За последние годы популяционная картина бронхиальной астмы (БА) существенно изменилась во всем мире, в т. ч. и в России. В реальной клинической практике резко снизилось количество обращений за неотложной помощью, уменьшилось число госпитализаций. Усилия врачей в настоящее время обращены на достижение контроля над БА, повышение качества жизни пациентов [1].
Многолетний опыт и многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что достижение контроля над заболеванием невозможно без подавления воспалительного процесса как в крупных, так и в мелких бронхах, т. е. невозможно без применения базисной терапии. Об этом следует помнить, начиная лечение любого пациента с БА. Но практикующий врач обязательно сталкивается и с гетерогенностью этого заболевания у разных пациентов. Бронхиальная астма весьма вариабельна по своему течению, разнородна по тяжести клинических проявлений, паттерну воспаления, триггерным механизмам и по ответу на терапию разных пациентов. Поэтому достижение и поддержание контроля БА невозможно без персонифицированного подхода к терапии [8].
В настоящее время выделяют несколько клинически значимых фенотипов БА [2]:
- по этиологии – атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная;
- по тяжести заболевания – интермиттирующая, персистирующая легкая, средней тяжести, тяжелая;
- по типу воспаления – нейтрофильное, эозинофильное;
- по коморбидным состояниям – курение, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, дисгормональные нарушения;
- по триггерам – аллерген, вирусная инфекция, некоторые лекарственные препараты, холодный воздух.
В амбулаторной практике врача часто встречаются пациенты, у которых обострение БА провоцируется респираторной вирусной инфекцией. Такие пациенты хуже чувствуют себя в холодное время года, три-четыре раза за сезон болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), вынуждены увеличивать объем базисной терапии, чаще используют симпатомиметики короткого действия, курсы антибактериальной терапии при обострении, вызванном присоединившейся бактериальной инфекцией [3].
Для профилактики вирусной инфекции таким пациентам рекомендуют проводить осенью противогриппозную вакцинацию, использовать препараты интерферона в периоды эпидемии, увеличивать объем базисной терапии в холодное время года [4].
Наше наблюдение касается использования препарата Рузам с целью достижения контроля над атопической БА у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания с частыми эпизодами респираторной инфекции. Сложность лечения таких пациентов заключается в следующем: респираторная инфекция обязательно вызывает у них обострение БА. При этом вынужденно назначается множество лекарственных препаратов, а полипрагмазия часто сопровождается лекарственной непереносимостью и лекарственной аллергией. С целью снижения медикаментозной нагрузки таким пациентам нами был применен препарат Рузам. Обоснованием к применению данного препарата послужило то, что он относится к новому классу препаратов – пептидам, обладает антиаллергическими и противовоспалительными свойствами. Терапия Рузамом основывается на воздействии препарата на оба механизма воспаления (аллергический и инфекционный) [5]. В литературе опубликованы результаты клинических исследований противоаллергического действия препарата Рузам [7]. Он имеет широкий спектр показаний при аллергических заболеваниях, в т. ч. при БА. Наше наблюдение проводилось в условиях амбулаторного приема в аллергокабинете КДО ГКБ № 57.
Группа наблюдения включила 32 пациента с атопической БА легкой и средней степени тяжести в возрасте от 18 до 65 лет. Все больные получали базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в адекватных дозах (от 200 до 1000 мкг в пересчете на беклометазон), 18 пациентов с БА средней степени тяжести получали комбинированную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами и пролонгированными симпатомиметиками. Больным разрешалось при необходимости использовать симпатомиметики короткого действия (Саламол-Эко).
Наблюдение проводилось в течение года. В группу отобраны пациенты с контролируемой (6 человек) или частично контролируемой (26 человек) в летний период БА, у которых контроль над астмой утрачивался в холодное время года и в сезон цветения (у пациентов с пыльцевой аллергией). У всех пациентов был диагностирован круглогодичный или персистирующий аллергический ринит, у 24 – поллиноз .
Из сопутствующих заболеваний были выявлены хронический синусит у 8 пациентов, у 4 – хронический тонзиллит, у 12 пациентов – рецидивирующий herpes labialis.
Перед включением в группу всем пациентам проведено иммунологическое обследование, АСТ-тест, исследование функции внешнего дыхания; учитывалось количество ингаляций симпатомиметиков короткого действия, оценивалось число обострений БА и число эпизодов ОРВИ за предшествующий год. Лечение Рузамом начинали с конца августа – начала сентября, первый курс состоял из 10 инъекций по 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю на фоне неизменяемой базисной терапии. Второй курс Рузама проведен по той же схеме с начала февраля.
Пациенты отметили хорошую переносимость Рузама. Из нежелательных явлений были зарегистрированы местные реакции в виде гиперемии без зуда и отека в месте инъекции у 8 пациентов, у 6 – отмечено общее легкое недомогание в течение суток после инъекции без повышения температуры. Эти нежелательные явления не потребовали дополнительного лечения. У одного пациента развилось обострение хронического тонзиллита после второй инъекции Рузама, что потребовало назначения курса амоксиклава 875/125 × 2 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение Рузамом было приостановлено на период болезни и продолжено сразу после завершения приема антибиотика, в последующем пациент переносил препарат хорошо и получил полный курс из 10 инъекций. Один пациент заболел ОРВИ перед второй инъекцией Рузама, поэтому вторая инъекция была отсрочена на неделю, после выздоровления курс Рузама был продолжен и успешно завершен.
Второй курс Рузама был проведен всем больным в среднем через 2 месяца после окончания первого курса – с начала февраля до середины апреля – и закончился в момент начала пыления деревьев. Второй курс пациенты перенесли легче, местные реакции уже не возникали. Шесть пациентов перенесли ОРВИ с повышением температуры в начале второго курса Рузама, лечение прерывалось на период лихорадки, возобновлялось после выздоровления. Четыре пациента получили две последние инъекции в период цветения их причинно-значимого аллергена – ольхи. В период поллинации инъекции Рузама не вызывали ни местных, ни системных реакций. Напротив, все пациенты с поллинозом отметили уменьшение симптомов риноконъюнктивита в сезон цветения, у них не развивалось обострения БА.
Через год мы получили следующие клинические данные:
- количество случаев ОРВИ у пациентов за год снизилось в 2,5 раза – с 116 до 46 эпизодов, пациенты отметили более легкое течение респираторной инфекции;
- ни у одного пациента не было обострения БА в течение года – ни на фоне переносимого ОРВИ, ни в сезон цветения причинно-значимых аллергенов; объем базисной терапии в зимнее время и в сезон цветения не увеличился; 6 пациентам объем базисной терапии в летнее время удалось снизить в 2 раза. Пациенты отметили улучшение самочувствия, средний балл АСТ-теста в конце августа увеличился с 21 до 24 через год, полный контроль над БА был достигнут у 26 пациентов (против 6 год назад) без увеличения объема базисной терапии;
- уменьшилось число рецидивов herpes labialis у пациентов – с 14 до 2 эпизодов в группе за год;
- в течение года ни у одного из наблюдаемых пациентов не было обострения хронического синусита.
Клиническая эффективность лечения препаратом Рузам была подтверждена данными иммунологического обследования, проведенного перед первым курсом Рузама, по завершении курса, через месяц и через 2 месяца после первого курса. Были выявлены следующие изменения в иммунном статусе пациентов: существенно снизился уровень общего IgE и уровень IgG-содержащих циркулирующих иммунных комплексов спустя месяц после завершения курса.
Количество Т-хелперов (CD4) достоверно повысилось спустя месяц после курса, в последующем их концентрация возвратилась к исходной величине. Субпопуляция NK-клеток (CD3-CD16-CD56+), напротив, достоверно повысилась спустя месяц по завершении курса лечения, однако в дальнейшем также возвратилась к исходным показателям.
Процентное количество наивных клеток Т-хелперов (CD4+CD45RA+) достоверно снизилось к моменту завершения курса лечения, оставаясь сниженным на протяжении последующего месяца, и иммунорегуляторный индекс III порядка – соотношение наивных и примированных Т-лимфоцитов (CD4+CD45RA+/CD4+CD45RO+) достоверно снизился спустя 2 месяца по окончании курса лечения.
Все это свидетельствует о повышении эффективности противоинфекционной защиты иммунной системы, противовоспалительном и антиаллергическом действии Рузама. Однако отмеченные изменения в иммунограмме свидетельствуют о том, что спустя 2 месяца по завершении курса Рузама требуется повторный курс в прежней суммарной дозе для достижения стабильного клинического эффекта (см. таблицу).
В таблице приведены некоторые параметры иммунограммы пациентки, демонстрирующие выраженную положительную динамику противоинфекционного иммунитета и снижение показателей аллергической активности после курса Рузама.
Заключение
В результате проведенного курса лечения препаратом Рузам у пациентов с атопической БА был отмечен хороший клинический эффект. Использование Рузама привело к значительному снижению числа эпизодов респираторной инфекции, обеспечило достижение длительного контроля над атопической БА без увеличения объема базисной терапии. Немаловажно и то, что Рузам имеет высокий уровень безопасности, хорошо переносится пациентами. Клинический эффект от применения Рузама подтверждается иммунологическими исследованиями: достоверно снижается уровень IgE и ЦИК, что свидетельствует об антиаллергическом действии препарата. Уменьшение соотношения наивных и примированных Т-лимфоцитов, повышение субпопуляции NK-клеток объясняет противоинфекционный эффект препарата. Рузам может быть рекомендован в амбулаторной практике пациентам с атопической БА легкой и средней степени тяжести с частыми (более 2 раз в год) эпизодами респираторной инфекции.
