Введение
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) представляют собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины [3]. Под РИМП понимают возникновение более 2 эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или более 3 эпизодов в течение года, вызванных одним и тем же возбудителем. Особую значимость проблема приобретает у женской популяции, где частота РИМП может достигать 40–50%. Статистические данные свидетельствуют, что практически каждая женщина на протяжении жизни сталкивается как минимум с одним эпизодом ИМП в течение жизни, при этом у 25% пациенток развиваются рецидивы в течение полугода, а у 40% – в течение года [4].
ИМП также являются наиболее распространенной бактериальной инфекцией во время беременности и, по данным литературы, встречаются среди 2–15% беременных женщин. В популяционном Национальном исследовании врожденных дефектов с участием 41 869 женщин Джонсон и соавт. обнаружили, что от 11 до 26% женщин сообщили о выявлении и/или лечении ИМП во время беременности. Из-за физиологических изменений, связанных с беременностью, беременные женщины подвержены более высокому риску ИМП. При этом асимптомная бактериурия (АСБ) диагностируется у 2–7% беременных женщин. Современные исследования не предоставляют качественных доказательств связи между АСБ и острым пиелонефритом в случае отказа от лечения АСБ. Имеются доказательства низкого или среднего качества того, что лечение АСБ приводит к снижению частоты низкой массы тела новорожденных и преждевременных родов, что оправдывает практику скрининга АСБ с проведением только одного посева мочи в I триместре. В случае целесообразности терапии АСБ рекомендуется отдать предпочтение короткому курсу β-лактами, нитрофурантоином (кроме I и III триместров) или фосфомицином. Исследования рецидивирующих ИМП во время беременности ограничены, что затрудняет выводы относительно профилактических мер [9].
Экономическое бремя лечения ИМП существенно: например в США ежегодные затраты на лечение составляют около 3,5 млрд долл. При этом диагностические критерии ИМП постоянно совершенствуются: если традиционно диагноз основывался на выявлении более 100 000 КОЕ/мл в моче при наличии характерной клинической картины, то современные исследования показывают, что даже при более низких значениях КОЕ Escherichia coli в сочетании с типичной симптоматикой положительная прогностическая ценность диагноза достигает 90% [5, 6].
К основным факторам риска развития РИМП относятся: наличие рецидивов в анамнезе, частота половых контактов, смена полового партнера, анатомические особенности женского урогенитального тракта и аномалии мочевыводящих путей, близость расположения ануса, постменопаузальный период и использование оральных контрацептивов. Особого внимания заслуживает постменопаузальный период, когда дефицит эстрогенов негативно влияет на состояние не только генитального тракта, но и слизистых оболочек уретры и мочевого пузыря, существенно повышая риск развития РИМП. Дополнительными предрасполагающими факторами выступают ожирение и перенесенная гистерэктомия [7].
Предрасполагающими факторами к развитию ИМП у беременных, кроме мочевых инфекций в анамнезе (до или на ранних сроках беременности), являются: низкий социально-экономический статус пациентки, высокий уровень сексуальной активности, сахарный диабет, аномалии развития и заболевания мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит, серповидно-клеточная анемия. Определено также, что ВИЧ-инфекция у беременных с высокой степенью вирусной нагрузки повышает риск развития ИМП. Следует отметить, что обусловленные беременностью физиологические изменения также рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов. Риск развития острого цистита при беременности увеличивается при релаксации детрузора, увеличении емкости мочевого пузыря и изменениях состава мочи (глюкозурия и щелочная реакция мочи), а также вследствие генетической предрасположенности [10].
В настоящее время тактика ведения пациенток с РИМП требует комплексного подхода, учитывая этиологическую структуру заболевания, где доминирующим патогеном является E. coli (около 80% случаев), реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis и Proteus spp. [8]. Несмотря на то что антибиотикотерапия остается основным методом лечения и профилактики РИМП, составляя около четверти всех назначений антибактериальных препаратов в мире, ее широкое применение сопряжено с серьезными проблемами: нарушением нормальной микрофлоры кишечника и ростом антибиотикорезистентности патогенов [11].
Традиционные рекомендации по профилактике РИМП направлены на модификацию образа жизни и включают коррекцию личной гигиены, отказ от использования барьерных методов контрацепции, коррекцию питьевого режима, применение локальных эстрогенов у женщин в постменопаузе. Существуют также альтернативные методы профилактики, такие как ощелачивание мочи, применение препаратов D-маннозы, метенамина гиппурата и клюквы, фитотерапия [12, 13, 31]. Тем не менее, несмотря на ежегодную коррекцию рекомендаций в многочисленных ассоциациях по изучению ИМП, практика демонстрирует неадекватную эффективность антибактериальных методов в снижении числа рецидивов ИМП, а именно, методы первичной и вторичной профилактики являются наиболее перспективными.
В связи с этим особый научный интерес представляет направление бактериальной иммунизации в профилактике РИМП. Одним из перспективных препаратов в данном направлении является бактериальный лизат Uro-Vaxom®, действие которого направлено на повышение собственного иммунного ответа организма, предлагая безопасную и эффективную альтернативу антибиотикам [14].
Методы
Настоящий обзор литературы основан на систематическом анализе публикаций, индексированных в международных медицинских базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и Cochrane Library. Поиск осуществлялся по ключевым словам: Uro-Vaxom, OM-89, bacterial lysate, recurrent urinary tract infections, immunoprophylaxis, E. coli vaccine в различных комбинациях.
В анализ были включены рандомизированные контролируемые исследования, представляющие наиболее высокий уровень доказательности, а также метаанализы и систематические обзоры, обобщающие имеющиеся данные. Особое внимание уделялось проспективным когортным исследованиям, позволяющим оценить долгосрочные результаты применения препарата. Существенную часть анализируемых материалов составили экспериментальные исследования механизмов действия препарата, раскрывающие молекулярные и клеточные аспекты его эффективности. В обзор также были включены актуальные клинические рекомендации профессиональных ассоциаций, определяющие место препарата в современных схемах лечения.
Из анализа были исключены публикации с недостаточным уровнем доказательности, включая отдельные клинические случаи и серии случаев, ретроспективные исследования с малой выборкой пациентов (менее 30 человек), а также исследования с существенными методологическими недостатками. Не рассматривались публикации, где применение препарата не соответствовало официально утвержденным показаниям, и работы, в которых отсутствовало четкое описание методологии исследования или статистической обработки данных. Языковые ограничения включали рассмотрение публикаций только на английском, немецком и французском языках.
Все отобранные публикации были оценены на предмет методологического качества и уровня доказательности согласно международным стандартам проведения систематических обзоров.
Результаты
Uro-Vaxom® (OM-89, лиофилизированный бактериальный лизат E. coli) представляет собой иммунотерапевтический препарат, основным действующим веществом которого является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем специального процесса щелочного гидролиза и последующего фракционирования 18 селектированных штаммов уропатогенной E. coli [15]. Препарат выпускается в форме капсул для перорального применения, каждая из которых содержит стандартизированную дозу активного вещества (6 мг лиофилизированного лизата).
Терапевтические показания включают комплексное лечение и превентивную терапию РИМП с особым акцентом на хронический цистит [16]. Препарат эффективен вне зависимости от этиологического агента и может применяться как в комбинации с антибактериальными препаратами, так и с уроантисептиками. Возрастной диапазон применения охватывает взрослых пациентов и детей старше 4 лет.
Пероральная форма выпуска в виде капсул обеспечивает удобство использования и высокую приверженность пациентов терапии, что является важным фактором для достижения оптимального терапевтического эффекта при длительном курсовом применении препарата [17].
Механизм действия препарата характеризуется комплексной активацией иммунного ответа, который инициируется в зоне пейеровых бляшек тонкой кишки после перорального приема препарата. Иммунный ответ в мочеполовом тракте развивается по двум основным направлениям: через активацию гуморального иммунитета, включающего стимуляцию Т- и В-лимфоцитов с последующим синтезом специфических антител против E. coli и иммуноглобулина класса А, а также через усиление неспецифического иммунного ответа, реализуемого макрофагами и NK-клеточным фагоцитозом [18, 19].
Исследования in vitro продемонстрировали способность препарата стимулировать активность макрофагов и нейтрофилов, ускорять созревание дендритных клеток и усиливать экспрессию адгезивных молекул нейтрофилами. Особую роль играет активация и созревание дендритных клеток, являющихся ключевым звеном в запуске иммунного ответа в кишечнике [20, 21].
Экспериментальные исследования на животных моделях показали, что средство повышает активность лейкоцитов в крови и стимулирует секрецию важных иммунорегуляторных молекул, включая фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-12, интерферон α перитонеальными клетками, а также способствует продукции иммуноглобулина G клетками селезенки [22, 23].
Молекулярный механизм действия препарата реализуется через активацию образ-распознающих рецепторов (PRR), преимущественно TLR2 и TLR4, а также в меньшей степени – Nod2 [24]. Взаимодействие компонентов препарата с этими рецепторами через патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs) запускает каскад иммунных реакций, приводящий к комплексной активации как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Результатом такого многофакторного воздействия является значительное снижение частоты РИМП, особенно циститов, что подтверждается результатами многочисленных клинических исследований [25].
Так, по данным метаанализа 5 двойных слепых рандомизированных клинических исследований было продемонстрировано значимое снижение дизурии, бактериурии и частоты ИМП при 3–6-месячном наблюдении. Все исследования показали четкое преимущество бактериального лизата OM-89, несмотря на некоторые различия в определении бактериурии и ИМП между исследованиями [25].
Важно отметить хорошую переносимость препарата: только у 9,4% пациентов отмечались легкие побочные эффекты в виде желудочно-кишечных расстройств и головной боли. При этом 78% пациентов не имели рецидивов ИМП в течение 12 месяцев наблюдения. Эффективность препарата не зависела от вида выделенного возбудителя, что объясняется иммуномодулирующим механизмом действия.
Недавние экспериментальные исследования безопасности бактериальных лизатов, проведенные на клеточных линиях, подтверждают высокий профиль безопасности препарата. В исследованиях на мышиных макрофагах J774.A1 и человеческих эпителиальных клетках Caco-2 и HEK293 было показано отсутствие цитотоксического эффекта бактериальных лизатов. Данные результаты были подтверждены с помощью различных методов оценки жизнеспособности клеток, включая окрашивание трипановым синим и МТТ/ХТТ тесты [26].
Молекулярные исследования продемонстрировали наличие в составе лизата иммуногенных белковых фракций различной молекулярной массы, в т.ч. белка OmpA с молекулярной массой 35 кДа, что было подтверждено методом вестерн-блоттинга с использованием поликлональных антител. Примечательно, что разные партии препарата показали схожий профиль распределения белковых фракций, что свидетельствует о стандартизации производственного процесса и воспроизводимости качества препарата.
Эти многообещающие результаты получили дальнейшее подтверждение в исследовании A. Ciudin и соавт., которые провели проспективное моноцентрическое открытое наблюдательное исследование с августа 2018 по август 2021 г. с последующим наблюдением до августа 2023 г. В рамках этого исследования изучались пациенты с РИМП, получавшие иммунотерапию [27]. На основе полученных данных, Uro-Vaxom® показал себя как эффективное и безопасное средство для профилактики РИМП. Особенно значимые результаты были продемонстрированы в период после трех месяцев лечения, когда наблюдалось существенное снижение частоты рецидивов цистита.
Ретроспективное исследование убедительно продемонстрировало значительное уменьшение среднего числа случаев ИМП в течение года после начала применения иммуностимулятора OM-89 по сравнению с годом до начала терапии. Эти данные были дополнительно подтверждены систематическим обзором, который включал как бактериальный лизат, так и Уровак, где оба препарата показали способность существенно снижать частоту рецидивов ИМП.
По сравнениюи с другими методами лечения, такими как MV-140, который также является сублингвальным препаратом, средство иммунопрофилактики продемонстрировал сопоставимую эффективность в снижении частоты рецидивирующих ИМП. Это позволяет рассматривать его как перспективную неантибиотическую альтернативу в лечении [27].
В Российской Федерации применение препарата Uro-Vaxom® регламентируется рядом официальных документов национального уровня. Первостепенное значение имеет утвержденная Инструкция по медицинскому применению препарата, которая детально описывает показания, противопоказания, рекомендуемые дозировки и терапевтические схемы.
Важную роль в определении места препарата в клинической практике играют Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению и профилактике цистита у женщин (2024) [1]. В данных рекомендациях OM-89 включен в терапевтические алгоритмы как средство иммунопрофилактики рецидивирующих ИМП, особенно у пациентов с частотой обострений от 2–3 и более эпизодов в год.
Дополнительно позиция препарата определяется Протоколами ведения пациентов, разработанными ведущими профессиональными медицинскими организациями России, в частности Российским обществом урологов. В этих документах профилактический препарат OM-89 рассматривается как обоснованный вариант иммунопрофилактической терапии в соответствии с принятыми в отечественной урологической практике подходами к ведению пациентов.
Иммуностимулирующее средство получило широкое признание в международном медицинском сообществе и включено в ряд авторитетных клинических рекомендаций как эффективное средство иммунопрофилактики рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин. Препарат рекомендован к применению ведущими урологическими ассоциациями, включая Европейскую ассоциацию урологов (EAU) [2].
Включение бактериального препарата для иммунотерапии в клинические рекомендации основано на обширной доказательной базе, подтверждающей его эффективность и безопасность в профилактике рецидивов ИМП [29]. Высокий уровень доказательности и убедительные результаты многочисленных клинических исследований позволили позиционировать препарат как важный компонент современных стратегий профилактики рецидивирующих ИМП, особенно у женщин, составляющих основную группу риска по данной патологии [30].
При сравнении с альтернативными методами профилактики рецидивирующих ИМП иммуномодулирующий препарат демонстрирует высокую клиническую эффективность. В отличие от длительной антибиотикопрофилактики применение Uro-Vaxom® не только снижает частоту рецидивов, но и предотвращает развитие антибиотикорезистентности, что особенно важно в современных условиях растущей устойчивости патогенов к антимикробным препаратам. Клинические исследования показывают, что иммуномодулирующий эффект препарата способствует формированию длительного защитного иммунного ответа, что выгодно отличает его от традиционной антибиотикопрофилактики [11].
Стоит отметить, что препарат рассматривается как альтернатива длительной антибиотикопрофилактике, что особенно актуально в условиях растущей антибиотикорезистентности и необходимости рационального использования антимикробных препаратов.
Учитывая успешный опыт применения бактериального средства OM-89 в общей популяции пациентов с РИМП, исследователи обратили внимание на возможность его использования в особых группах пациентов. В современных исследованиях особое внимание уделяется эффективности применения иммунопрофилактического лизата у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая травму спинного мозга, синдром конского хвоста, поперечный миелит и рассеянный склероз [28]. В проспективном исследовании с участием 70 пациентов с повреждением спинного мозга было продемонстрировано, что эффективность применения иммуностимулирующего лизата в снижении частоты симптоматических ИМП не только сохранялась, но даже возрастала с течением времени. Важным наблюдением стало прогрессивное уменьшение бессимптомной бактериурии в группе активного лечения по сравнению с контрольной группой [28].
В настоящее время проводится двухцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 48 пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Участники получают препарат для иммунотерапии или плацебо в течение 3 месяцев с последующим 3-месячным наблюдением. Первичными конечными точками являются число симптоматических ИМП за 3 и 6 месяцев, время до первой инфекции и наличие бессимптомной бактериурии [28].
Предварительные результаты указывают на эффективность препарата в снижении бактериальной нагрузки при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, что особенно важно для профилактики осложнений, включая нарушения функции почек, которые в некоторых случаях могут быть жизнеугрожающими. Это открывает новые перспективы применения иммуномодулятора для профилактики как альтернативы длительной антибиотикопрофилактике у данной категории пациентов.
На сегодняшний день особое внимание уделено перспективным направлениям применения препарата. Клиническое течение рецидивирующего хронического бактериального простатита, трудно поддающегося антибактериальной терапии, предполагает включение в состав комплексной терапии и профилактики иммуномодуляторов. По данным ряда клинических исследований, иммунопрофилактика препаратом Uro-Vaxom® эффективна в уменьшении количества рецидивов хронического простатита и увеличении длительности межрецидивного периода.
Так, S.J. Park показал, что в группе препарата Uro-Vaxom® в виде монотерапии и в комбинации с антибиотиком после 12 недель лечения наблюдалось клинически значимое улучшение у пациентов с хроническим простатитом [34]. В исследовании H.N. Lee также отмечено клинически значимое снижение степени частоты рецидивов хронического абактериального простатита в группе препарата Уро-ваксом® в виде монотерапии по сравнению с группой контроля [35].
В настоящее время проводится масштабное клиническое исследование (NCT06345014) по оценке эффективности и безопасности применения Uro-Vaxom® (OM-89) у пациентов с рецидивирующим хроническим простатитом и синдромом хронической тазовой боли. Исследование организовано как многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование 4-й фазы, в котором оценивается эффективность комбинированной терапии профилактического иммуностимулятора с альфузозином [30].
В литературе также имеются многочисленные данные о возможности иммунопрофилактики у беременных женщин. Так, в 2 исследованиях продемонстрирована безопасность и эффективность применения вакцин в снижении частоты рецидивов ИМП. R. Baertschi и соавт. провели исследование среди 62 женщин, которые были на 16–28-й неделях беременности. Использование бактериального лизата значительно снизило частоту ИМП, а частота рецидивов снизилась с 52,5 до 19,4% [32]. E.M. Grischke и H. Ruttgers исследовали эффективность внутримышечной вакцины в открытом рандомизированном исследовании с участием 400 беременных женщин, и было отмечено значительное снижение частоты ИМП в группе исследования (28 женщин) и контрольной группе (84 женщины) [33].
Обсуждение
Результаты многочисленных исследований убедительно демонстрируют высокую клиническую эффективность препарата для профилактики ИМП, что подтверждается включением его в авторитетные международные рекомендации, в т.ч. рекомендации Европейской ассоциации урологов с высшим уровнем доказательности 1A [2]. Особого внимания заслуживает уникальный механизм действия иммуностимулирующего препарата, основанный на комплексной активации как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Взаимодействие компонентов препарата с образ-распознающими рецепторами через патоген-ассоциированные молекулярные паттерны обеспечивает многоуровневый иммунный ответ, что выгодно отличает его от традиционной антибиотикопрофилактики.
Важным преимуществом терапевтического лизата является его эффективность независимо от вида возбудителя, что особенно актуально в условиях растущей антибиотикорезистентности. Более того, применение препарата позволяет избежать негативных последствий длительной антибиотикотерапии, таких как нарушение микробиома кишечника и селекция устойчивых штаммов патогенов.
Заслуживает внимания профиль безопасности препарата, продемонстрированный в клинических исследованиях. Низкая частота побочных эффектов (9,4%) и их легкий характер, преимущественно в виде желудочно-кишечных расстройств и кожных реакций, свидетельствуют о хорошей переносимости препарата. Это особенно важно при необходимости длительного применения для профилактики рецидивов.
Отдельного внимания заслуживают результаты исследований у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Предварительные данные текущего двухцентрового рандомизированного исследования указывают на эффективность бактериального иммуномодулятора в снижении бактериальной нагрузки у пациентов этой сложной категории. Это открывает новые перспективы применения профилактического средства для ИМП как альтернативы длительной антибиотикопрофилактике у пациентов с неврологическими заболеваниями.
Проводимое в настоящее время масштабное клиническое исследование 4-й фазы по оценке эффективности комбинированной терапии иммуностимулятора OM-89 с альфузозином при хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли может дополнительно подтвердить показания к применению препарата. Это свидетельствует о продолжающемся научном поиске новых возможностей использования иммуномодулирующей терапии в урологической практике.
Важно отметить, что, несмотря на убедительные результаты имеющихся исследований, существует необходимость в дальнейшем изучении долгосрочных эффектов препарата и его применения в различных клинических ситуациях. Это позволит оптимизировать схемы лечения и определить новые области применения терапевтического иммуностимулятора в урологической практике.
Заключение
Анализ представленных данных свидетельствует о высокой эффективности и безопасности Uro-Vaxom® в профилактике рецидивирующих ИМП. Препарат обладает уникальным механизмом действия, основанным на активации как врожденного, так и адаптивного иммунитета, что подтверждается как экспериментальными, так и клиническими исследованиями. Высокий уровень доказательности (1А по критериям EAU) и включение в международные рекомендации позволяют рассматривать иммунопрофилактическое средство как эффективную альтернативу длительной антибиотикопрофилактике. Особую значимость представляют данные об эффективности препарата для снижения рецидивов у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и низкая частота побочных эффектов (9,4%).
