Пиодермии – инфекционные заболевания кожи, развивающиеся в результате внедрения в нее бактерий (патогенных пиококков) и ассоциированные с образованием гноя в очагах поражения [1, 2]. Пиодермии входят в большую группу заболеваний, которую называют инфекциями кожи и мягких тканей [3].
Пиодермии относятся к наиболее распространенным заболеваниям кожи [4]. Тем не менее точно оценить их распространенность среди населения сложно из-за разнообразия клинических проявлений пиодермий и быстрого, в течение 7–10 дней, разрешения высыпаний в большинстве случаев заболевания. Заболеваемость инфекциями кожи и мягких тканей составляет 24,6 случая на 1000 человек в год [5]. Среди больных пиодермиями отмечают преобладание мужчин, у которых диагностируется 60–70% всех случаев заболевания. Наиболее часто пиодермии регистрируют в возрасте от 45 до 64 лет [3, 5, 6].
Чаще всего возбудителем пиодермий становятся бактерии, являющиеся частью микробиоты кожи здорового человека. Считается, что кожные покровы человека выше поясницы колонизируют преимущественно грамположительные бактерии, например Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium species, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Кожу ниже поясницы колонизируют как грамположительные, так и грам-отрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, а также Enterococcus species [3].
Кожные покровы являются основным барьером, препятствующим микробной инвазии. Кожа человека представляет собой механический барьер против микробной инвазии. Кроме того, кислая рН, секрет сальных желез, жирные кислоты ингибируют рост и размножение микроорганизмов на поверхности кожи. Нормальная микрофлора кожи также препятствует размножению патогенных микроорганизмов.
Разрушение защитного кожного барьера, вызванное порезами и расчесами, укусами насекомых, обработкой кожи различными инструментами или явившееся следствием различных заболеваний кожи, способствует проникновению через кожные покровы как нормальной микрофлоры кожи, так и микрофлоры, присутствующей на повреждающих кожу инструментах (иглах и т.д.). Преодолевшие защитный кожный барьер бактерии могут вызывать повреждение тканей и воспалительную реакцию [6, 7].
К наиболее частым возбудителям пиодермий относят стафилококки и стрептококки [8]. Поражения головы и кистей также обычно имеют стафилококковую и стрептококковую этиологию, однако у детей причиной развития пиодермий на коже лица может быть Haemophilus species. При локализации пиодермий ниже поясницы причиной их развития могут быть как грамположительные микроорганизмы, так и грамотрицательные кишечные бактерии. В Европе в период с 1998 по 2004 г. в число 10 микроорганизмов, наиболее часто вызывавших инфекционные поражения кожи и мягких тканей бактериальной этиологии, вошли S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp., коагулазо-негативные стафилококки, β-гемолитические стрептококки, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Acinobacter spp. [9].
V. Ki и C. Rotstein (2008) указывают, что основными факторами вирулентности бактерий, вызывающих инфекции кожи и мягких тканей, являются эндотоксины и экзотоксины [3]. Эндотоксины представляют собой липополисахариды, присутствующие в большом количестве в клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Массивное поступление липополисахаридов может приводить к избыточной активации иммунной системы организма хозяина и развитию выраженной воспалительной реакции. Экзотоксины являются активно секретируемыми белками, которые могут вызывать повреждение тканей, влияя на течение ферментных реакций, нарушая регуляцию функций клеток или повреждая клеточные мембраны с последующим лизисом клеток. V. Ki и C. Rotstein (2008) к особой группе экзотоксинов относят суперантигены, продукция которых наиболее характерна для вирулентных штаммов S. aureus и S. pyogenes [3] Суперантигены вызывают массовую неспецифическую активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов с последующей продукцией ими цитокинов и развитием выраженной воспалительной реакции. Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные этими штаммами, развиваются быстро и приводят к развитию некроза тканей.
Известны факторы риска развития пиодермий, ассоциированные с больным. К ним относят пожилой возраст, сопутствующие заболевания: сахарный диабет, иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, нейтропении), хроническая печеночная или почечная недостаточность и сосудистая, главным образом лимфатическая и венозная, недостаточность [6, 10, 11]. Эти факторы не только предрасполагают к развитию инфекционного поражения кожи, с ними связывают повышение тяжести пиодермий, ухудшение течения болезни и снижение эффективности антибактериальной терапии [3]. Они могут приводить к быстрому прогрессированию заболевания и обусловливать медленное выздоровление больных.
Клинические проявления пиодермий разнообразны и зависят от возбудителя заболевания. Пиодермии стафилококковой этиологии называют стафилодермиями, которые могут быть как поверхностными, так и глубокими. Стрептококки являются причиной развития поверхностных и глубоких стрептодермий. К поверхностным стрептодермиям относят рожу – инфекционно-аллергическое заболевание стрептококковой этиологии, протекающее с интоксикацией, характерными очаговыми проявлениями на коже или слизистых оболочках и склонностью к рецидивирующему течению [12, 13]. Выделяют также стрептостафилодермии, которые вызваны ассоциацией стафилококков и стрептококков [12].
Наиболее частой локализацией инфекций кожи и мягких тканей являются нижние конечности [3, 5]. Общими признаками пиодермий считаются эритема, отек, повышение температуры и боль в очаге поражения. Характерным признаком также являются пустулы и гнойные корки.
В пораженных участках тела возможно нарушение функции, например ограничение движений.
Тяжесть пиодермий зависит от распространенности и глубины поражения кожи. Тяжелыми считают любые инфекции кожи и мягких тканей, захватывающие более 9% площади поверхности тела [3]. Исключение из этого правила составляют инфекции головы и кистей, площадь которых досигает приблизительно 9 и 2% площади поверхности тела соответственно. Гнойные поражения кожи головы или кистей несут высокий риск развития системных осложнений, и потому они могут быть тяжелыми, даже если их проявления не представляются распространенными и глубокими.
При тяжелом течении пиодермий могут формироваться обширные очаги некроза с последующим образованием глубоких язв, появляться поражения кожи геморрагического характера, отмечаться выраженная боль в очагах поражения, повышение температуры тела выше 40°С или ее понижение ниже 35°С, гипотензия, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, нарушения сознания [10, 14]. При прогрессировании инфекционного поражения кожи может развиться сепсис.
Распространенные, глубокие, хронические, рецидивирующие пиодермии, отсутствие эффекта от наружной терапии больных пиодермиями, наличие общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализация глубоких пиодермий на лице являются показанием к назначению системной антибактериальной терапии [10, 12, 15, 16].
В клинических исследованиях показана эффективность препарата рокситромицин (Эспарокси®) в лечении инфекций кожи и мягких тканей [17]. Рокситромицин представляет собой полусинтетический антибиотик группы макролидов для приема внутрь. Он оказывает бактериостатическое действие. Связываясь с 50S-субъединицей рибосом, рокситромицин тормозит синтез белка рибосомами бактерий, в результате чего угнетает их рост и размножение.
К рокситромицину in vitro чувствительны Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Neisseria meningitidis (Meningococcus), Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila, Helicobacter pylori (Campylobacter), Gardnerella vaginalis, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Haemophilus ducreyi. Вариабельную чувствительность in vitro продемонстрировали β-гемолитический стрептококк группы A (S. pyogenes), S. aureus, Haemophilus influenzae, S. epidermidis [18, 19].
Имеются данные, согласно которым терапевтический эффект макролидов связан не только с антибактериальным, но и с их противовоспалительным действиями [20, 21]. Показано, что рокситромицин уменьшает продукцию интерлейкина-8 кератиноцитами [22]. Он также уменьшает вызванную фактором некроза опухоли α продукцию хемокина, привлекающего в кожу Т-лимфоциты, CTACK/CCL27 и макрофагального воспалительного белка MIP-3α/CCL20, которые участвуют в развитии воспаления в коже [23].
Препарат Эспарокси® выпускается в таблетках. Рекомендуемая суточная доза рокситромицина (Эспарокси®) для взрослых, а также для детей и подростков старше 12 лет с массой тела более 40 кг составляет 300 мг. Суточная доза рокситромицина 300 мг может быть принята однократно или разделена на 2 приема по 150 мг каждые 12 часов. Для пожилых людей корректировать дозу препарата не требуется. Однако для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью требуется уменьшить дозу рокситромицина до 150 мг/сут [19]. Курс лечение должен составлять не менее 10 дней. Противопоказаниями к приему препарата являются повышенная чувствительность к рокситромицину, беременность и период лактации, детский возраст до 12 лет, масса тела менее 40 кг.
Рокситромицин устойчив к гидролизу в желудочном соке и характеризуется быстрой абсорбцией из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация рокситромицина в плазме (Cmax) после перорального приема 150 мг препарата достигалась через 2 часа и составляла 6,6–7,9 мг/л [24]. После перорального однократного приема 300 мг рокситромицина максимальная концентрация препарата в плазме составляла 9,1–11,02 мг/л и достигалась через 1,3–2,2 часа [25, 26]. Важной фармакокинетической особенностью рокситромицина считается достижение наиболее высоких по сравнению с другими макролидными антибиотиками концентраций в крови [18, 27]. Максимальная концентрация рокситромицина в плазме крови после однократного перорального приема 150 мг препарата в 3,3 раза выше, чем после однократного приема 250 мг эритромицина [28].
Показано, что рокситромицин достигает высокого уровня содержания в коже, превышающего уровень содержания в плазме крови через 3 и 12 часов после последнего приема препарата [29]. Эти данные свидетельствуют о высокой степени связывания антибиотика в тканях [30]. Показано, что уровень содержания препарата в плазме и коже через 24 часа после последнего приема превышал минимальную подавляющую концентрацию для 90% штаммов (MПК90) S. aureus и S. pyogenes – бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции кожи и мягких тканей [17].
Лечение рокситромицином эффективно в отношении 77–100% больных инфекциями кожи и мягких тканей [18]. В двойном слепом исследовании было обнаружено, что рокситромицин, назначавшийся по 150 мг 2 раза в сутки, по клинической и микробиологической эффективности сопоставим с доксициклином, который назначали в дозе 200 мг 1 раз в сутки [17].
Рокситромицин в дозе 150 мг 2 раза сутки по своей клинической и микробиологической эффективности в лечении больных гнойными инфекциями кожи и мягких тканей, вызванными в большинстве случаев S. aureus и коагулазо-негативными стафилококками, был сопоставим также с джозамицином, назначавшимся в дозе 400 мг 3 раза в сутки [31]. После терапии в течение 14 дней клиническое излечение было достигнуто у 82,9% больных, получавших рокситромицин, и у 80,7% больных, которым назначали джозамицин. Микробиологическое излечение было достигнуто 93,4% больных, которым проводили терапию рокситромицином, и 91,5% больных, получавших джозамицин [31].
Показана эффективность рокситромицина в лечении рожи. При применении препарата в дозе 150 мг 2 раза в сутки в течение 13 дней рокситромицин был эффективным в отношении 84% больных рожей [32].
Рокситромицин хорошо переносится взрослыми и детьми. Отмечается, что побочные эффекты во время лечения рокситромицином развиваются реже, чем при лечении кларитромицином, эритромицином, цефаклором, препаратами амоксициллина и клавулановой кислоты [19]. Побочные эффекты во время терапии рокситромицином отмечались у 4,0–4,3% пациентов [33, 34]: 75–80% побочных эффектов во время терапии рокситромицином связаны с желудочно-кишечным трактом (боли в животе, тошнота, диарея). Возможны обратимые нарушения функции печени, сопровождающиеся желтухой, умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, отмечались единичные случаи развития гепатита [35–38]. Описан случай развития пустулезных высыпаний, ассоциированных с приемом рокситромицина [39]. Изредка возможны головная боль, головокружение, сыпь, лимфопения, эозинофилия, обратимые изменения содержания глюкозы в крови [35].
Таким образом, рокситромицин (Эспарокси®), назначаемый в дозе 300 мг/сут, является эффективным средством терапии больных пиодермиями, вызываемыми стафилококками и стрептококками. Рокситромицин (Эспарокси®) эффективен также в лечении больных рожей. Терапия рокситромицином безопасна и характеризуется низкой частотой развития побочных эффектов.
