность болезни и при амбулаторном приеме не уменьшает частоту госпи­тализации, но существенно улучшает качество жизни пациентов [21]. В связи с этим отказываться от их применения не следует, несмотря на противоречи­вость информации об их эффективно­сти: необходимо помнить, что критерии эффективности в разных исследованиях различные. Стартовым бронхолитиком обычно является сальбутамол, который является высокоселективным агони­стомβ2-адренорецепторов и применя­ется в дозе 0,15 мг/кг 3—4 раза в сутки (в возрасте до года — не более 1,25 мг на ингаляцию) [21].

Антихолинергические препара­ты (ипратропия бромид) показали эффективность лишь для отдельных больных [22, 23]. Действие ипратропия бромида основывается на блокаде М-холинорецепторов трахеобронхиаль­ного дерева, за счет чего он расширяет преимущественно крупные и средние бронхи и снижает секрецию бронхи­альной слизи [24]. Согласно анализу с позиций доказательной медицины, осо­бых преимуществ использования ком­бинированных препаратов (например, комбинация фенотерол + ипратропий) не выявлено, хотя в нашей стране чаще используются именно комбинирован­ные средства [25].

Бронхолитическая терапия должна проводиться под тщательным контро­лем врача. Ответ на бронходилататоры возникает не у всех детей. В отсутствие эффекта после применения несколь­ких доз бронхолитика продолжать его использование нецелесообразно [5]. Также необходимо учитывать возмож­ные побочные эффекты при примене­нии бронхолитиков, чаще это гипер­возбудимость, тремор, нарушение сна. Нередко эти негативные реакции могут появиться не сразу, а на 3—4-й день лечения. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам бронхолитиков [5].

Ингаляционный эпинефрин (Адре­налин) теоретически имеет преиму­щества перед β2-адреномиметиками и антихолинергическими препара­тами в связи с его дополнительным α-адреномиметическим действием, что ведет к снижению секреции слизи и уменьшению отека слизистой обо­лочки дыхательных путей — основного механизма бронхиальной обструкции при бронхиолите [26]. Преимущество Адреналина перед сальбутамолом и пла­цебо для детей с бронхиолитом под­тверждено в клинических исследовани­ях [26]. При амбулаторном применении эпинефрин существенно снижает риск госпитализации, хотя не влияет на дли­тельность пребывания пациента в ста­ционаре [26].

Глюкокортикостероиды при бронхиолите

Убедительных данных в пользу тера­пии ингаляционными или системны­ми глюкокортикостероидами (ГКС) при бронхиолите не получено. ГКС не уменьшают длительность госпитализа­ции и не дают значимого клиническо­го улучшения состояния пациентов с бронхиолитом [27]. Исключение состав­ляют результаты Schuh и соавт., которые продемонстрировали эффективность высоких доз перорального дексаметазона (1 мг/кг), применяемого в ранние сроки болезни детьми, страдающими среднетяжелым или тяжелым бронхиолитом [28].

В ряде исследований изучалась ком­бинация бронхолитических препаратов и ГКС — ингаляционных или системных [29]. Самая крупная работа была про­ведена в Канадском отделении неот­ложной помощи, где использовали ком­бинацию ингаляционного Адреналина и пероральный дексаметазон в течение 6 дней, в результате чего к 7-му дню лечения риск госпитализации был на 9,3 % ниже среди детей, получавших исследуемую комбинацию препаратов [30]. Ингаляционные ГКС могут быть полезными при применении совмест­но с бронхолитическими препаратами в случае повторных эпизодов бронхо- обструктивного синдрома, атопической предрасположенности у ребенка и подо­зрении на бронхиальную астму [29].

Гипертонический раствор при бронхиолите

Интерес представляет использование гипертонического раствора натрия хло­рида в ингаляционной терапии бронхиолитов у детей [31]. Впервые об исполь­зовании гипертонического раствора в лечении вирусного бронхиолита у госпи­тализированных детей было сообщено в 2003 г. [32]. До этого он использо­вался пациентами с муковисцидозом и мукоцилиарной дисфункцией [33, 34]. Механизм действия гипертонического солевого раствора связан с уменьшением отека слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов и бронхиол за счет абсорбции жидкости по осмотическо­му градиенту, что ведет к увеличению просвета дыхательных путей [32]. Кроме того, гипертонический раствор гидра­тирует слой слизи в дыхательных путях, что снижает вязкость и улучшает рео­логические свойства слизистого секрета [35]. Гипертонический солевой раствор стимулирует движение ресничек за счет высвобождения простагландина Е2 [36]. Также он может провоцировать кашель и отделение мокроты, что способствует уменьшению бронхиальной обструкции.

Эффективность применения гипер­тонического раствора при бронхиолите подтверждена в ряде клинических исследований. Ингаляции 3 %-ного рас­твора натрия хлорида сокращают дли­тельность пребывания ребенка в ста­ционаре и улучшают клинические пока­затели тяжести болезни [36]. Солевой раствор в концентрации 3 % безопасен. При использовании более концентри­рованных растворов натрия хлорида, в частности 7 %-ного, повышается риск бронхоспазма и парадоксального пода­вления двигательной активности рес­нитчатого эпителия [37]. Более того, даже 3 %-ный солевой раствор обычно используют в сочетании с бронхолитическими препаратами, что предотвра­щает потенциальное развитие бронхо­спазма. Схемы небулайзерной терапии гипертоническим раствором обычно предполагают разовый объем ингаля­ции 2—3 мл (вместо физиологического раствора при использовании в сочета­нии с бронхолитическим препаратом с частотой 3—4 раза. При использова­нии без бронхолитического препарата ингаляции гипертоническим раство­ром можно проводить каждые 2 часа [36]. Гипертонический раствор оди­наково эффективен при применении с помощью компрессорного и ультра­звукового небулайзера [38].

Другие препараты при бронхиолите

Согласно рекомендациям, осно­ванным на доказательной медицине, ДНКаза [39] и монтелукаст [40] не долж­ны использоваться при бронхиолите.

Сравнительный анализ эффективности различных схем ингаляционной терапии детей с бронхиолитом: собственные данные

Несмотря на то что проблема ОБ для детей не нова, лечение этого состояния по-прежнему вызывает споры исследо­вателей в научных сферах и сомнения врачей у постели больного. Разногласия в решении повседневных клинических задач, касающихся выбора оптимально­го метода лечения детей с ОБ, явились стимулом для исследовательской работы, которая была проведена в отделении диа­гностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН в 2009—2011 гг.

Мы хотим представить опыт исполь­зования двух бронхолитических препа­ратов при бронхиолите — сальбутамола и комбинации фенотерола с ипратропия бромидом, а также продемонстрировать преимущества замены физиологическо­го раствора на гипертонический солевой раствор в сочетании с бронхолитическим препаратом.

Материал и методы

В исследование были включены 52 ребенка в возрасте до 12 месяцев, госпитализированных по поводу ОБ не позднее 72 часов от появления бронхообструктивного синдрома. Критериями исключения являлись хронические болезни легких и сердца, диагности­рованная бронхиальная астма, а также крайне тяжелое состояние ребенка, тре­бующее перевода пациента в реанимаци­онное отделение.

Для оценки степени дыхательных нарушений использовались такие показатели, как частота дыхательных движений (ЧД), насыщение гемо­глобина кислородом (SpO2) и шкала респираторных нарушений (RDAI - Respiratory Distress Assessment Instrument), показывающая степень бронхиальной обструкции (табл. 1).

Таблица 1. Шкала респираторных нарушений (RDAI).

Путем рандомизации пациенты были разделены на три группы (рис. 1), которые в дальнейшем получали раз­личную ингаляционную терапию 3 раза в день с 8-часовыми интервалами.

Рисунок 1. Распределение детей по группам терапии.

Пациентам проводили аспирацию слизистого отделяемого из носа, при наличии показаний - кислородотерапию и внутривенную регидратацию. При необходимости проводили допол­нительные ингаляции бронхолитиком или вводили системные ГКС, причем такие случаи обязательно фиксировали. Динамические показатели состояния ребенка оценивали при поступлении, через 60 минут после ингаляции, далее ежедневно утром до и через 60 минут после ингаляции. Дополнительными критериями эффективности терапии являлись продолжительность оксигенотерапии и длительность госпитали­зации. За “длительность госпитализа­ции” был принят промежуток времени от поступления в стационар до того момента, когда ребенок удовлетворял следующим критериям: нормальный аппетит, оценка по шкале респиратор­ных нарушений менее 4 баллов, SpO2 ≥95 % при дыхании комнатным возду­хом, сохраняющаяся на таком уровне не менее 4 часов. Также оценивали небла­гоприятные эффекты, которые могли быть связанными с проводимой терапи­ей: тахикардию, тремор, гипервозбуди­мость, нарушение сна, усиление кашля, бледность, артериальную гипертензию и рвоту.

Результаты исследования

Во всех группах терапии состояние детей постепенно улучшалось (с тече­нием времени). Однако именно в III группе терапии (фенотерол + ипратро­пия бромид + 3 %-ный раствор натрия хлорида) выявлены статистически зна­чимые преимущества в виде улучшения дыхания у детей на фоне ингаляций. В этой группе больше детей достиг­ли ЧД ≤45 в минуту, SpO2 ≥ 93 % и оценки по RDAI ≤ 6 баллов (рис. 2, 3, 4). Различий в динамике состояния детей первой и второй групп терапии не выявлено.

Рисунок 2. Сравнительная эффективность различных схем ингаляционной терапии при бронхиолите: уменьшение тахипноэ.

Рисунок 3. Сравнительная эффективность различных схем ингаляционной терапии при бронхиолите: купирование гипоксемии и, соответственно, потребности в оксигенотерапии.

Рисунок 4.Сравнительная эффективность различных схем ингаляционной терапии при бронхиолите: купирование бронхообстрктивного синдрома.

При анализе частоты оксигенотерапии, антибактериальной терапии, введе­ния системных ГКС и необходимости в дополнительных ингаляциях статистиче­ски значимых различий между исследуе­мыми группами не получено (табл. 2).

Таблица 2. Частота потребности в применении оксигенотерапии, антибактериальной терапии, системных ГКС и дополнительных ингаляций в исследуемых группах пациентов.

Длительность госпитализации в группе III была в среднем на 15 часов (15 %) короче, чем в других группах. Наблюдалась тенденция к меньшей длительности оксигенотерапии в груп­пе III, однако статистической значимо­сти это различие не достигло (табл. 3). Побочные эффекты в виде возбудимо­сти, нарушений сна, тремора возникали с сопоставимой частотой на фоне инга­ляционной терапии сальбутамолом и комбинацией фенотерола с ипратропия бромидом (табл. 3).

Таблица 3. Длительность потребности в оксигенотерапии, сроки госпитализации и частота неблагоприятных эффектов ингаляционной терапии в исследуемых группах пациентов.

Результаты, полученные в ходе наше­го исследования, демонстрируют пре­имущества комбинации фенотерол + ипратропия бромид + 3 %-ный раствор натрия хлорида. Эта схема терапии более эффективна, чем сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид, разведен­ные физиологическим раствором.

Преимущества бронхолитического препарата в комбинации с гипертони­ческим раствором для детей с бронхиолитом можно объяснить патофизио­логическими особенностями бронхиолита, поскольку основным механизмом обструкции дыхательных путей при этой болезни является повреждение дыха­тельных путей с отеком стенки бронхов и бронхиол и выделением слизистого секрета в просвет респираторного трак­та. Гипертонический раствор уменьша­ет отек дыхательных путей и улучшает мукоцилиарный клиренс.

Таким образом, ОБ вносит суще­ственный вклад в заболеваемость детей первого года жизни и в связи с раз­витием дыхательной недостаточности часто требует стационарного лечения. Эффективного этиотропного лечения бронхиолита до сих пор не существует. В связи с этим актуальным является поиск метода лечения, который позво­лил бы сократить длительность болезни, сроки госпитализации и облегчить сим­птомы у болеющих детей. В этом отно­шении очень перспективной является ингаляционная терапия комбинацией бронхолического препарата и 3 %-ного раствора натрия хлорида, хорошо заре­комендовавшей себя в нескольких зарубежных исследованиях, в отделе­нии диагностики и восстановительно­го лечения Научного центра здоровья детей РАМН. Эта терапия эффектив­нее облегчает симптомы бронхообструктивного синдрома и значимо уменьшает длительность госпитал­изации.

Список литературы

  1. Denny FW, ClydeWA Jr. Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized children. J Pediatr 1986;108(5 Pt 1):635-46.
  2. Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А. Острые заболевания органов дыхания у детей. М., 1981. С. 4-10.
  3. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005;365(9465):1147-52.
  4. Webb MSC, Reynold LJ. Management of acute bronchiolitis. Current Paediatrics 1996;6:252-56.
  5. AmericanAcademy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.
  6. Scarfone RJ. Bronchiolitis - or is it? Pediatr Ann 2000;29(2):89-92.
  7. Vaughan VC, McKay RJ, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders Co, 1979:1203-05.
  8. Jhawar S. Severe bronchiolitis in children. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25(3):249-57.
  9. Everard ML. The role of the respiratory syncytial virus in airway syndromes in childhood. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):97-102.
  10. Cooper AC, BanasiakNC, Allen PJ. Management and prevention strategies for respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis in infants and young chil­dren: a review of evidence-based practice interven­tions. Pediatr Nurs 2003;29(6):452-56.
  11. Ventre K, Randolph AG. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respirato­ry tract in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000181.
  12. Shadman KA, Wald ER. A review of palivizumab and emerging therapies for respiratory syncytial virus. Expert Opin Biol Ther 2011;11(11):1455-67. Epub 2011 Aug 11.
  13. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, et al. Risk of serious bacterial infection in young febrile infants with respiratory syncytial virus infections. Pediatrics 2004;113(6):1728-34.
  14. Pinnington LL, Smith CM, Ellis RE, et al. Feeding efficiency and respiratory integration in infants with acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2000;137(4):523-26.
  15. Nagakumar P, DoullI. Current therapy for bron­chiolitis. Arch Dis Child. 2012 Jun 25. [Epub ahead of print].
  16. Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen sup­plementation on length of stay for infants hos­pitalized with acute viral bronchiolitis. Pediatrics 2008;121(3):470-75.
  17. Liet JM, Ducruet T, Gupta V, et al. Heliox inhala­tion therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD006915.
  18. Umoren R, Odey F, Meremikwu MM. Steam inhala­tion or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD006435.
  19. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiother­apy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004873.
  20. Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2010;125(2):342-49. Epub 2010 Jan 25.
  21. Gadomski AM, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD001266.
  22. Everard ML, Bara A, Kurian M, et al. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001279.
  23. Henry RL, Milner AD, Stokes GM. Ineffectiveness of ipratropium bromide in acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1983;58(11):925-26.
  24. Goh A, Chay OM, Foo AL, Ong EK. Efficacy of bronchodilators in the treatment of bronchiolitis. Singapore Med J 1997;38(8):326-28.
  25. Karadag B, Ceran O, Guven G, et al. Efficacy of salbutamol and ipratropium bromide in the management of acute bronchiolitis - a clinical trial. Respiration 2008;76(3):283-87. Epub 2007 Nov 28.
  26. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD003123.
  27. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878.
  28. Schuh S, Coates AL, Binnie R, et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchi­olitis. J Pediatr 2002;140(1):27-32.
  29. Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, et al. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d1714. doi:10.1136/bmj.d1714.
  30. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360(20):2079-89.
  31. Mandelberg A, AmiravI. Hypertonic saline or high volume normal saline for viral bronchiol­itis: mechanisms and rationale. Pediatr Pulmonol 2010;45(1):36-40.
  32. Mandelberg A, Tal G, Witzling M, et al. Nebulized 3 % hypertonic saline solution treatment in hos­pitalized infants with viral bronchiolitis. Chest 2003;123(2):481-87.
  33. Daviskas E, Robinson M, Anderson SD, Bye PT. Osmotic stimuli increase clearance of mucus in patients with mucociliary dysfunction. J Aerosol Med 2002;15(3):331-41.
  34. Eng PA, Morton J, Douglass JA, et al. Short-term effi­cacy of ultrasonically nebulized hypertonic saline in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996;21(2):77-83.
  35. ZimentI. Respiratory pharmacology and therapeu­tics. Philadelphia: WB Saunders, 1978.
  36. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006458.
  37. Boek WM, Keles N, Graamans K, Huizing EH. Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope 1999;109(3):396-99.
  38. Tal G, Cesar K, Oron A, Houri S, et al. Hypertonic saline/epinephrine treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis reduces hospital­ization stay: 2 years experience. Isr Med Assoc J 2006;8(3):169-73.
  39. Boogaard R, Hulsmann AR, van Veen L, et al. Recombinant human deoxyribonuclease in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Chest 2007;131(3):788-95.
  40. Bisgaard H. Montelukast in RSV-bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(4):542-43.

Об авторах / Для корреспонденции

Патрушева Юлия Сергеевна – отделение диагностики и воспалительного лечения ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.