Острые гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов – одна из самых частых причин обращаемости пациентов к врачам общей практики и отоларингологам. Уровень заболеваемости риносинуситами, тонзиллитами, отитами особенно возрастает в осенне-зимний период и тесно связан с повышением частоты острых респираторных вирусных инфекций у детей и взрослых.
Заболевания ЛОР-органов вирусной этиологии нередко сопровождаются активизацией условно-патогенной микрофлоры или колонизацией респираторного тракта патогенными бактериями. Это приводит к развитию гнойных заболеваний верхних дыхательных путей.
Причем воспалительные явления бактериальной природы могут быть осложнением вирусной инфекции, но иногда сопровождают ее с самого начала. Так, у детей этиологическая значимость вирусно-бактериальных ассоциаций отмечается при 25–30 % острых заболеваний респираторного тракта [1].
Особенно значительно в последние годы растет частота встречаемости хронических гнойных риносинуситов. Предполагаемой причиной этого являются изменения в характере иммунного ответа на местном и системном уровнях [2].
Для адекватного лечения и предупреждения перехода гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в хроническую форму необходимы идентификация возбудителя и своевременное использование эффективных этиотропных препаратов с антибактериальной активностью.
Многие десятилетия для этой цели с успехом использовались антибиотики и синтетические химиотерапевтические препараты с антимикробным действием. Однако на сегодняшний день все актуальнее становится проблема антибиотикорезистентности [3].
Новые штаммы бактерий образуются намного быстрее, чем создаются новые антибактериальные препараты. Этому способствует тотальное использование антибиотиков в сельском хозяйстве и не всегда оправданное назначение антимикробных средств врачами разных специальностей.
Экономический ущерб из-за появления аитибиотикорезистентных форм бактерий исчисляется десятками и сотнями миллионов долларов. Например, в странах ЕС он составляет минимум 1,5 млрд евро в год [4]. В России ситуация усугубляется свободной продажей антибиотиков в аптеках и широким распространением самолечения.
Наиболее существенную роль в развитии бактериальных инфекций верхних дыхательных путей играют Staphylococcus spp., Streptococcusspp., Haemophilusinfluenzaе, Moraxellacatarrhalisи ряд других патогенных и условно-патогенных штаммов бактерий [5]. При этом наиболее серьезную угрозу здоровью с клинических и эпидемиологических позиций составляют метициллинрезистентный Staphylococcusaureusи Pseudomonasaeruginosa.
За последнее десятилетие значительно выросла резистентность этих бактерий к макролидам и пенициллинам, традиционно широко использующимся в отоларингологии. Кроме того, в последние годы отмечается резкий рост числа бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия, что связано с широким использованием в стационарной и амбулаторной практике цефалоспоринов первого, второго и третьего поколений [6].
Помимо распространения антибиотикорезистентности у возбудителей заболеваний ЛОР-органов определенную проблему составляет все повышающаяся частота аллергических реакций на введение антибактериальных препаратов.
Поэтому на сегодняшний день особую важность приобретает применение дополнительных и эффективных средств с низким аллергенным потенциалом, позволяющих уничтожать полирезистентные бактерии. Одним из перспективных путей решения этой проблемы является расширение использования бактериофагов [7].
Бактериофаги представляют собой вирусы бактерий. При наличии чувствительности к ним у бактериального штамма они проникают в бактерии, размножаются в них и в конечном итоге разрушают. После лизиса бактерии фаговые частицы вновь готовы к действию. Фаги специфичны: в отличие от антибиотиков они вызывают гибель только определенного вида бактерий, не подавляя нормальную микрофлору пациента.
Исследования фармакокинетики фагов, проведенные на лабораторных животных, свидетельствуют, что бактериофаги при любом способе введения поступают в общий кровоток, откуда быстро адсорбируются различными тканями. Наиболее часто их обнаруживают в лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.
Так как при наличии в организме соответствующего микроба фаги активно размножаются, длительность их пребывания в организме увеличивается и напрямую зависит от присутствия фагочувствительного возбудителя инфекции. Может иметь место даже повышение титра бактериофага. Средняя длительность пребывания бактериофагов в организме человека составляет около 5–6 суток. Иногда этот срок увеличивается [8].
Диапазон методов применения лечебных бактериофагов весьма широк. Он включает не только аппликации на месте поражения, но и пероральный, подкожный, внутримышечный, ректальный, а также внутрибрюшинный способы введения. Эффективно и применение препаратов в виде клизм и аэрозолей [9].
Циклы репродукции бактериофагов и их накопление в очаге воспаления являются важной особенностью фаготерапии. Это принципиально отличает ее от применения химиотерапевтических средств с широким антимикробным спектром, часто уничтожающих не только патогенные бактерии, но и нормальную микрофлору организма хозяина [10]. Различия между антибиотиками и бактериофагами представлены в таблице.
Таблица.Различия между антибиотиками и бактериофагами.
Фаги, как и все другие микроорганизмы, способны менять свои свойства: форму и размеры колоний, способность к адсорбции на микробной клетке, спектр литического действия, устойчивость к внешним воздействиям.
В свою очередь бактерии могут приобретать устойчивость к отдельным фагам. Однако на сегодняшний день из-за незначительной распространенности терапии бактериофагами эта проблема не столь актуальна, как в случае с традиционными антибактериальными препаратами.
По современным представлениям, антибиотики не должны использоваться для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР- органов. Это связано с их низкой эффективностью при решении данной задачи, повышенным риском развития антибиотикорезистентных штаммов и потенциальной токсичностью для организма.
Применение бактериофагов с профилактической целью, напротив, используется уже давно, доказало свою эффективность и безвредность. К примеру, бактериофаги могут применяться для эрадикации носительства стрептококков группы А без воздействия на нормальную микрофлору слизистых оболочек [11]. Особенно актуальным профилактическое применение бактериофагов становится в холодное время года у часто болеющих детей, а также у пациентов с иммунодефицитами различной этиологии.
С лечебной целью при бактериальных заболеваниях ЛОР-органов бактериофаги могут использоваться как альтернатива антибиотикам, особенно в случаях выделения антибиотикорезистентных штаммов бактерий или при наличии у пациента поливалентной аллергии.
Хороший терапевтический эффект бактериофаги дают и при совместном назначении с традиционной антибактериальной терапией. Такой подход оправдан и доказал свою клиническую эффективность [12].
При правильном выборе и использовании бактериофаги сопоставимы по эффективности с антибиотиками широкого спектра действия. К тому же фаги не токсичны, практически не вызывают аллергических реакций и не имеют противопоказаний к применению.
Еще одним из значимых свойств бактериофагов является их опосредованное иммуностимулирующее действие. Считается, что разрушенные фагом клеточные стенки бактерий могут действовать как своеобразная вакцина, повышая в первую очередь местный иммунитет. Это особенно важно при лечении часто рецидивирующих хронических гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Самым важным условием, обеспечивающим положительный эффект фаго- терапии, является определение чувствительности выделенного штамма к препарату назначаемого бактериофага.
В отоларингологии различные препараты бактериофагов, применяемые в соответствии с видом возбудителя, высокоэффективны при лечении риносинуситов, но могут также использоваться в комплексном лечении отитов, тонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов [13].
На сегодня наиболее универсальным препаратом, предназначенным для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, является пиобактериофаг поливалентный очищенный (Секстафаг). Это раствор для местного и наружного применения, а также для приема внутрь, который представляет собой стерильный фильтрат фаголизатов Streptococcus spp., Staphylococcusspp., Pseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae, Proteusvulgaris, Proteusmirabilis.
Комплекс бактериофагов, входящих в его состав, охватывает практически весь основной спектр возбудителей госпитальных инфекций. Каждый компонент Секстафага обладает достаточно широким диапазоном действия в отношении различных бактериальных штаммов. При изготовлении его производственных серий используются микроорганизмы, выделенные от больных, в т. ч. стационарных. Кроме того, обязательной является адаптация препарата к фагоустойчивым или слабочувствительным к пиобактериофагу бактериальным штаммам.
Соответственно, Секстафаг может поражать как чувствительные к анти- бактериальным средствам, так и полиантибиотикорезистентные клетки возбудителя. При этом он способен к повторному избирательному лизису клеток возбудителя вплоть до полной их элиминации из очага воспаления без нарушения нормального микро- биоценоза.
Использование Секстафага не вызывает развития аллергических реакций и органотропного токсического воздействия. Отсутствие неблагоприятных побочных явлений при применении препарата позволяет эффективно использовать его для детей всех возрастов и беременных женщин.
Использование в лечении хронических гнойных риносинуситов пиобактериофага поливалентного очищенного позволяет эффективно элиминировать патогенные бактерии из очага воспаления и стимулирует местный клеточный иммунитет. Это способствует сокращению частоты рецидивов риносинусита в сравнении с антибиотикотерапией [14].
У детей с острым гнойным риносинуситом было также показано положительное влияние бактериофагов на мукоцилиарный клиренс – важный универсальный механизм защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Это позволяет отнести пиобактериофаг не только к этиологическим, но и к патогенетическим средствам при терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов [15].
При риносинуситах для достижения эрадикации возбудителя из очага воспаления и получения наилучшего клинического эффекта рекомендуется следующая схема лечения:
1. После катетеризации верхнечелюстной пазухи промыть ее стерильным 0,9 %-ным раствором NaCl, после чего ввести в полость пазухи через катетер 5 мл поливалентно- го очищенного пиобактериофага. Процедуру повторять 2 раза в день в течение 5–6 суток, затем катетер удалить.
2. В последующие 10–15 суток 2–3 раза в день инсталлировать пиобактериофаг поливалентный очищенный по 5 капель в каждый носовой ход, а также вводить на 1 час 3 раза в день турунды, смоченные пиобактериофагом [14].
При комплексном лечении наружного и острого среднего отита рекомендуется закапывание в ухо 2–10 мл Секстафага 1–3 раза в день. При тонзиллите используется полоскание раствором бактериофага 3 раза в стуки на фоне традиционной антибактериальной терапии.
Таким образом, терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР- органов препаратами бактериофагов является перспективным направлением, должна рассматриваться и как альтернатива антибиотикотерапии, и как вспомогательное лечение при традиционной терапии антибактериальными средствами.
Информация об авторе:
Мубаракшина Ольга Алексеевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической
фармакологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
E-mail: mubarakshina@mail.ru
