Введение
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп составляют до 95% в структуре инфекционной патологии [1]. По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 1 млрд случаев ОРЗ [2]. Почти 90% случаев временной нетрудоспособности приходится на острые респираторные инфекции [3]. Высокая распространенность ОРЗ объясняется полиморфизмом возбудителей, их высокой контагиозностью, а также полиэтиологичностью вирусов [3]. Опасность ОРЗ и гриппа заключается также в возможности летального исхода для пациентов с данной патологией: примером послужили эпидемия гриппа А(H1N1), атипичной пневмонии, а также нынешняя пандемия нового типа коронавируса COVID-19. По данным на 30 марта 2020 г., заболеваемость во всем мире составила 730 200 случаев, из которых 34 676 закончились летальным исходом [4].
Этиология и клиническая картина ОРЗ
К наиболее частым возбудителям ОРЗ относятся риновирус, респираторный синтициальный вирус, адено-, коронавирус. Клиническая картина проявляется в виде интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головная боль, мышечная и суставная боль), а также катаральных явлений: гиперемии слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, гиперпродукции слизи. Вирус гриппа отличается более выраженным интоксикационным синдромом, наличием «сухого катара» – отсутствием гиперсекреции при наличии гиперемии слизистых оболочек верхних дыхательных путей. До 10% случаев характеризуются присоединением геморрагического синдрома – петехиями на слизистых оболочках и эпистаксисом [1–2].
Осложнения ОРЗ возникают вследствие активности вируса или из-за присоединения вторичной бактериальной флоры. За первые 5 дней течения ОРЗ могут возникать следующие осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, гриппозный круп, отек легких, инфекционно-токсическая энцефалопатия – данные осложнения считаются «ранними». К «поздним» осложнениям относят септический шок и бактериальную пневмонию, а также осложнения со стороны верхних дыхательных путей и уха. Бóльшая доля амбулаторного приема оториноларинголога приходится именно на поздние осложнения ОРЗ. Чаще всего наблюдаются следующие проявления ОРЗ: острый риносинусит, острый отит, тонзиллофарингит и др. [1–2].
Острый тонзиллофарингит: клиническая картина, диагностика и лечение
Острый тонзиллофарингит – это воспаление слизистой оболочки ротоглотки, а также ее лимфатических структур. Тонзиллофарингит – термин, объединяющий воспаление задней стенки глотки – фарингит, и небных миндалин – тонзиллит, т.к. с точки зрения патогенеза оба состояния редко протекают изолированно. Однако клиническая картина данных патологий имеет определенные различия. Возбудителями острого тонзиллофарингита в 90% случаев являются вирусы – аденовирусы, вирусы Коксаки, риновирусы, респираторный синтициальный вирус, вирус гриппа и парагриппа. Бактериальными возбудителями острого тонзиллофарингита могут быть β-гемолитические стрептококки группы А, также групп С и G, микоплазмы, хламидии, спирохеты, анаэробы [5].
При остром тонзиллофарингите основной жалобой пациентов является боль в горле, усиливающаяся при глотании, а также ухудшение общего самочувствия и повышение температуры тела. К местным признакам относят гиперемию и отек небных дужек, задней стенки глотки, иногда – гипертрофию лимфоидных гранул и боковых валиков задней стенки глотки, налеты на небных миндалинах. Наличие петехий на мягком небе и язычке свидетельствует о стрептококковой природе острого тонзиллофарингита. Также могут наблюдаться явления регионарного лимфаденита – увеличение и болезненность передних и задних шейных лимфоузлов и подчелюстных лимфатических узлов.
С целью дифференциальной диагностики вирусного и бактериального тонзиллофарингита необходимо оценить данные общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, уровень С-реактивного белка, прокальцитонина и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Экспресс-методом диагностики стрептококкового тонзиллофарингита является экспресс-тест на выявление поверхностного антигена β-гемолитического стрептококка, который в течение 5–15 минут позволяет определить его наличие с точностью, близкой к 100% [6]. Также при подозрении на дифтерию рекомендован забор бактериологического материала с небных миндалин, задней стенки глотки и культуральное исследование на выявление Corynebacterium diphtheriae [5].
При подтверждении бактериальной природы острого тонзиллофарингита показана системная антибиотикотерапия: пенициллины (амоксициллин), при наличии аллергии на антибиотики пенициллинового ряда – цефалоспорины II и III поколений. Препаратом третьей линии при наличии аллергических реакций на пенициллины и цефалоспосрины являются макролиды, при этом следует отдать предпочтение 16-членным макролидам (джозамицин), т.к. к ним имеется высокая чувствительность [5].
В купировании болевого синдрома и местных воспалительных явлений высокой эффективностью обладают препараты местного применения: пастилки для рассасывания, спреи для орошения ротоглотки, растворы для полоскания и др. Они могут включать антисептики (гексэтидин, лизоцим, цетилпиридиния хлорид), местноанестезирующие средства (бензокаин), противовоспалительные (бензидамин, флурбипрофен), а также местные антибактериальные средства (тиротрицин, граммицидин С) [5].
Большое значение в лечении острого тонзиллофарингита имеет элиминационно-ирригационная терапия. Использование препаратов, содержащих морскую воду для ирригационной терапии острого тонизллофарингита, высокоэффективно и безопасно. Соль морской воды представлена по большей части хлоридами, в меньшей степени – сульфатами и карбонатами.
В 2012 г. было опубликовано исследование с участием 60 детей от 3 до 17 лет с ОРЗ и с признаками тонзиллофарингита. Всех пациентов поделили на 2 группы по 30 человек. В дополнение к стандартной терапии пациенты 1-й группы получали гексэтидин, пациенты 2-й группы – препарат на основе морской воды с дополнительными компонентами в виде ромашки и алоэ вера. Результаты исследования показали, что в группе пациентов, получавших препарат на основе морской воды, наблюдалось улучшение местных признаков воспаления, по данным мезофарингоскопии – в среднем на 1,5 дня раньше [7–8].
Еще одно исследование, посвященное эффективности элиминационно-ирригационной терапии при воспалительных заболеванях ротоглотки, было опубликовано в 2010 г. В него были включены 100 детей от 3 до 16 лет, которым было диагностировано одно из следующих состояний: острый фарингит, острый тонзиллит, хронический фарингит в стадии обострения или хронический тонзиллит в стадии обострения. Всем пациентам назначено местное лечение антисептиками, кроме того, пациенты с острым тонзиллитом получали системную антибактериальную терапию. Всех участников исследования поделили на две группы: первой группе в дополнение к проводимой терапии назначали орошение горла препаратом на основе морской воды с добавлением ромашки и алоэ, пациентам второй группы рекомендовано использовать фурацилин дополнительно к проводимому лечению. Пациентов, госпитализированных в стационар, осматривали ежедневно, амбулаторных пациентов осматривали на 5-е, 10 и 24-е сутки. Результаты показали, что на 5-е сутки пациенты обеих групп отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома и дискомфорта в глотке, данные были сопоставимыми в обеих группах. На 10-е сутки пациенты первой группы чаще испытывали уменьшение болевого синдрома, кроме того, у них отмечались лучшие показатели фарингоскопической картины. У 70,7% пациентов первой группы и у 48,8% – второй отмечена нормализация фарингоскопической картины. На завершающем осмотре (на 24-е сутки) данные были схожими с таковыми на 10-е сутки, однако пациенты первой группы реже отмечали появление болевых ощущений. Ощущение дискомфорта в глотке было одинаковым в обеих группах. За время исследования ни у одного из пациентов первой группы не было отмечено побочных эффектов [9].
Таким образом, применение препаратов на основе морской воды для комплексного лечения острых воспалительных заболеваний ротоглотки высокоэффективно и безопасно.
Острый риносинусит: классификация, этиология, клиника и диагностика
Острый риносинусит характеризуется хотя бы одним из следующих симптомов: затруднение носового дыхания, выделения из носа, и хотя бы одним дополнительным симптомом: лицевая боль, нарушение обоняния. При этом большое значение имеет длительность симптомов. Под острым риносинуситом понимают процесс, длящийся до 12 недель. По данным EPOS-2020, до 98% от общего числа риносинуситов вызваны вирусами (риновирус, коронавирус, аденовирус, вирус гриппа или парагриппа), до 2% случаев осложняются присоединением бактериальной флоры, чаще всего пневмококка и гемофильной палочки [10].
Острый риносинусит, длящийся менее 10 дней, считается вирусным, длящийся более 10 дней или усиливающийся после пятого дня – поствирусным. Бактериальный риносинусит характеризуется наличием как минимум трех симптомов из следующих: бесцветные слизистые выделения из носа, выраженная местная боль, лихорадка выше 38°С, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, наличие «второй волны» симптомов. Рецидивирующий острый риносинусит характеризуется наличием более четырех эпизодов острого риносинусита в год с клиникой поствирусного или бактериального риносинусита [10].
При осмотре выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, среднего носового хода, наличие отделяемого в средних носовых ходах, стекание слизи по задней стенке глотки. «Золотым» стандартом лучевой диагностики острого риносинусита является компьютерная томография околоносовых пазух, также могут быть использованы ультразвуковые методы диагностики у групп пациентов, которым противопоказано проведение рентгенологических исследований, например беременным женщинам [11].
Из лабораторных методов исследования обязательны общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение СОЭ, С-реактивного белка и уровня прокальцитонина. При повышении данных показателей имеется риск тяжелого течения риносинусита [12–13].
Лечение и профилактика острого риносинусита
Терапия острого синусита должна быть направлена на эрадикацию возбудителя, облегчение симптомов, а также предупреждение осложнений.
Назначение системных антибактериальных препаратов показано при остром бактериальном риносинусите. При этом препаратом выбора авляется амоксициллина клавуланат, при непереносимости пенициллинов делается выбор в пользу цефалоспоринов, макролидов. Антибиотиками глубокого резерва являются фторхинолоны, однако следует помнить об их отрицательном влиянии на соединительную ткань, и как следствие – противопоказанием к применению препарата является возраст до 18 лет [11]. В обзор Кокрейна 2013 г. вошло 11 исследований, включивших в общей сложности до 1838 человек (5 исследований включило пациентов с явлениями простуды – «common cold», остальные 6 – пациентов с острым гнойным ринитом). Данный обзор был посвящен изучению эффективности системной антибиотикотерапии при острых респираторных инфекциях или при остром гнойном рините продолжительностью до 10 дней по сравнению с плацебо. Результаты показали, что нет никаких данных, свидетельствующих о пользе антибактериальной терапии для лечения вышеуказанных состояний. При этом была обнаружена высокая встречаемость побочных эффектов у взрослых, принимающих антибактериальную терапию с симптомами простуды, а также у взрослых и детей при лечении острого гнойного ринита антибиотиками [14].
С целью ликвидации отека в полости носа могут применяться местные и системные сосудосуживающие препараты, антигистаминные средства. При назальной обструкции в сочетании с ринореей возможно применение ипратропия бромида, действие которого направлено на уменьшение выраженности назальной секреции. Кроме того, в терапии острого риносинусита высокую эффективность и безопасность продемонстрировали фитопрепараты, такие как BNO1016, включающий экстракты корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и вербены, также пеларгонии сидовидной, андрографиса метельчатого. Данные препараты отличаются противовоспалительным, секретолитическим, антисептическим и противомикробным действиями и хорошо переносятся пациентами [11].
Крайне важной составляющей лечения острого риносинусита является ирригационно-элиминационная терапия или промывание полости носа препаратами морской воды («назальный душ»). Промывание полости носа позволяет уменьшать отек слизистой оболочки и удалять с ее поверхности отделяемое вместе с вирусами и бактериями. Преимуществом препаратов морской воды перед назальными деконгестантами служит отсутствие привыкания, лучшая переносимость пациентами [15].
В 1998 г. проведено сравнительное исследование эффективности гипертонического и изотонического солевых растворов в лечении острого риносинусита. В исследование вошли 119 пациентов. Наблюдение проводилось в течение 7 дней с ежедневной оценкой степени выраженности симптомов.
В результате не было обнаружено существенной разницы в эффективности гипертонического и изотонического растворов. Кроме того, только 44% пациентов отметили, что будут использовать гипертонический солевой раствор снова, что связано с неприятными ощущениями при его применении; 32% пациентов отметили жжение при ирригации полости носа гипертоническим раствором по сравнению с 13% пациентов, использовавших изотонический раствор [16].
Исследование, посвященное сравнению эффективности гипертонического солевого раствора и 0,1%-ного раствора ксилометазолина было опубликовано в 2017 г. В исследование вошли 100 детей с диагнозом «острый риносинусит». Пятьдесят детей в качестве лечения получали гипертонический солевой раствор, другие 50 детей – ксилометазолин 0,1%. Результаты исследования показали, что выраженность объективных и субъективных симптомов была меньше у пациентов, получавших гипертонический солевой раствор. Кроме того, по данным передней активной риноманометрии, на 3-и и 7-е сутки наблюдения выраженность противоотечного эффекта была выше в группе пациентов, получавших гипертонический солевой раствор. По сравнению с группой пациентов, получавших ксилометазолин, у них не было отмечено побочных эффектов на фоне приема препарата [17].
Применение препаратов на основе морской воды продемонстрировало высокую эффективность в отношении профилактики ОРЗ и гриппа. Одно из исследований включило 150 детей, которых разделили на 3 равные группы по 50 человек: первая группа получала препарат морской воды, вторая – вакцину Гриппол, третья группа не получала медикаметозной профилактики. Результаты показали, что испытуемые первой группы в 3 раза реже болели ОРЗ по сравнению с группой детей, не получавших медикаментозной профилактики, и в 1,85 раза реже, чем дети, получавшие вакцину Гриппол. Кроме того, исследуемые первой группы в среднем в 1,75 раза реже переносили ОРЗ в тяжелой форме [18].
Заключение
Таким образом, применение солевых растворов является высокоэффективным методом профилактики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей, возникающих в качестве осложнения ОРЗ. Данный вид лечения и профилактики хорошо переносится пациентами, безопасный и не вызывает побочных эффектов.
