Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) - наиболее распространенное в мире неинфекционное заболевание, частота которого продолжает неуклонно увеличиваться. Согласно данным Международной федерации диабета (IDF, 2021), в 2021 г. СД страдали 537 млн человек и, по прогнозам, это число достигнет 643 млн к 2030 г. и 783 млн к 2045-му [1]. По данным И.И. Дедова и соавт. [2], распространенность СД2 среди взрослого населения России составила 5,4%, а в ходе исследования установлено, что у 54% больных диабет был ранее не диагностирован, соответственно, его реальная распространенность может быть еще выше.
На СД2 приходится более 90% всех диагностированных случаев диабета, его распространенность увеличивается параллельно с ростом распространенности в мире ожирения [3]. Помимо ожирения, одним из наиболее важных факторов риска развития СД2 является возраст, т. к. частота этого заболевания значительно увеличивается в старших возрастных группах. Согласно данным Центра по контролю заболеваемости США (CDC, 2020), общая частота СД в возрастной группе 18-44 года составила 4,2%, в возрасте 45-64 лет - 17,5%, среди пациентов старше 65 лет - 26,8% [4]. Расчетный риск развития СД в течение жизни для родившихся в 2000 г. составляет 32,8% для мужчин и 38,5% для женщин [5]. У пациентов с диагностированным СД значительно сокращается ожидаемая продолжительность жизни. Так, при манифестации СД2 в возрасте 40 лет мужчины в среднем теряют 11,6, женщины - 14,3 года жизни [5].
Риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность среди пациентов с СД2 по сравнению с таковыми без него, зависят от возраста на момент постановки диагноза. При анализе данных Шведского национального регистра диабета [6] в течение среднего периода наблюдения 5,63 года пациенты с СД2, диагностированным в возрасте до 40 лет, имели самый высокий избыточный риск для большинства исходов по сравнению с контрольной группой со скорректированным отношением рисков (сОР)=2,05 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,81-2,33) для общей смертности, 2,72 (2,13-3,48) для сердечно-сосудистой смертности, 1,95 (1,68-2,25) для несердечно-сосудистой смертности, 4,77 (3,86-5,89) для сердечной недостаточности и 4,33 (3,82-4,91) для ишемической болезни сердца. Риски постепенно уменьшались с каждым увеличением на 10 лет возраста дебюта СД2. Если СД был диагностирован в возрасте старше 80 лет, сОР смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, были <1,0; при этом избыточные риски для других исходов сердечнососудистых заболеваний существенно снижались.
Более того, продолжительность жизни больных СД2, выявленным в возрасте старше 80 лет, была такой же, как и у контрольной группы, тогда как при манифестации СД2 в подростковом возрасте она снижалась более чем на 10 лет. Также авторы отметили, что коэффициенты риска для большинства исходов были численно выше у более молодых женщин с СД2 [6].
Подобная закономерность была выявлена и при анализе риска развития деменции в зависимости от возраста дебюта СД2. По сравнению с больными, у которых СД был впервые выявлен в возрасте 70 лет, уменьшение возраста дебюта этого заболевания на каждые 5 лет сопровождалось увеличением риска деменции на 24% (сОР=1,24; 95% ДИ: 1,06-1,46) [3].
Помимо классических факторов риска, женщины имеют факторы риска развития СД2, связанные с репродуктивной системой. Так, у женщин с более ранним менархе (8-11 лет) заболеваемость СД2 была на 70% выше по сравнению с женщинами со средним возрастом менархе (13 лет) с поправкой на возраст, образ жизни и репродуктивные факторы (ОР=1,70; 95% ДИ: 1,49-1,94; р<0,001), при этом более поздний возраст менархе не обладал протективным эффектом в отношении СД2 [7]. Пациентки с ожирением и синдромом поликистозных яичников, который встречается у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, имеют повышенный почти в 3,5 раза (ОР=3,45, 95% ДИ: 2,95-4,05) риск развития СД2 независимо от возраста [8]. Мета-анализ 129 исследований продемонстрировал, что женщины с гестационным диабетом в анамнезе имели повышенный в 8 раз (ОР=8,3; 95% ДИ: 6,5-10,6) риск развития СД2 в будущем [9]. Также установлено, что риск развития СД2 зависит от паритета. По сравнению с нерожавшими женщинами, расчетные риски (ОР; 95% ДИ) СД2 для женщин, имеющих от одного до семи детей, составили 1,01 (0,96-1,07), 1,08 (1,00-1,16), 1,20 (1,12-1,30), 1,32 (1,22-1,30),1,42, 1,37 (1,27-1,48), 1,39 (1,26-1,52) и 1,39 (1,23-1,57) соответственно [10]. По данным проспективного когортного исследования, наличие бесплодия в анамнезе связано с повышенным на 20% (ОР=1,20; 95% ДИ: 1,14-1,28) риском развития СД2 по сравнению с теми, кто никогда не сообщал о бесплодии даже после поправки на возраст, факторы образа жизни, семейное положение, использование оральных контрацептивов, семейный анамнез диабета и индекс массы тела [11]. Применение антиэстрогенов при лечении эстрогензависимого рака молочной железы (РМЖ) ассоциировалось с повышением риска СД2 на 30% (ОР=1,30, 95% ДИ: 1,19-1,43) по сравнению с аналогичными пациентками, не получавшими такой терапии, и на 19% (ОР=1,19; 95% ДИ: 1,14-1,25) по сравнению со здоровыми женщинами [12]. Эти исследования могут помочь идентифицировать женщин с повышенным риском СД2.
Среди факторов риска развития СД2 у женщин особое значение имеет наступление менопаузы. Средний возраст наступления менопаузы у городских жительниц в Российской Федерации составляет 50 лет [13]. Менопауза является важным переходным периодом в репродуктивной жизни женщины, поскольку она сигнализирует об окончании фертильности. Снижение секреции эстрогенов во время менопаузального перехода является важным компонентом старения, поскольку низкий уровень гормонов повышает риск развития многих соматических заболеваний, включая СД2 [14].
Согласно недавно опубликованным результатам исследования, за последние 7 лет в Российской Федерации по сравнению с прошлыми десятилетиями среди женщин прирост числа новых случаев СД2 отмечен преимущественно в возрастной группе 45-65 лет [15].
Все вышеперечисленные данные свидетельствуют о необходимости разработки новых стратегий профилактики и/или отсрочки дебюта СД2 у женщин в пери- и постменопаузе.
Риск сахарного диабета 2 типа у женщин в постменопаузе
Известно, что менопаузальный статус связан с повышенным риском СД2. Исследование Y. Ren et al., включавшее 8191 женщину (средний возраст - 56 лет) показало, что у женщин в постменопаузе риск СД2 повышен на 90% (сОР=1,90, 95% ДИ: 1,51-2,37) по сравнению с их еще менструирующими сверстницами [16]. Интересно, что наличие вазомоторных симптомов менопаузы связано с 18%-ным увеличением риска СД2 (ОР=1,18, 95% ДИ: 1,14-1,22), и этот эффект не зависит от наличия ожирения [14].
Взаимосвязь риска развития СД2 с возрастом наступления менопаузы подтверждена рядом исследований. В проспективном когортном исследовании EPIC-InterAct обследованы 3691 пациентка в постменопаузе с установленным диагнозом СД2 и 4408 женщин группы контроля (средний возраст - 59,2 года) [17]. Длительность наблюдения составила 11 лет. Модели пропорциональных рисков были скорректированы с учетом возраста, известных факторов риска диабета и репродуктивных факторов, а также была изучена модификация эффекта в зависимости от индекса массы тела, окружности талии и курения. Скорректированные отношения риска развития СД2 были повышены на 32% (сОР=1,32; 95% ДИ: 1,04-1,69), 9% (сОР=1,09; 95% ДИ: 0,90-1,31) либо снижены на 3% (сОР=0,97; 95% ДИ: 0,86-1,10) и на 15% (сОР=0,85; 95% ДИ: 0,70-1,03) для женщин с менопаузой, наступившей в возрасте до 40 лет, 40-44, 45-49 и >55 лет соответственно по сравнению с теми, у кого менопауза наступила в возрасте 50-54 лет. Влияния индекса массы тела, окружности талии или курения на риск СД2 не наблюдалось [17].
В исследовании T. Muka et al. также была изучена связь между возрастом наступления естественной менопаузы и риском развития СД2, а также оценены потенциальные факторы, которые могли опосредованно влиять на этот риск [18]. Были обследованы 3639 женщин в постменопаузе из проспективного популяционного Роттердамского исследования. Возраст естественной менопаузы определялся ретроспективно и рассматривался как непрерывная переменная и по категориям (преждевременная <40 лет; ранняя - 40-44 года; своевременная - 45-55 лет и поздняя менопауза >55 лет). Данные о заболеваемости СД2 были проанализированы на основании медицинских карт и измерений уровня глюкозы во время визитов. Относительные риски и 95% ДИ были дополнительно скорректированы на потенциальные медиаторы, включая ожирение, С-реактивный белок, глюкозу и инсулин, а также на уровни общего эстрадиола и андрогенов. Средний период наблюдения составил 9,2 года. После корректировки факторов относительные риски развития СД2 были повышены в 3,7 (95% ДИ: 1,8-7,5), 2,4 (95% ДИ: 1,3-4,3) и 1,6 (95% ДИ: 1,0-2,8) раза для женщин с преждевременной, ранней и своевременной менопаузой соответственно по сравнению с пациентками с поздней менопаузой (p<0,001). Риск развития СД2 на каждый год увеличения возраста наступления менопаузы снижался на 4% (ОР=0,96; 95% ДИ: 0,94-0,98). Дальнейшая корректировка на индексы массы тела ИМТ, гликемические показатели, факторы метаболического риска, уровни С-реактивного белка, эндогенных половых гормонов или общие генетические факторы не влияла на эту связь. Авторы исследования сделали вывод, согласно которому более ранний возраст наступления естественной менопаузы служит независимым фактором риска СД2 у женщин в постменопаузе [18].
И наконец, систематический обзор и мета-анализ исследований показали, что ранняя (40-45 лет) и преждевременная (до 40 лет) менопауза была связана с повышением риска развития СД2 на 15% (ОР=1,15, 95% ДИ: 1,04-1,26, р=0,003) и 50% (ОР=1,50, 95% ДИ: 1,03-2,19, р=0,033) соответственно [19].
Патогенетические механизмы развития сахарного диабета 2 типа у женщин в постменопаузе
Снижение чувствительности к инсулину, приводящее к развитию висцерального ожирения, артериальной гипертензии, нарушению липидного и углеводного обмена, включая СД2 в период пери- и постменопаузы, обусловленное снижением секреции овариальных эстрогенов, называют менопаузальным метаболическим синдромом (ММС) [20]. Патогенез ММС многофакторный, однако известно, что гормональные факторы, особенно дефицит эстрогенов, играют ключевую роль в его развитии и прогрессировании.
Поперечно-полосатая мышечная ткань является основным инсулинзависимым потребителем глюкозы в организме, обеспечивая 75% ее утилизации [21]. Этот комплексный и многоступенчатый процесс включает ряд биохимических реакций. При связывании со своими рецепторами инсулин активирует каскад фосфорилирования, в котором участвуют несколько белков, в т.ч. субстрат инсулинового рецептора, фосфоинозитид-3-киназа, протеинкиназа B, а также АМФ-активируемая протеинкиназа, что приводит к перемещению переносчика глюкозы 4-го типа (GLUT4) из цитоплазматических везикул на клеточную мембрану. После прикрепления к плазматической мембране GLUT4 обеспечивает транспорт глюкозы в клетку. Установлено, что большая часть этих реакций эстрогензависимы и контролируются как а-, так и В-эстрогеновыми рецепторами [22]. Соответственно, дефицит эстрогенов, вызванный снижением их выработки яичниками в период пери- и постменопаузы, не может не оказывать негативного влияния на чувствительность к инсулину в поперечно-полосатой мышечной ткани. Эта ситуация усугубляется потерей мышечной массы, известной как саркопения, которая начинает развиваться уже в самом начале менопаузального перехода [23]. Вышеуказанные изменения приводят к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, а затем и к гипергликемии.
Гормональные изменения в пери- и постменопаузе затрагивают и метаболизм жировой ткани. Жировая ткань представляет собой сложный и высокоактивный орган, участвующий во множестве процессов, включая углеводный и липидный обмен, эндокринную, репродуктивную и иммунную функции. Эстрадиол предотвращает накопление висцерального жира, повышает центральную чувствительность к лептину, увеличивает экспрессию инсулиновых рецепторов в адипоцитах и снижает липогенную активность липопротеинлипазы в жировой ткани, предотвращая развитие ожирения и резистентности к инсулину [24]. После наступления менопаузы в связи со снижением продукции эстрадиола наблюдается увеличение массы висцерального жира и накопление липидов, а также снижение утилизации липидов, что увеличивает риск инсулинорезистентности и дислипидемии [25]. На фоне прогрессирующего снижения секреции эстрогенов, нарастающей инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в висцеральной жировой ткани активируются процессы как базального липолиза, так и липогенеза с преобладанием последнего, что приводит к развитию абдоминального ожирения. В этих условиях в висцеральной жировой ткани вырабатывается повышенное количество свободных жирных кислот и провоспалительных цитокинов, снижающих активность инсулиновых рецепторов и нарушающих внутриклеточный транспорт глюкозы [26].
В итоге развивается порочный круг: инсулинорезистентность приводит к развитию висцерального ожирения, которое в свою очередь усугубляет инсулинорезистентность.
Еще одним механизмом, способствующим развитию гипергликемии у женщин в постменопаузе, является усиление глюконеогенеза в печени в условиях дефицита эстрогенов, т.к. установлено, что в физиологических условиях эстрадиол ингибирует глюконеогенез [27].
Таким образом, нарастающие дефицит эстрогенов, саркопения, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность и гипергликемия, а также усиление глюконеогенеза в сочетании с генетической предрасположенностью и неправильным образом жизни (нерациональное питание, усугубляющее гипергликемию и низкая физическая активность, затрудняющая утилизацию глюкозы) в конечном итоге приводят к развитию СД2 у женщин в пери- и постменопаузе.
Помимо гормональных изменений на риск развития СД2 могут влиять и лекарственные средства, часто назначаемые пациентам старше 50 лет. Например, препараты, которые применяются для коррекции компонентов метаболического синдрома (в частности, дислипидемии и артериальной гипертензии), также могут оказывать негативное влияние на чувствительность к инсулину и повышать риск развития СД2. Так, статины — класс препаратов, применяющихся для нормализации уровня липидов, могут повышать риск СД2 у постменопаузальных женщин. При анализе результатов популяционного продольного когортного исследования, включившем 8372 австралийских женщин в постменопаузе, установлено, что применение статинов связано с повышенным на 33% риском впервые выявленного СД2 за 10 лет терапии (ОР=1,33; 95% ДИ: 1,04—1,70). Влияние статинов на риск СД2 оказалось дозозависимым - риск повышался на 17% для самой низкой дозы (ОР=1,17; 95% ДИ: 0,84-1,65) и более чем на 50% (ОР=1,51; 95% ДИ: 1,14-1,99) - для самой высокой. В заключение авторы отметили, что женщин в постменопаузе, в настоящее время принимающих статины, следует тщательно и регулярно контролировать на предмет повышения уровня глюкозы в крови, чтобы обеспечить раннее выявление и надлежащее лечение возможного СД2, включая рассмотрение возможности отмены статинов [28].
В свою очередь, согласно недавно опубликованному мета-анализу 19 рандомизированных контролируемых исследований, включившему 145 939 пациентов (60,6% мужчин и 39,4% женщин), некоторые, но не все антигипертензивные препараты также могут повышать риск СД2. Исследование эффектов пяти основных классов антигипертензивных препаратов показало, что по сравнению с плацебо ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) снижали риск развития СД2 на 16% каждый класс препаратов, в то время как применение в-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков увеличивало этот риск на 48 и 20% соответственно, при этом не было обнаружено существенного эффекта для блокаторов кальциевых каналов [29].
Влияние МГТ на риск развития сахарного диабета 2 типа в постменопаузе
Основными показаниями к назначению менопаузальной гормональной терапии (МГТ) являются купирование вазомоторных симптомов и профилактика остеопороза, однако многолетний опыт ее применения продемонстрировал и благоприятные метаболические эффекты. Женщинам с интактной маткой показана комбинированная терапия эстрогеном и прогестином, тогда как пациенткам с удаленной маткой рекомендована монотерапия эстрогенами [30].
Эффективность МГТ в снижении риска развития СД2 подтверждена рядом клинических исследований. Еще 30 лет назад исследователи изучили связь между применением МГТ и последующей частотой возникновения инсулиннезависимого диабета в когорте из 21 028 женщин в постменопаузе в возрасте 30-55 лет, которые были участницами исследования здоровья медсестер; длительность наблюдения составила 12 лет. Было установлено, что МГТ приводила к снижению заболеваемости СД2 на 20% (ОР=0,80; 95% ДИ: 0,67-0,96, после поправки на возраст и индекс массы тела) по сравнению с теми, кто никогда не использовал МГТ [31].
В другом проспективном исследовании (E3N), в котором приняли участие 63 624 женщины в постменопаузе, также продемонстрировано, что прием МГТ ассоциировался со снижением риска развития СД2 на 20% [32].
В исследовании Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study исследователи оценили влияние МГТ на уровень глюкозы натощак и риск СД2 у 2763 женщин в постменопаузе с ишемической болезнью сердца. В 20 центрах США участницы исследования получали 0,625 мг конъюгированных эквинных эстрогенов+2,5 мг медроксипрогестерона ацетата или плацебо и наблюдались в течение 4 лет. Было установлено, что использование МГТ снижало заболеваемость СД2 на 35% [33].
Наиболее показательные данные получены от рандомизированного двойного слепого исследования WHI, в котором сравнивалось влияние ежедневного приема комбинации 0,625 мг конъюгированных эквинных эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата с эффектом плацебо: показано снижение заболеваемости СД2 на 19% за 5 лет применения, однако этот эффект ограничивался только возрастной группой 50-69 лет [34]. При повторном анализе исследования установлено, что риск СД2 снижался независимо от того, получали пациентки монотерапию эстрогенами или комбинацию эстрогены+прогестин [35]. Также благодаря исследованию WHI стало понятно, что улучшение показателя гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности HOMA-IR на фоне МГТ не зависело от массы тела и процента жировой ткани.
В 2006 г. опубликованы результаты мета-анализа 107 исследований, оценивающих влияние МГТ на компоненты метаболического синдрома у женщин в постменопаузе [36]. У пациенток без диабета МГТ снижала показатель HOMA-IR на 13%, заболеваемость СД2 на 30%. У женщин с уже установленным диагнозом СД2 МГТ снижала уровень глюкозы натощак на 11% и HOMA-IR на 36%.
Подобная неоднородность результатов исследований, вероятно, обусловлена применением разных типов эстрогенов и гестагенов, т.к. установлено, что степень снижения риска СД2 может зависеть от состава МГТ. Например, применение пероральных эстрогенов ассоциировалось с большим снижением риска СД2, чем применение трансдермальных форм: ОР=0,68 (95% ДИ: 0,55-0,85) против ОР=0,87 (95% ДИ: 0,75-1,00), p=0,028 соответственно. Монотерапия трансдермальным эстрадиолом снижала риск впервые выявленного СД2 на 20%, комбинация трандермального эстрадиола с различными гестагенами показала, что добавление к эстрадиолу хлормадинона ацетата снижало риск на 12%, дидрогестерона на 16%, микронизированного прогестерона на 33% [37]. В сравнительном исследовании по применению МГТ, содержащей 1 мг перорального 17-в эстрадиола в сочетании с 5 мг дидрогестерона либо 2 мг дроспиренона, гестагена последнего поколения, у женщин в постменопаузе с метаболическим синдромом установлено, что тощаковая глюкоза снижалась в обеих группах, однако чувствительность к инсулину в большей степени увеличивалась в группе дроспиренон-содержащей МГТ [38].
Особо следует отметить, что в Российской Федерации в настоящее время уже давно не применяются препараты МГТ, содержащие гестагены ранних поколений, в частности медроксипрогестерона ацетат, которые вызывали инсулинорезистентность, поэтому в реальной клинической практике степень снижения риска СД2 у женщин в постменопаузе, получающих МГТ, теоретически может быть еще выше, однако это должно быть подтверждено результатами клинических исследований.
Биологические эффекты, благодаря которым МГТ приводит к снижению риска СД2, до конца не изучены, но, вероятнее всего, они связаны с уменьшением висцеральной жировой ткани, повышением чувствительности к инсулину, подавлением глюконеогенеза в печени [39] и снижением риска саркопении у получавших эту терапию.
Так, в когорте из 1053 женщин в постменопаузе в возрасте 50-83 лет у текущих пользовательниц МГТ отмечено значительное снижение висцеральной жировой ткани, определяемое с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а также индекса массы тела и окружности талии, причем после отмены МГТ эти преимущества нивелировались [40].
В исследовании 4254 женщин в постменопаузе установлено, что распространенность саркопении была ниже у женщин с длительным (>13 месяцев) анамнезом применения МГТ, чем у пациенток с более короткой продолжительностью использования МГТ или без МГТ. После поправки на несколько факторов продолжительное использование МГТ ассоциировалось со снижением распространенности саркопении на 40% (отношение шансов [ОШ]=0,60; 95% ДИ: 0,41-0,88; р=0,01) [41].
Риски МГТ у женщин с ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа
Основные опасения, ассоциированные с приемом МГТ, обычно связаны с потенциально возможным увеличением риска онкозаболеваний, в частности РМЖ, а также с повышением риска венозной ромбоэмболии (ВТЭ).
Прием МГТ в целом связан с повышенным риском РМЖ (ОШ=1,21; 95% ДИ: 1,19-1,23). Повышенный риск был в основном связан с комбинированной терапией эстроген+прогестин (1,26, 95% ДИ: 1,24-1,29), при этом монотерапия эстрогенами показала лишь небольшое повышение риска (1,06; от 1,03 до 1,10) по сравнению с теми, кто никогда не получал МГТ [42]. В абсолютных значениях этот избыточный риск выражается в 9 дополнительных случаях на 10 тыс. женщин за 1 год применения МГТ. Ожирение оказывает парадоксальное влияние на риск РМЖ: увеличивает риск у женщин в постменопаузе, но, наоборот, оказывает защитное действие на женщин репродуктивного возраста [43]. По данным мета-анализа, СД2 после корректировки на ожирение ассоциировался с повышением риска РМЖ на 16% (суммарный ОР=1,16; 95% ДИ: 1,08-1,24) [44]. Интересно, что у женщин с ожирением назначение МГТ не сопровождается значимым повышением риска РМЖ [45]. Более того, есть данные, согласно которым МГТ может даже снижать риск РМЖ у женщин с ожирением за счет улучшения метаболического профиля и снижения инсулинорезистентности [46].
Факторы риска ВТЭ включают возраст, ожирение, тромбоз в анамнезе и наследственную тромбофилию [47]. Ожирение связано с повышением риска ВТЭ, причем риск был самым высоким у пациентов в возрасте старше 50 лет с ожирением 2-й и 3-й степеней [48]. При анализе влияния СД2 на риск ВТЭ у женщин установлено, что у больных с уровнем гликированного гемоглобина >7,0% этот риск повышен на 36-55% по сравнению с теми, у кого этот показатель находился в пределах 6,5-7,0% [49]. Результаты исследования ESTHER показали, что скорректированный риск ВТЭ был повышен в 4,2 раза у тех, кто принимал пероральные эстрогены, и снижен на 10% у принимавших трансдермальные формы по сравнению с теми, кто не принимал МГТ (ОР=4,2; 95% ДИ: 1,5-11,6 и ОР=0,9; 95% ДИ: 0,4-2,1 соответственно). В то же время при применении в качестве гестагенного компонента микронизированного прогестерона риск ВТЭ снижался на 30% (ОР=0,7; 95% ДИ: 0,3-1,9), а дидрогестерона - на 10% (ОР=0,9; 95% ДИ: 0,4-2,3). Напротив, прием других гестагенов, например производных норпрегнана, был связан с 4-кратным увеличением риска ВТЭ (ОР=3,9; 95% ДИ: от 1,5 до 10,0) [50].
Заключение
Протективная роль МГТ в отношении риска развития СД2 у женщин в постменопаузе попрежнему является предметом многочисленных дискуссий, однако имеющиеся данные позволяют сделать вывод о положительном влиянии МГТ на снижение риска СД2. При наличии показаний более широкое применение МГТ, содержащей гестагены без дополнительной метаболической активности (микронизированный прогестерон, дидрогестерон, дроспиренон), в сочетании с изменением образа жизни может позволить существенно снизить заболеваемость СД2 у женщин в пери- и постменопаузе. Ведение пациенток с метаболическим синдромом осуществляется эндокринологом в тесной связи с кардиологом. При выборе терапии следует учитывать побочные эффекты статинов и некоторых антигипертензивных препаратов в отношении углеводного обмена. Назначение МГТ таким пациенткам является непростой задачей. В частности, при наличии дислипидемии, сопровождающейся снижением уровня липопротеидов высокой плотности, предпочтителен пероральный путь введения эстрогенов, в то время как при наличии гипертриглицеридемии - трансдермальный. У женщин с ранее диагностированным СД2 применение МГТ должно быть индивидуализировано с учетом возраста, мета-болических и сердечно-сосудистых факторов риска.
