Введение
На сегодняшний день проблема климактерического синдрома (КС) остается актуальной по многим причинам. Во-первых, в связи с увеличением продолжительности жизни женщины все большее количество времени проводят в постменопаузальном периоде. Часть пациенток именно в это время находятся на пике своей карьеры, при этом проявления КС могут влиять на их профессиональную деятельность. Все это делает вопросы здоровья, связанные с менопаузой, более значимыми для общественного здравоохранения [1]. Во-вторых, симптомы КС могут существенно влиять на качество жизни, включая физическое здоровье, эмоциональное благополучие и социальные аспекты. Кроме того, несмотря на распространенность симптомов многие женщины не имеют адекватной информации о возможности устранения данных проявлений. Современная медицина предлагает новые методы лечения и поддержки женщин в период менопаузы, что повышает интерес к изучению и улучшению управления КС.
Также одной из обсуждаемых тем в гинекологии является генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), резко снижающий качество жизни женщин в климактерии, в состав которого входит ряд симптомов, связанных с мочеполовой системой. Эти симптомы могут включать вагинальные изменения (сухость, жжение и раздражение), сексуальные изменения (боль при половом акте), мочевые симптомы (частое мочеиспускание, недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей) [2, 3].
КС и ГУМС тесно связаны, т.к. оба являются следствием снижения уровня эстрогенов в организме женщины во время менопаузы. КС и ГУМС являются частью многочисленных изменений, происходящих в организме женщины в данный период времени. Оба синдрома требуют внимания и при необходимости – лечения для улучшения качества жизни женщины.
Патогенез развития КС и ГУМС
Основной причиной развития КС является уменьшение синтеза половых гормонов. Бесспорно, что на состояние тканей организма женщины влияет их уровень [4–6]. Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогенемии, которая приводит к нарушению трофики и снижению тургора тканей. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогеновым влияниям обусловлена их эмбриологической общностью.
Полагают, что эстрогеновый дефицит является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики, которые проявляются замедлением обменных процессов коллагена и снижением эластичности соединительной ткани [7]. Следует учитывать, что гипоэстрогенемия, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, а также к снижению эластичности тканей, усугубляет развитие выпадения половых органов, начавшееся в более молодом возрасте [4, 8].
К факторам, влияющим на развитие и тяжесть КС, относят генетическую предрасположенность, образ жизни (курение, недостаток физической активности, погрешности в питании могут усугубить симптомы), общее состояние здоровья (хронические заболевания и стресс могут влиять на тяжесть симптомов), психологические факторы (эмоциональное состояние женщины может играть роль в восприятии и управлении симптомами).
Зарубежными коллегами в 2000 г. был введен термин «inflamm-aging» (англ. inflammation+aging – воспаление+старение), который подчеркивает влияние хронического вялотекущего системного воспаления (при отсутствии выраженного инфекционного процесса) на процессы старения. К механизмам развития inflamm-aging относят стресс, оксидативные реакции, повреждение ДНК, старение стволовых клеток и пр. К факторам, положительно влияющим на inflamm-aging, относятся достаточное поступление в организм цинка, витамина D, омега-3, которые регулируют иммунный воспалительный ответ через взаимодействие с интерлейкином-6 (ИЛ-6), фактором некроза опухоли, протеинами теплового шока. То есть к принципам anti-aging относят управление стрессом, поддержание гормонального баланса, ограничение калорийности пищи, обогащение рациона необходимыми витаминами, достаточный уровень физической активности и употребление правильных жиров [9].
Клинические проявления
КС представляет собой комплекс симптомов, которые возникают у женщин в период перехода от репродуктивного возраста к менопаузе. Симптомы могут включать гормональные изменения, приливы жара, ночные потения, изменения настроения, ухудшение сна, уменьшение либидо и другие физические и эмоциональные изменения. Симптомы могут значительно различаться по интенсивности и продолжительности, и у каждой женщины они проявляются индивидуально [3, 10].
ГУМС относится к симптомам, которые затрагивают генитальную область, мочевыводящие пути и мочевой пузырь. К данному синдрому относятся такие проявления, как сухость влагалища, дискомфорт во время полового акта, частые мочеиспускания и повторяющиеся мочевые инфекции [2].
У 15% женщин в перименопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы вульвовагинальной атрофии, такие как сухость влагалища – 27–55%, жжение и зуд – 18%, диспареуния – 33–41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза – 6–8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [11]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов вагинальной атрофии [3].
Наиболее значимой урологической проблемой, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, негативно влияющей на качество жизни, является недержание мочи, которое встречается примерно у 70% женщин после 50 лет и у 90% после 70 лет [2]. При (ГУМС чаще всего развивается ургентное недержание мочи, которое характеризуется внезапным и срочным позывом к мочеиспусканию, который трудно контролировать, что может приводить к непроизвольному выделению мочи. Снижение уровня эстрогена во время менопаузы может усугублять эту проблему. Стрессовое недержание мочи также может возникать при ГУМС, оно обычно связано с физическим напряжением, таким как кашель, чихание, смех или физические упражнения, которые увеличивают давление в брюшной полости и могут приводить к непроизвольному выделению мочи [12, 13].
С возрастом значительно увеличивается число пациенток с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю (ГАМП). ГАМП оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. Ургентное и учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на дневной деятельности и ночном сне [14].
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – симптомокомплекс, характеризующийся неудержимыми позывами к мочеиспусканию, ургентностью, учащенным мочеиспусканием (поллакиурией), ночным мочеиспусканием (ноктурией) и ургентным недержанием мочи. Проблема ГАМП в настоящее время является одной из самых широко обсуждаемых среди урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики [13, 15].
Лечение КС
Не вызывает сомнений тот факт, что основным методом коррекции климактерических расстройств является МГТ различными аналогами половых стероидных гормонов [10, 16]. С целью восполнения дефицита эстрогенов рекомендуется назначение МГТ [3]. Патогенетически обоснованная МГТ у пациенток в постменопаузальном периоде дает возможность профилактировать те изменения, которые характерны для состояния, развивающиеся на фоне дефицита эстрогенов, тем самым помогают продливать активный период жизнедеятельности, увеличивать продолжительность жизни, значительно снижать уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [17, 18]. Однако использование МГТ может быть ограничено отказом женщины от приема гормональных препаратов, наличием противопоказаний к назначению препаратов МГТ [19, 20].
В связи с выше изложенным большой интерес представляет поиск альтернативных методов лечения климактерических расстройств, где ведущее значение принадлежит фитотерапии, гомеопатическим препаратам [21, 22]. Кроме того, результаты некоторых исследований указывают на корригирующее влияние витаминов и минералов на метаболические процессы и гормональный фон женщин в период угасания функции яичников [10, 23]. Витамины, минералы и микроэлементы способны оказывать положительное влияние на функционирование центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарную систему, поэтому им принадлежит далеко не последнее место в успешном восполнении дефицита эстрогенов. Согласно рекомендациям ведущих мировых организаций (FDA – Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственными средствами, США, WHI – Американское научное общество по изучению женского здоровья), которые специализируются в области охраны здоровья женщин, восполнение возрастного дефицита витаминов и минералов играет важную роль в коррекции гормональных и обменных процессов в среднем и старшем возрасте [24].
Известно, что некоторые элементы, витамины оказывают немаловажную роль на состояние пациенток старшего возраста. Так, селен имеет значение для многих функций организма, включая антиоксидантную защиту и иммунную систему. В контексте КС селен может оказывать положительное влияние на общее состояние здоровья, но его специфическое воздействие на симптомы менопаузы не изучено достаточно глубоко. Некоторые исследователи предполагают, что селен может помогать в поддержании здоровья щитовидной железы, которая играет важную роль в регулировании гормонов и обмена веществ. Известно, что большинство ферментов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов, содержат селен, который в виде селеноцистеина входит в состав ряда селенопротеинов – метаболически активных ферментов [25, 26], в т.ч. дейодиназ. То есть селен отвечает за активацию тиреоидных гормонов, включая превращение прогормона Т4 в его активную форму Т3. Это может быть особенно актуально для женщин в период менопаузы, у которых могут возникать проблемы с щитовидной железой. Также селен как антиоксидант может способствовать защите клеток от окислительного стресса, который может усиливаться во время менопаузы [20, 27].
Цинк является важным микроэлементом, который играет роль во многих биологических процессах, включая иммунную функцию. В контексте КС цинк может оказывать определенное влияние, хотя его роль до конца не определена. Некоторые исследования показывают, что цинк может помогать в поддержании здоровья кожи, волос и ногтей, со стороны которых наблюдаются изменения во время менопаузы на фоне гормональных изменений. Также считается, что цинк может способствовать нормальному обмену веществ и поддержанию иммунной системы, что может быть полезно для женщин, переживающих КС [10, 20, 28].
Лечение ГУМС
Лечение ГУМС должно быть комплексным с учетом наиболее выраженных симптомов, наличия противопоказаний к применению гормональной терапии, а также уровня сексуальной активности пациентки. Основной целью лечения ГУМС является облегчение симптомов. Однако известно, что около 50% женщин в постменопаузе с симптомами ГУМС не используют никаких методов коррекции этой проблемы [2, 29].
Восстановление вагинального эпителия при атрофических изменениях, нормализация рН влагалищной среды и микрофлоры влагалища, повышение сопротивляемости эпителия к инфекционным и воспалительным процессам являются основным принципом в лечении ГУМС. С этой целью возможно применение любрикантов, локальной вагинальной эстрогенотерапии, селективных ингибиторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР, off label в РФ), интравагинального дегидроэпиандростерона (прастерон, off label в РФ), интравагинального тестостерона (off label в РФ), инструментальных (пессарии) и физиотерапевтических методов [2, 30].
Терапия первой линии при слабо и умеренно выраженных симптомах включает негормональные вульвовагинальные смазки и увлажняющие средства длительного действия. Основной целью назначения вагинальных любрикантов является защита слизистых оболочек от травматизации при механическом воздействии (половой акт, установка пессария и т.п.). Такое действие достигается за счет создания на поверхности влагалища гелевой пленки, обладающей способностью удерживать воду, которая затем высвобождается локально, имитируя физиологические вагинальные выделения. Следует помнить, что любриканты не устраняют причин ГУМС, а только снижают проявления симптомов, вызванных сухостью влагалища.
Локальная терапия эстрогенами является наиболее эффективным методом лечения атрофии урогенитального эпителия, различных форм недержания мочи, включая пациенток, принимающих системную комбинированную МГТ. Локальные эстрогены восстанавливают пролиферацию эпителия влагалища, кровоток, нормальную кислотность и влагалищную микробиоту, купируют сухость влагалища и диспареунию [31]. Известен положительный эффект локальных эстрогенов и при рецидивирующих урогенитальных инфекциях [30]. Наиболее распространенным, эффективным и безопасным топическим эстрогеном является эстриол. Эстриол назначается в режиме монотерапии или в комбинации с системной МГТ при выраженных симптомах вагинальной атрофии и отсутствии противопоказаний [2]. Локальная трехкомпонентная терапия позволяет также повышать показатель вагинального здоровья и улучшать качество жизни женщин с проявлениями генитоуринарного менопаузального синдрома [3]. Лечение эстриолом следует начинать рано – при появлении первых симптомов ГУМС, прежде чем произошли необратимые атрофические изменения. Целесообразна длительная (поддерживающая) терапия с целью сохранения позитивных эффектов и профилактики рецидивов урогенитальной атрофии, вагинальной инфекции, недержания мочи и пролапса гениталий без ограничения ее продолжительности с учетом противопоказаний.
Комбинированная эстроген-гестагенная МГТ является «золотым» стандартом лечения симптомов менопаузы, как правило, сопутствующих развитию ГУМС. Эффекты системной МГТ на ГУМС и ассоциированную с ним сексуальную дисфункцию многокомпонентны и связаны с положительным влиянием как на психоэмоциональный фон в виде снижения уровня тревоги и депрессивных состояний, так и на метаболические процессы. Многие исследования показали уменьшение симптомов сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе на фоне приема комбинированной МГТ [32, 33].
При развитии умеренной и тяжелой диспареунии в сочетании с вегетососудистыми расстройствами эффективной медикаментозной стратегией является назначение локальной эстрогенотерапии и системной комбинированной МГТ. При выборе МГТ предпочтение следует отдавать наиболее безопасным, удобным формам, обладающим множественными позитивными эффектами. Системная МГТ с гестагенами, обладающими антиандрогенной активностью, часто приводит к снижению сексуального влечения и возбуждения. Таким образом, с целью профилактики ГУМС и сексуальной дисфункции при назначении МГТ предпочтительнее использовать гестагены с отсутствием антиандрогенного эффекта [2].
Комплексное применение пероральной МГТ и топических эстрогенов оказывает позитивное влияние на биоценоз влагалища женщин в постменопаузе, повышая кислотность и эффективно предотвращая патологический рост условно-патогенной микрофлоры, достоверно увеличивая число влагалищных лактобактерий [2].
Витамины также могут играть важную роль в облегчении симптомов ГУМС, поскольку они помогают поддерживать здоровье и нормальное функционирование тканей мочеполовой системы. Например, витамин E может быть рекомендован для уменьшения вагинальной сухости и может способствовать устранению других симптомов ГУМС. Витамин С способствует синтезу коллагена, необходого для поддержания эластичности и целостности тканей, включая ткани влагалища и мочевыводящих путей.
В одном (n=42) 8-недельном исследовании было обнаружено значительное уменьшение вагинальных симптомов в группе, принимавшей 1 мг витамина Е, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Два 12-недельных исследования (n=52 в каждом) не выявили разницы между вагинальным применением 0,5 г эстрогена и 100 МЕ вагинального витамина Е здоровых женщин в постменопаузе. Данные небольших, ограниченных исследований показывают, что вагинальное применение витамина Е может быть эффективным для облегчения симптомов мочеполового синдрома менопаузы [34].
Витамин А играет ключевую роль в поддержании здоровья слизистых оболочек, в т.ч. влагалища и мочевыводящих путей. Он способствует поддержанию целостности и функциональности этих тканей, что может помогать уменьшить симптомы, такие как сухость влагалища, дискомфорт во время полового акта и частые мочеиспускания. Витамин А также важен для нормального иммунного ответа, что может быть полезным для предотвращения инфекций мочевыводящих путей, которые могут возникать чаще у женщин с ГУМС из-за изменений в слизистых оболочках. Витамин А может быть частью комплексной стратегии лечения ГУМС, но его использование должно быть сбалансированным и подходить в контексте общего плана лечения. Важно понимать, что витамины не являются лекарством и должны быть рекомендованы как часть комплексного подхода к лечению, который может включать гормональную терапию, физические упражнения и другие методы.
Фармакотерапия является одним из первых и самых распространенных методов лечения ГАМП и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с ГАМП и ургентным недержанием мочи [13].
В качестве препаратов выбора рекомендуется применение м-холинолитиков для лечения ГАМП и ургентного недержания мочи, воздействующих на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако большинство из этих препаратов вызывает неизбежные побочные эффекты, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками [13, 14]. Современные лекарственные средства группы селективных антагонистов мускариновых рецепторов обладают высокой эффективностью в отношении симптомов ГАМП. В большинстве случаев достигается выраженный клинический эффект и улучшение качества жизни пациентов. Решение о том, какова должна быть длительность терапии, остается за врачом [35].
По результатам проведенных исследований, одним из рекомендуемых препаратов для устранения симптомов ГАМП у женщин постменопаузального периода является троспия хлорид (Спазмекс®) с учетом противопоказаний. Важно для пациенток данной категории дополнительно к приему троспия хлорида рассмотреть вопрос о необходимости назначения МГТ (системной, локальной) с целью восполнения дефицита эстрогенов. При наличии пролапса гениталий и стрессового компонента недержания мочи следует решать вопрос о необходимости своевременного оперативного лечения, направленного на купирование стрессового недержания мочи и коррекцию пролапса гениталий [12].
Альтернативными методами лечения ГУМС являются пероральные формы СМЭР, интравагинальное применение тестостерона и дегидроэпиандростерона, локальная плазмотерапия, а также инъекции гиалуроновой кислоты и ботулинического токсина типа А, использование лазерной терапии [2, 36]. Однако данные методы лечения не утверждены к применению на территории РФ инструкциями и клиническими рекомендациями профессиональных медицинских сообществ. Для более полной и точной оценки эффективности и безопасности данных методов лечения необходимы дальнейшие исследования в отношении применения лазерных технологий и других негормональных видов лечения ГУМС [37, 38]. Важно продолжать исследования в этой области, чтобы обеспечивать женщинам доступ к эффективным стратегиям лечения и профилактики, которые помогут им поддерживать активный и здоровый образ жизни на протяжении всех этапов менопаузы.
Заключение
Таким образом, наиболее эффективной медикаментозной терапией ГУМС у женщин является низкодозная локальная эстрогенотерапия в сочетании с комбинированной пероральной МГТ, оказывающей системное метаболическое действие, позитивно влияющее на весь комплекс патологических нарушений, сопутствующих менопаузе [2].
В качестве альтернативных подходов терапии ГУМС международными профессиональными медицинскими сообществами рекомендованы СМЭР, интравагинальное применение тестостерона и дегидроэпиандростерона, применение оспемифена, тканеселективного эстрогенного комплекса [39]. Однако данные методы лечения на сегодняшний день не утверждены к применению на территории РФ инструкциями и клиническими рекомендациями профессиональных медицинских сообществ. В стадии изучения и разработки находятся методы использования локальной плазмотерапии, инъекции гиалуроновой кислоты и ботулинического токсина типа А, использование лазерной терапии.
Полноценное восполнение витаминов и минералов у пациенток старшего возраста может помочь снижать тяжесть симптомов КС и профилактировать возникновение различных заболеваний, что особенно важно для женщин, имеющих противопоказания к назначению препаратов МГТ. Причем метаболическую терапию возможно рассматривать в качестве не только альтернативного лечения, но и дополнительной терапии на фоне приема препаратов МГТ, что значительно улучшит результаты проводимого лечения [10, 20].
В качестве одного из препаратов в терапии данного патологического процесса можно рекомендовать комплексный препарат Селцинк Плюс, в состав которого входят витамины (А, Е, С) и микроэлементы (цинк, селен), активно участвующие в устранении симптомов КС и ГУМС.
С целью устранения проявления симптомов ГАМП возможно рекомендовать назначение троспия хлорида (Спазмекс®) с учетом противопоказаний. При наличии симптомов стрессового недержания мочи решить вопрос о необходимости проведения хирургического лечения [12].
