ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Роль дефицита витамина D в формировании остеопенического синдрома у молодых женщин с ожирением и нормальной массой тела

Т.Л. Каронова (1, 2), А.Т. Андреева (1), Е.В. Мохова (1), М.В. Буданова (1), Е.Н. Гринева (1, 2)

1) ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр МЗ РФ, Санкт-Петербург; 2) ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ,Санкт-Петербург
Результаты исследований по оценке минеральной плотности костной ткани у лиц с ожирением весьма противоречивы. Целью настоящей работы было определить показатели минерализации скелета у женщин с различной массой тела для уточнения вклада дефицита витамина D в формирование остеопенического синдрома. Обследовано 204 женщины в возрасте от 30 до 52 лет (средний возраст 46,20±0,54 лет). Снижение минеральной плотности кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника или в проксимальном отделе бедра выявлено у 38 женщин (18,6%). Установлено, что наибольшее влияние на показатели МПК поясничного отдела позвоночника (у женщин в возрасте до 40 лет) оказывали уровень 25(ОН)D (R2=0,25, p=0,011) и паратиреоидного гормона (R2=0,15, p=0,037), а показатели минеральной плотности проксимального отдела бедра зависели от индекса массы тела (R2=0,21, p=0,016), окружности талии (R2=0,30, p=0,005), количества жировой ткани (R2=0,28, p=0,006) и уровня лептина в сыворотке крови (R2=0,26, p=0,043) независимо от возраста обследованных женщин. Таким образом, проведенное исследование показало, что количество жировой массы, дефицит витамина D а также повышенный уровень лептина играют важную роль в костном ремоделировании у женщин молодого возраста.

Ключевые слова

избыточная масса тела
ожирение
минеральная плотность
дефицит витамина D
25(ОН)D

Хорошо известно, что к основным биологическим эффектам витамина D относится участие в поддержании кальциево-фосфорного гомеостаза и процессах ремоделирования костной ткани. Считается, что механизм действия витамина D на костную ткань осуществляется за счет его прямого негеномного действия, опосредуется через паратиреоидный гормон, а также может быть связан с изменением активности рецептора витамина D [1–3]. Исследования последних лет показали, что в минерализации скелета важную роль может играть не только активный D-гормон, но и прогормон – кальцидиол (25(ОН)D), а также повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), наблюдающееся при недостатке и дефиците витамина D [4]. Наличие фермента CYP27B1 и рецепторов витамина D в остеобластах и остеокластах делает возможным прямое или опосредованное через ПТГ участие витамина D в активации экспрессии лиганда рецептора активатора ядерного фактора-kB (RANKL) и в снижении экспрессии гена остеопротегерина, дисбаланс которых лежит в основе активации резорбции костной ткани [5]. Однако в условиях дефицита витамина D наблюдается не только нарушение процессов физиологического ремоделирования костной ткани с преобладанием костной резорбции [2, 6], но и уменьшение мышечной массы, приводящее к увеличению риска падений [7–9] и числа остеопоротических переломов, особенно у лиц пожилого возраста. Если для лиц пожилого возраста связь между низким уровнем обеспеченности витамином D и риском переломов доказана [6, 10, 11], то у лиц молодого возраста эти данные весьма противоречивы. Например, результаты исследования, проведенного R. Kremer и соавт. в 2009 г., продемонстрировали отсутствие значимых взаимосвязей между минеральной плотностью костной ткани и степенью обеспеченности витамином D [12].

Известно, что снижение минеральной плотности кости (МПК) зависит от многих факторов. Помимо дефицита витамина D к ним относятся низкая масса тела, низкое потребление кальция с пищей, снижение уровня половых гормонов, злоупотребление алкоголем, курение, прием ряда препаратов, а также наличие заболеваний, ассоциированных с низкой минеральной плотностью скелета. Роль низкой массы тела в развитии остеопороза изучена давно. Считается, что индекс массы тела (ИМТ) мене 20 кг/м2, а также быстрое снижение веса более чем на 10% у женщин старше 25 лет сочетается с низкой МПК и риском развития переломов [13]. В то же время связь между избыточной массой тела и МПК весьма противоречива. С одной стороны, результаты некоторых эпидемиологических исследований показали, что пациенты с ожирением имеют более высокие, чем лица с нормальной массой тела, показатели минеральной плотности костной ткани [14, 15].

С другой стороны, у больных ожирением количество жировой и костной ткани находится в отрицательной корреляционной зависимости [16]. Противоречивость имеющихся данных послужила поводом для проведения настоящего исследования, целью которого было определить показатели минерализации скелета у женщин молодого возраста и различной массой тела для уточнения вклада дефицита витамина D в формирование остеопенического синдрома.

Материал и методы

В исследование были включены 204 женщины в возрасте от 30 до 52 лет (средний возраст – 46,20±0,54 года). МПК была определена методом двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии в поясничном отделе позвоночника в прямой проекции и в проксимальном отделе бедренной кости. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, диагностика снижения МПК у женщин молодого возраста (до 45 лет) выполнялась на основании Z-критерия, а в более позднем возрасте – на основании T-критерия [18–20].

Всем женщинам, включенным в исследование, было проведено стандартное антропометрическое исследование (масса тела, рост, окружность талии [ОТ]) и рассчитан ИМТ. Согласно рекомендациям Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2005), показатель ОТ у женщин, равный или более 80 см, принимали за абдоминальное ожирение [21].

Определение уровня 25-гидроксивитамина D (25(ОН)D) в сыворотке крови проведено методом иммунохемилюминесцентного анализа на анализаторе AbbottArchitect 8000 (США). Согласно рекомендациям Международного общества эндокринологов (2011) и клиническим рекомендациям российской ассоциации эндокринологов (2015), за нормальную обеспеченность витамином D принимали значения 25(ОНD в сыворотке крови, равные или превышающие 75 нМоль/л; за недостаточную – значения от 50 до 75 нМоль/л; значения ниже 50 нМоль/л расценивали как дефицит витамина D [22, 23].

Определение уровня ПТГ в сыворотке крови проведено методом хемилюминесцентного анализа с использованием наборов фирмы Beckman Coulter (Великобритания) на аппарате Access. Определение уровня адипонектина, лептина в сыворотке крови проведено методом иммуноферментного анализа с ферментной меткой (ELISA), основанного на принципе «сэндвич» с использованием наборов фирмы DRG® Leptin (ELISA) и DRG® Адипонектин (EIA-2935) (США).

Результаты исследования

При анализе результатов рентгеновской абсорбциометрии было установлено, что у 38 (18,6%) женщин имелось снижение МПК в поясничном отделе позвоночника или в проксимальном отделе бедренной кости, при этом у 11 (6,6%) человек имелись изменения МПК как в осевом, так и в периферическом отделах скелета. Результаты рентгеновской абсорбциометрии, проведенной у обследованных женщин с нормальной МПК и остеопенией, представлены в табл. 1.

При сравнении параметров, отражающих композиционный состав тела, было выявлено, что у женщин с остеопенией имелись более низкие показатели ИМТ, ОТ, количества жировой массы, в т.ч. жира, локализованного на туловище, а также количества соединительно-мышечной ткани по сравнению со значениями данных параметров у женщин с нормальной МПК (табл. 1).

Результаты проведенного анализа продемонстрировали существование положительной корреляционной связи между показателем МПК в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра, с одной стороны, и показателями ИМТ (r=0,16, p=0,02 и r=0,43, p=0,008 соответственно), ОТ (r=0,19, p=0,008 и r=0,51, p=0,002, соответственно) и процентом общего количества жира (r=0,21, p=0,005 и r=0,43, p=0,0008 соответственно), с другой. Таким образом, было установлено, что женщины с более высокими показателями минерализации скелета имели большее количество жировой ткани. В связи с этим в зависимости от показателя ОТ женщины были разделены на 2 группы – с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела – и отдельно были проанализированы показатели двухэнергетрической рентгеновской абсорбциометрии (табл. 2).

Распределение обследованных позволило подтвердить более высокое значение МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедра у женщин с избыточным количеством жировой массы. В ходе исследования отдельно были проанализированы уровень обеспеченности витамином D и концентрация ПТГ у женщин с различными показателями минерализации костной ткани. Показатели 25(ОН)D и ПТГ в сыворотке крови представлены в табл. 3.

Было выявлено, что у женщин с остеопенией уровень 25(ОН)D и ПТГ в сыворотке крови достоверно не различался (p>0,05). Однако проведенный корреляционный анализ выявил наличие ассоциаций между значением МПК в поясничном отделе позвоночника и уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови (r=0,48, p=0,04), а также концентрацией ПТГ (r=-0,44, p=0,02) у женщин в возрасте до 40 лет, в то же время у женщин старше 40 лет такой взаимосвязи выявлено не было (p>0,05).

Связь МПК с количеством жировой массы послужило поводом для определения уровня адипоцитокинов (адипонектин и лептин) у обследованных женщин. Было установлено, что концентрация адипонектина и лептина у женщин с нормальной МПК и остеопенией не различалась (p>0,05), однако уровень лептина был выше у лиц с абдоминальным ожирением, чем у женщин с показателем ОТ менее 80 см (51,22±2,11и 28,64±4,08 нг/мл соответственно; p<0,01).

Результаты проведенного линейного регрессионного анализа показали, что, несмотря на полученные в ходе исследования ассоциации, наибольшее влияние на показатели МПК поясничного отдела позвоночника (у женщин в возрасте до 40 лет) оказывали уровень 25(ОН)D (R2=0,25, p=0,011) и ПТГ (R2=0,15, p=0,037). Вместе с тем показатели МПК проксимального отдела бедра зависели от ИМТ (R2=0,21, p=0,016), ОТ (R2=0,30, p=0,005), количества жировой ткани (R2=0,28, p=0,006) и уровня лептина в сыворотке крови (R2=0,26, p=0,043) независимо от возраста обследованных женщин.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что 18,6% обследованных женщин имели снижение МПК (остеопения) осевого скелета или проксимального отдела бедра. До настоящего времени отсутствует единая точка зрения о том, с какого возраста начинается физиологическая потеря костной массы. Результаты ряда исследований свидетельствуют об изменениях уже после 30 лет, другие же ученые полагают, что снижение МПК начинается приблизительно к 40 годам. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, показавших, что 15% женщин в возрасте от 30 до 40 лет имеют остеопенический синдром, а около 0,5% – снижение МПК, соответствующее остеопорозу [24]. Принимая во внимание тот факт, что в данное исследование были включены женщины, ранее не имевшие патологии скелета и хронических заболеваний, полученные нами результаты позволяют констатировать, что каждая пятая женщина репродуктивного возраста в последующие периоды годы жизни с появлением дефицита эстрогенов может иметь еще более низкие показатели минерализации скелета.

Женщины с остеопенией имели более низкие, чем женщины с нормальной МПК, показатели ИМТ, ОТ и количества жировой массы. Однако при проведении линейного регрессионного анализа было установлено, что данные факторы оказывали влияние только на показатели минерализации проксимального отдела бедра. Роль низкой массы тела в развитии остеопороза изучена давно. В то же время связь между избыточной массой тела и МПК весьма противоречива. С одной стороны, результаты некоторых исследований показали, что пациенты с ожирением имеют более высокие показатели МПК [14, 15], с другой – более низкие показатели МПК [16, 25], чем лица с нормальной массой тела. Обе теории имеют научное обоснование. Считается, что при избыточном количестве жира увеличивается образование эстрогенов в жировой ткани, а в сочетании с инсулинорезистентностью повышается концентрация андрогенов и эстрогенов в сыворотке крови [26], которые играют важную роль в минерализации скелета [27–29]. В то же время известно, что с возрастом остеобласты костного мозга замещаются адипоцитами и увеличение жировой ткани сопровождается уменьшением объема трабекулярной кости [29]. Активация же рецепторов пероксисом пролифератор-активирующих рецепторов-гамма (PPAR-γ) в костном мозге приводит к дифференцировке адипоцитов и угнетению образования остеобластов из мезенхимальных клеток [30]. В проведенном исследовании была установлена прямая корреляционная зависимость между показателем ОТ, ИМТ, количеством жира, с одной стороны, и МПК, с другой, что ближе к данным, полученным T. Douchi и соавт. в 2000 г. [14] и T.L. Radak и соавт. в 2004 г. [15]. Следует отметить, что оценка МПК проведена женщинам пре- и перименопаузального возраста, что, вероятно, и сказалось на характере полученных результатов.

Вместе с этим в работах последних лет установлено, что в регуляции метаболизма костной ткани могут участвовать адипоцитокины (лептин и адипонектин). Группа исследователей во главе с C.M. Steppan в экспериментальных работах показала, что лептин является потенциальным стимулятором костного роста [31]. J. Cornish и соавт. в 2002 г. пришли к аналогичному выводу [32]. S. Legiran и M.L. Brandi проанализировали имеющиеся исследования и показали, что лептин повышает уровень остеопротегерина, связывающего RANKL, следствием чего является снижение активности остеокластов [33]. Параллельно с этим было установлено, что адипонектин обладает противоположным действием и через систему «RANKL–остеопротегерин» стимулирует пролиферацию остеокластов [5, 32, 34, 35]. Данные, полученные в проведенном исследовании, показали, что уровень адипонектина и лептина у женщин с нормальной МПК и остеопенией не различался. Однако линейный регрессионный анализ выявил, что лептин является независимым фактором, оказывающим влияние на минеральную плотность проксимального отдела бедра. Поскольку гиперлептинемия характерна для лиц с ожирением, изменения МПК или их отсутствие при избыточной массе тела может быть ассоциировано с различным уровнем лептина крови.

Известно, что низкое потребление кальция с пищей относится к факторам риска развития остеопороза и его восполнение в адекватных количествах необходимог при проведении профилактических и лечебных мероприятий. Как было опубликовано ранее [18], для женщин молодого возраста характерно низкое потребление продуктов, богатых кальцием. Однако, несмотря на то что в сутки потребление кальция было практически в 2 раза ниже рекомендуемых возрастных норм [19], его недостаток не оказал влияния на показатели МПК.

Уровень 25(ОН)D и ПТГ в сыворотке крови не был связан с показателями минерализации скелета у всех обследованных женщин. Вместе с тем у женщин в возрасте до 40 лет снижение показателей МПК поясничного отдела позвоночника коррелировало с низким уровнем 25(ОН)D и повышенным уровнем ПТГ в сыворотке крови. Похожие данные были получены и другими исследователями. Так, R. Kremer и соавт. в 2009 г. продемонстрировали, что у пациентов молодого возраста отсутствуют значимые связи между МПК и уровнем обеспеченности витамином D [12]. Другие же исследователи выявили обратную зависимость между этими показателями [36].

Таким образом, проведенное исследование показало, что избыточное количество жировой массы, дефицит витамина D, часто ассоциированный с ожирением, а также повышенный уровень лептина играют наиболее важную роль в формировании пика костной массы у женщин молодого возраста.

Список литературы

  1. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyreoidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocrine reviews. 2001;22(4):477–501.
  2. Bouillon R., Carmeliet G., Verlinden L., van Etten E., Verstuyf A., Luderer H.F., Lieben L., Mathieu C., Demay M. Vitamin D and Human Health: Lessons from Vitamin D Receptor Null Mice. Endocr. Rev. 2008;29(6):726–76.
  3. Lips P., Bouilon R., Van Schoor N.M., Vanderschueren D., Verschueren S., Kuchuk N., Milisen K., Boonen S .Reducing fracture risk with calcium and vitamin D. Clin. Endocrinol. 2010;73(3):277–85.
  4. Need A. G. Bone resorption markers in vitamin D insufficiency. Clin. Chim. Acta. 2006;368(1):48–52.
  5. Horwood N.J., Elliott J., Martin T.J., Gillespie M.T. Osteotropic agents regulate the expression of osteoclast differentiation factor and osteoprotegerine in osteoblastic stromal expression of osteoclast differentiation factor and osteoprotegerin in osteoblastic stromal cells. Endocrinology. 1998;139(11):4743–46.
  6. Cauley J.A., Lacroix A.Z., Wu L., Horwitz M., Danielson M.E., Bauer D.C., Lee J.S., Jackson R.D., Robbins J.A., Wu C., Stanczyk F.Z., LeBoff M.S., Wactawski-Wende J., Sarto G., Ockene J., Cummings S.R. Serum 25-hydroxyvitamin D concentration and risk for hip fractures. Ann. Intern. Med. 2008;149(4):242–50.
  7. Bischoff-Ferrari H.A., Kiel D.P., Dawson–Hughes B., Orav J.E., Li R., Spiegelman D., Dietrich T., Willett W.C. Dietary calcium and serum 25-hydroxyvitamin D status in relation to BMD among U.S. adults. J. Bone Miner. Res. 2009;24(5):935–42.
  8. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C., Staehelin H.B., Bazemore M.G., Zee R.Y., Wong J.B. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. J. Am. Med. Assoc. 2004;291(16):1999–2006.
  9. Cameron I.D., Murray G.R., Gillespie L.D., Robertson M.C., Hill K.D., Cumming R.G., Kerse N. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;1:CD005465.
  10. Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., Meunier P.J. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos. Int. 1997;7(5):439–43.
  11. Heaney R.P. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am. J. Clin. Nutr. 2004;80(6):1706–709.
  12. Kremer R., Campbell P.P., Reinhardt T., Gilsanz V. Vitamin D status and its relationship to body fat, final height and peak bone mass in young women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009;94(1):67–73.
  13. Guney E., Kisakol G., Ozgen G., Yilmaz C., Yilmaz R., Kabalak T. Effect of weight loss on bone metabolism: comparison of vertical banded gastroplasty and medical intervention. Obes. Surg. 2003;13:383–88.
  14. Douchi T., Yamamoto S., Oki T., Maruta K., Kuwahata R., Yamasaki H., Nagata Y. Difference in the effect of adiposity on bone density between pre- and postmenopausal women. Maturitas. 2000;34:261–66.
  15. Radak T.L. Caloric restriction and calcium’s effect on bone metabolism and body composition in overweight and obese premenopausal women. Nutr. Rev. 2004;62:468–81.
  16. Zhao L.J., Liu Y.J., Liu P.Y., Hamilton J., Recker R.R., Deng H.W. Relationship of obesity with osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007;92:1640–46.
  17. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and treatment of osteoporosis. 3rd edition. July 2004. www.icsi.org
  18. Каронова Т.Л. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидроксивитамина D сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста. Остеопороз и остеопатии. 2011;3:11–15.
  19. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение (Серия «Клинические рекомендации») / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2010. 272 с.
  20. 2007 Official positions of the International Society for Clinical Densitometry
  21. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome: booklet
  22. Holick M.F. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D deficiency: an Endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Metab. 2011;9:1911–30.
  23. Клинические рекомендации Российской Ассоцииации эндокринологов. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. 2015. 75 с. http://www.endocrincentr.ru/images/material-images/D%2019042014.pdf
  24. Kanis J.A., Melton L.J. III, Christiansen C., Johnston C.C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 1994;9:1137–41.
  25. Hsu Y.H., Venners S.A., Terwedow H.A. Relation of body composition, fat mass, and serum lipids to osteoporotic fractures and bone mineral density in Chinese men and women. Am. J. Clin. Nutr. 2006;83:146–54.
  26. Vanderschueren D., Vandenput L., Boonen S., Lindberg M.K., Bouillon R., Ohlsson C. Androgens and bone. Endocr. Rev. 2004;25(3):389–425.
  27. Khan A. Premenopausal women and low bone density. Can. Fam. Physician. 2006;52(6):743–47.
  28. Abraham A., Cohen A., Shane E. Premenopausal bone health: osteoporosis in premenopausal women. Clin. Obstet. Gynecol. 2013;56(4):722–29.
  29. Rosen C.J., Bouxsein M.L. Mechanisms of disease: is osteoporosis the obesity of bone? Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2006;2:35–43.
  30. Lecka-Czernik B., Moerman E.J., Grant D.F., Lehmann J.M., Manolagas S.C., Jilka R.L. Divergent effects of selective peroxisome proliferator–activated receptor-gamma 2 ligands on adipocyte versus osteoblast differentiation. Endocrinology. 2002;143:2376–84.
  31. Steppan C.M., Crawford D.T., Chidsey-Frink K.L. Ke H., Swick A.G. Leptin is a potent stimulator of bone growth in ob/ob mice. Regul. Pept. 2000;92:73–8.
  32. Cornish J., Callon K.E., Bava U., Lin C., Naot D., Hill B.L., Grey A.B., Broom N., Myers D.E., Nicholson G.C., Reid I.R. Leptin directly regulates bone cell function in vitro and reduces bone fragility in vivo. J. Endocrinol. 2002;175:405–15.
  33. Legiran S., Brandi M.L. Bone mass regulation of leptin and postmenopausal osteoporosis with obesity. Clin. Cases Miner. Bone Metab. 2012;9(3):145–49.
  34. Luo X.H., Guo L.J., Yuan L.Q., Xie H., Zhou H.D., Wu X.P., Liao E.Y. Adiponectin stimulates human osteoblasts proliferation and differentiation via the MAPK signaling pathway. Exp. Cell Res. 2005;309:99–109.
  35. Luo X.H., Guo L.J., Xie H., Yuan L.Q., Wu X.P., Zhou H.D., Liao E.Y. Adiponectin stimulates RANKL and inhibits OPG expression in human osteoblasts through the MAPK signaling pathway. J. Bone Miner. Res. 2006:21:1648–56.
  36. Laing E.A, Voorhees C., Hall D., et al. Prospective analysis of plasma 25-hydroxyvitamin D and bone mass in white and black prepubertal females. J. Bone Miner. Res. 2006;21:205.

Об авторах / Для корреспонденции

Т.Л. Каронова – д.м.н., зав. НИЛ Клинической эндокринологии Института Эндокринологии ФБГУ СЗФМИЦ МЗ РФ, доцент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии и клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург;e-mail: karonova@mail.ru;
А.Т. Андреева – клинический ординатор Института Эндокринологии ФБГУ СЗФМИЦ МЗ РФ, Санкт-Петербург
Е.В. Мохова – аспирант Института Эндокринологии ФБГУ СЗФМИЦ МЗ РФ, Санкт-Петербург
М.В. Буданова – зав. рентгенологическим отделением, м.н.с. Института эндокринологии ФБГУ СЗФМИЦ МЗ РФ, Санкт-Петербург
Е.Н. Гринева – д.м.н., директор института эндокринологии ФБГУ СЗФМИЦ МЗ РФ, проф. кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии и клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.