Инфекции мочевых путей (ИМП) – одни из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые широко встречаются в амбулаторной и внутрибольничной практике. ИМП обычно по локализации подразделяют на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (уретрит, цистит) отделов мочевых путей. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления заболевания отсутствуют.
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у людей, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями в отсутствие структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у лиц, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией простаты и т. д.) и другими заболеваниями (сахарным диабетом, нейтропенией), способствующими развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений, а также на фоне иммунодепрессивной терапии [1, 2, 6–8, 16].
Кроме того, по характеру течения ИМП можно подразделять на острые и хронические. Хроническая (рецидивирующая) неосложненная ИМП характеризуется возникновением более двух эпизодов инфекции в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [1–3, 6, 7, 15, 16]. Выделяют также внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и больничные или нозокомиальные (развиваются после 48 часов пребывания пациента в стационаре) ИМП. Последние практически всегда являются осложненными [1, 2, 7, 15, 16].
Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Так, среди детей в возрасте от 2 до 15 лет, страдающих ИМП, девочки преобладают в соотношении 6 : 1. Около 2–5 % случаев ИМП у девочек приходится на школьный возраст. В молодом и среднем возрасте женщины также заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и ее близостью к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Симптомы ИМП имеются примерно у 20 % женщин молодого возраста. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. Частота ИМП увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, снижающих общий и местный иммунитет.
По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере один раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания. Средняя продолжительность выраженности клинических симптомов составляет в среднем 6,1 дня, среднее время ограничения деловой и повседневной активности, потери рабочего времени составляют 3,8 дня; 45 % женщин с ИМП отмечают снижение сексуальной активности в среднем до 8,7 дня [15, 16].
К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90 % ИМП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. В то же время такиемикроорганизмы, как Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Gardnerellavaginalis, Streptococcusspp., дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают этих инфекций, хотя также колонизируют прямую кишку, влагалище и кожу [4, 11, 14] (см. табл. 1 и 2).
Таблица 1. Значение микроорганизмов в этиологии урогенитальных инфекций различной локализации [12].
Таблица 2. Частота выявления микроорганизмов, вызывающих ИМП [12].
Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих ИМП. Кроме того, возросла роль протопластов и L-форм микроорганизмов, более устойчивых к антибактериальной терапии и не растущих на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать [11–14].
Основным методом лечения острых и хронических ИМП, вызванных условно-патогенной микрофлорой, в настоящее время является антибактериальная терапия. В терапии инфекционно-воспалительных урологических заболеваний ведущее место занимают антибиотики группы фторхинолонов (ФХ). Широкое применение в клинической практике в течение десятилетий доказало эффективность препаратов этой группы, что заставляет исследователей постоянно пытаться синтезировать новые химические модификации молекулы налидиксовой кислоты, которая является ядром любого хинолона.
ФХ широко применяют в качестве эмпирической терапии ИМП любой локализации. С точки зрения клинической практики важно, что резистентность у большинства микроорганизмов к ФХ развивается достаточно медленно.
ФХ быстро и хорошо всасываются из кишечника, создают высокие концентрации в моче, которые сохраняются достаточно длительное время на уровне, значительно превышающем минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для основных возбудителей неосложненных ИМП. ФХ эффективны в отношении как E. coli, так и других, менее частых возбудителей данных заболеваний. В настоящее время ФХ являются наиболее обоснованными препаратами для лечения неосложненных ИМП, включая случаи, когда они вызваны полирезистентными штаммами возбудителей при наличии аллергии на другие антибиотики.
Признаваемый до настоящего времени риск токсичности препаратов ограничивает применение ФХ у детей, беременных, кормящих женщин и пожилых пациентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. У детей возможно использование ФХ по жизненным показаниям, когда имеется резистентность к антибиотикам других групп. У пожилых пациентов сопутствующие заболевания и прием ряда медикаментов (в первую очередь глюкокортикоидов) повышают риск развития побочных эффектов.
Ципрофлоксацин – один из первых синтезированных ФХ, однако он по-прежнему является препаратом выбора для лечения ИМП, сохраняя свой мощный потенциал и малое число побочных эффектов по сравнению с другими ФХ и антибиотиками иных групп.
Ципрофлоксацин – противомикробное средство широкого спектра действия, подавляет бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс суперспирализации хромосомной ДНК вокруг ядерной РНК, что необходимо для считывания генетической информации), нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т. ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель бактериальной клетки. Действует бактерицидно на грамотрицательные организмы в период покоя и деления (т. к. не только влияет на ДНК-гиразу, но и вызывает лизис клеточной стенки), на грамположительные микроорганизмы – только в период деления. Низкая токсичность для клеток макроорганизма объясняется отсутствием в них ДНК-гиразы. На фоне приема ципрофлоксацина не происходит параллельной выработки устойчивости к другим актибиотикам, не принадлежащим к группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным по отношению к бактериям, устойчивым, например, к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и многим другим антибиотикам.
К ципрофлоксацину чувствительны грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., Proteusmirabilis, Proteusvulgaris, Serratiamarcescens, Hafniaalvei, Edwardsiellatarda, Providenciaspp., Morganellamorganii, Vibriospp., Yersiniaspp.), другие грамотрицательные бактерии (Haemophilusspp., P. aeruginosa, Moraxellacatarrhalis, Aeromonasspp., Pasteurellamultocida, Plesiomonasshigelloides, Campylobacterjejuni, Neisseriaspp.), некоторые внутриклеточные возбудители (Legionellapneumophila, Brucellaspp., Chlamydiatrachomatis, Listeriamonocytogenes, Mycobacteriumtuberculosis, Mycobacteriumkansasii, Corynebacteriumdiphtheriae), граположительные аэробные бактерии: Staphylococcusspp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus), Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. agalactiae).
Большинство стафилококков, устойчивых к метициллину, резистентно и к ципрофлоксацину. Чувствительность S. pneumoniae, E. faecalis, Mycobacterium avium (расположенных внутриклеточно) – умеренная (для их подавления требуются высокие концентрации).
К препарату резистентны: Bacteroides fragilis, Pseudomonascepacia, Pseudomonasmaltophilia, Ureaplasmaurealyticum, Clostridiumdifficile, Nocardiaasteroides. Не эффективен препарат в отношении Treponema pallidum.
Резистентность развивается крайне медленно, поскольку, с одной стороны, после действия ципрофлоксацина практически не остается персистирующих микроорганизмов, с другой – у бактериальных клеток нет ферментов, инактивирующих его. При пероральном приеме препарат быстро и достаточно полно всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; (преимущественно в 12-перстной и тощей кишках). Прием пищи замедляет всасывание, но не изменяет МПК и биодоступность. Хорошо распределяется в тканях организма (исключая ткань, богатую жирами, например нервную ткань). Метаболизируется в печени (15–30 %) с образованием малоактивных метаболитов (диэтилципрофлоксацина, сульфоципрофлоксацина, оксоципрофлоксацина, формилципрофлоксацина). Выводится в основном почками путем канальцевой фильтрации и канальцевой секреции в неизмененном виде (при приеме внутрь – 40–50 %, при внутривенном введении – 50–70 %) и в виде метаболитов (при приеме внутрь – 15 %, при внутривенном введении – 10 %), остальная часть – через ЖКТ. Небольшое количество выводится с грудным молоком. После внутривенного введения концентрация в моче в течение первых 2 часов после введения почти в 100 раз больше, чем в сыворотке крови, что значительно превосходит МПК для большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей.
Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей ципрофлоксацин назначают в течение 3 дней, т. к. клинические исследования показали, что терапия одной дозой ФХ менее эффективна, чем лечение короткими курсами (ципрофлоксацин внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней).
В случае применения лекарственных средств других групп (пенициллинов, нитрофуранов, цефалоспоринов) длительность терапии должна составлять не менее 5–7 суток.
С профилактической целью при рецидивирующих неосложненных ИМП ципрофлоксацин назначают длительно в низких дозах, внутрь по 125 мг 1 раз в сутки. Ципрофлоксацин хорошо переносится больными, побочные эффекты развиваются в 4–8 % случаев и носят легкий и умеренный характер. Большинство побочных эффектов наблюдается со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, особенно у больных с заболеваниями печени в анамнезе) с частотой не более 5 %; со стороны центральной нервной системы отмечены головокружение, головная боль, бессонница (около 1,5 %); аллергические реакции встречаются в 1,4 % случаев [5].
Противопоказания:
- псевдомембранозный колит;
- повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим производным ФХ.
Что касается использования ципрофлоксацина у детей, беременных и лактирующих женщин, то эти ограничения в использовании ФХ, возможно, будут пересмотрены, т. к. за период более чем 15-летнего применения у этой категории пациентов ни одного серьезного осложнения со стороны костнохрящевой системы не выявлено [5].
Таким образом, широкое применение ципрофлоксацина обусловлено рядом несомненных преимуществ препарата:
- антимикробной активностью (степень проникновения в микробную клетку, хорошая бактерицидная активность, сохранение антимикробного эффекта при минимальной подавляющей концентрации, постантибиотический эффект, способность накапливаться в клетках фагоцитарной системы, что важно для лечения возбудителей с внутриклеточной локализацией, медленное развитие устойчивости);
- фармакокинетическими характеристиками (высокой биодоступностью, хорошим проникновением в органы и ткани, созданием высоких концентраций в очагах инфекций, низкой степенью связывания с белками плазмы, медленным выведением из организма);
- высокой клинической эффективностью, хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов.
Все это делает ципрофлоксацин незаменимым в арсенале врача-уролога.
Информация об авторах:
Султанова Елена Анатольевна – заведующая кабинетом диагностики и лечения хронических неспецифическихурологических заболеваний клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Шпоть Евгений Валерьевич – кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком
клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (499) 248-72-55, e-mail: shpot@inbox.ru
