Сахарный диабет у детей и подростков: к 90-летию введения в клиническую практику инсулина

Нобелевская премия по физи­ологии и медицине в 1923 г. была присуждена за откры­тие инсулина для лечения больных сахарным диабетом (СД). До 1922 г. СД у детей и лиц молодого возраста был неизлечим. В университетской клини­ке Торонто (Канада) таких больных госпитализировали в общую палату на 20–30 коек, где они умирали. И вот в декабре 1921 г. гениальный хирург Ф. Бантинг с помощником, студен­том Чарльзом Бестом, в лаборатории известного биохимика Дж. Маклеода приготовили инсулин из поджелудоч­ных желез собак, успешно испытали его на депанкреатизированных соба­ках, а затем для приготовления инсу­лина для людей использовали под­желудочную железу эмбрионов телят. Однако первый опыт на людях закон­чился неудачно, развилась тяжелая аллергическая реакция. Для очистки инсулина Маклеод пригласил извест­ного химика Джеймса Коллипа, и уже 23 января 1922 г. инсулин был успеш­но применен 14-летним Леонардом Томпсоном.

Затем инсулин был применен паци­ентами из палаты смертников. Бантинг и Бест переходили от одной кровати к другой, вводя инсулин, и когда они под­ходили к последней кровати, пациенты, получившие инсулин первыми, стали оживать. Можно только представить, сколь велико было ликование родителей и родственников! Уже в январе 1922 г. началось производство инсулина в лаборатории американской компании "Эли Лилли". Патент на производство Бантинг продал Торонтскому универси­тету за один доллар.

Сегодня применение инсулина по-прежнему остается основным, жизненно необходимым лечением СД 1 типа (СД1). Однако за прошедшие годы изменились наши представления о патогенезе СД1 и было значительно усовершенствовано ведение больных.

Эпидемиология СД1

Заболеваемость и распространен­ность СД1 в мире различаются в раз­ных странах, различных этнических группах. Наиболее высокая заболе­ваемость (более 20 на 100 тыс. в год) в Финляндии, Швеции, Норвегии и Сардинии, низкая заболеваемость (менее 3 на 100 тыс. в год) – в азиат­ских странах (Китай, Корея).

В России заболеваемость также раз­личается в зависимости от региона и этнической группы. Так, в Москве она составила 12,3 на 100 тыс. в год, в Вологодской области – 21,4 на 100 тыс. в год; по мере продвижения на восток заболеваемость уменьшается. У якутов она составила 4,60, у башки­ров – 8,76, у бурятов – 1,20 на 100 тыс. в год. Заболеваемость и распростра­ненность СД1 среди детского насе­ления по федеральным округам РФ представлены на рис. 1 [1].

Рис. 1. Заболеваемость и распрастраненность СД1 в РФ на 2011 г. (на 100 тыс. детского населения)

Причины различий распространен­ности до конца не ясны. Однако есть все основания предполагать, и тому есть доказательства, что у различных этнических групп имеется свой набор предрасполагающих к диабету и пре­пятствующих его развитию генетиче­ских факторов.

СД1, согласно современной концеп­ции, – аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью. Манифестации этого заболевания предшествует фаза предиабета – ста­дии иммунологического поражения β-клеток поджелудочной железы без клинических проявлений. Маркерами этой стадии являются специфические антитела: ICA (антиостровковые), GAD (к глутаматдекарбоксилазе), IA2 (к тирозинфосфатазе), IAA (антиин­сулиновые антитела). Считается, что наличие двух и более вариантов анти­тел является прогностически более значимым.

Предрасполагающими к развитию СД1 генетическими факторами явля­ются: а) HLA DR3-DQA1*0501-DQB1*0201; б) HLA DR4-DQA1*0301-DQB1*0302.

Генетическим фактором, препят­ствующим развитию СД1, является HLA DR2-DQA1*0102-DQB1*0602.

При наличии предрасполагающих аллелей гаплотипа и титра более двух антител проводится проба на секрецию инсулина (по С-пептиду). Если секре­ция С-пептида снижена до 10-й пер­центили, риск развития СД1 составля­ет 60 % в течение 5 лет.

Эти исследования положены в осно­ву генетического консультирования и прогнозирования риска в семьях, где есть больные СД1 (рис. 2). Сегодня, к сожалению, еще не разработана эффективная программа профилакти­ки СД1, но работы в этом направлении ведутся очень интенсивно.

Рис. 2. Риск развития СД1 в семьях, имеющих больного

В настоящее время ведение боль­ных СД включает инсулинотерапию, самоконтроль, обучение и физическую активность.

Инсулинотерапия

Принятый сообществом российских педиатров-эндокринологов консенсус рекомендует применять для лечения СД1 только аналоги инсулина: ультра­короткие – Хумалог (инсулин лиспро), НовоРапид (инсулин аспарт) и Апидра

(инсулин глулизин); длительные бес­пиковые – Лантус (инсулин глар­гин) и инсулин детемир (Левемир). Эти инсулины позволяют дости­гать хорошей компенсации и делать жизнь ребенка более свободной (не надо ждать 30 минут между инъекци­ей и приемом пищи, нет необходимо­сти в регулярных перекусах, действие этих инсулинов менее вариабель­но). В России благодаря пониманию Минздравсоцразвития РФ 98 % детей с СД1 получают аналоги ультракорот­кого и пролонгированного действий (рис 3).

Рис. 3. Аналоги инсулинов в реальной клинической практике (2011), %

Все аналоги вводят с помощью шприц-ручек. Лечение аналогами дало свои результаты – практически перестали встречаться такие ослож­нения, как липодистрофия, синдром Мориака, гепатомегалия, тяжелые гипогликемические комы.

В настоящее время оптимальным способом введения инсулина являют­ся инсулиновые помпы. Преимущество помп очевидно: можно эффективнее подобрать базовую дозу инсулина с уче­том возможности введения его с разной скоростью в разные временные проме­жутки; можно быстрее достигать ком­пенсации, а главное – ребенок избавлен от множественных инъекций. Помпа, в которую встроена система постоян­ного мониторирования уровня сахара в крови (CGMS – Continuous Glucose Monitoring System), является почти иде­альной. Однако помпа приносит все эти положительные результаты только при условии хорошей обученности родите­лей и ребенка. В помпах используют ультракороткие аналоги.

Анализ уровня компенсации СД1 у детей и подростков, прове­денный сотрудниками ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России, показал существенную динамику за последние 5 лет. Эти успехи являются результатом не только введения лучших инсулинов, но и налаженной системы обучения. Во всех регионах России функциони­руют школы обучения самоконтролю, разработаны и продолжают разраба­тываться структурированные специ­альные программы для детей разного возраста и подростков.

В настоящее время в нашей стране и у детей, и у взрослых используются только высококачественные генно­инженерные человеческие инсулины и их аналоги (табл. 1).

Таблица 1. Типы препаратов инсулина и профиль их действия (по данным производителей)

Продолжительность и профиль дей­ствия большинства инсулинов зависят от дозы: чем меньше доза инсулина, тем меньшая продолжительность его действия и тем быстрее наступает пик действия. Имеются сообщения, что продолжительность действия инсули­на лизпро и инсулина аспарт не зави­сит от дозы.

Простые человеческие инсули­ны вводятся за 20–30 минут до еды в большинстве случаев в сочетании с инсулином средней длительности дей­ствия, вводимым в основном 2 раза в сутки, либо с базальным аналогом инсулина, вводимым 1–2 раза в сутки.

Аналоги инсулина быстрого дей­ствия вводятся непосредственно перед едой, а в некоторых случаях — после еды (при низком уровне гликемии, маленьким детям, кото­рые медленно принимают пищу либо имеют непостоянный аппетит). Они используются в качестве болюсных инъекций в сочетании с инсулинами или аналогами продленного действия. Снижают постпрандиальную глике­мию, уменьшают частоту возникнове­ния ночных гипогликемий, оказывают более быстрый эффект, чем простой инсулин при лечении гипергликемии (с наличием или отсутствием кетоза), в т. ч. при интеркуррентных заболева­ниях. Наиболее часто используются в инсулиновых помпах.

Для внутривенного введения (при диабетическом кетацидозе [ДКА], хирургических вмешательствах) используются только простые инсу­лины. Быстродействующие аналоги могут вводиться внутривенно, одна­ко при таком пути введения профиль их действия не отличается от просто­го инсулина, а стоимость препаратов более высокая.

Инсулины средней продолжитель­ности действия в основном вводятся 2 раза в сутки: перед завтраком и ужи­ном либо перед сном. Их можно сме­шивать в одном шприце с коротким инсулином, однако профиль действия смешиваемых инсулинов при этом меняется, в связи с чем такой подход редко применяется в педиатрической практике.

Аналоги базального инсулина имеют более ровный профиль действия по сравнению с инсулином НПХ, а также более предсказуемый эффект и мень­шую вариабельность действия в разные дни у одного и того же больного, что позволяет добиваться лучших показате­лей углеводного обмена. В большинстве стран формально пока не получено раз­решения на использование базальных аналогов детям моложе 6 лет. Однако наш собственный опыт и исследова­ния ряда авторов свидетельствуют об успешном применении базальных ана­логов у детей первых лет жизни.

Инсулин гларгин имеет продолжи­тельность действия 24 часа, однако через 20 часов после введения отме­чается спад его активности. Вводится в большинстве случаев 1 раз в сутки в утренние или вечерние часы. Иногда наблюдается чувство жжения в местах инъекции в связи с кислым pH пре­парата.

Инсулин детемир имеет несколько меньшую продолжительность дей­ствия, вводится большинству детей 2 раза в сутки, редко – 1 или 3 раза. Наиболее оправданно его примене­ние детьми, имеющими различную потребность в базальном инсулине в дневное и ночное время суток. При применении инсулина детемир масса тела не нарастает либо даже наблюда­ется незначительное ее снижение, что важно для подростков с избыточной массой тела.

Профиль действия инсулина имеет значительную вариабельность как у одного и того же больного, так и у раз­ных пациентов под действием различ­ных факторов. Скорость всасывания инсулина повышается, а длительность действия уменьшается при физиче­ских нагрузках, введении инсулина в переднюю брюшную стенку, повыше­нии температуры воздуха и тела, при внутримышечном введении инсулина, а также маленьким детям из-за неболь­шого количества жира в подкожной клетчатке. Снижение скорости вса­сывания инсулина и увеличение про­должительности действия происходят у тучных пациентов, при введении инсулина в область гипертрофических липодистрофий, сниженной темпера­туре вводимого инсулина (из холодиль­ника), уве личении дозы инсулина, при введении его в область бедра и яго­дицы. Влияние этих факторов менее выражено при введении инсулино­вых аналогов. Физические нагрузки и место введения не влияют на скорость всасывания инсулина гларгин. Однако при его внутримышечном введении повышается риск развития гипоглике­мий, особенно среди молодых и худых пациентов.

Инсулин вводится подкожно, но не внутримышечно. Места инъек­ций необходимо постоянно менять во избежание развития липогипертрофии подкожной клетчатки — уплотнений в местах частых инъекций, которые существенно меняют время всасыва­ния инсулина от инъекции к инъек­ции, что ведет к нестабильному тече­нию диабета. Инсулин обычно вводят в живот, в область трехглавой мышцы бедра, верхний квадрант ягодицы и в латеральную поверхность плеча.

Используемый инсулин обычно дер­жат при комнатной температуре, где он остается стабильным в течение 30 дней. Неиспользуемый инсулин хра­нят в холодильнике, нельзя допускать замораживания!

Человеческие инсулины выпускают в двух основных формах – во флаконах и картриджах. Картриджи предназначе­ны для использования в шприц-ручках. Наиболее широко в настоящее время используются концентрации инсулина 100 ЕД/мл (U100). Флаконный инсу­лин может иметь концентрацию 100 и 40 ЕД/мл (U100 и U40), инсулин в картриджах выпускается только с кон­центрацией 100 ЕД/мл.

Устройства для введения инсулина

Наибольшее применение детьми получили инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджа­ми. При их использовании доза инсу­лина выставляется поворотом шкалы, нет необходимости набирать препарат в шприц из флакона, что создает воз­можность более точного дозирования инсулина и более удобно для пациен­тов. Также исключаются ошибки по несоответствию концентрации вводи­мого инсулина, т. к. все картриджи имеют одну концентрацию. Шприц­ручки позволяют изменять дозу инсу­лина с шагом в 1 ЕД, а для маленьких детей имеется шприц-ручка с шагом в 0,5 ЕД (NovoPen 3 Demi). В их отсут­ствие могут быть использованы инсу­линовые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцов должна соответствовать кон­центрации используемых инсулинов.

В последние годы все более широ­кое применение находят инсулиновые помпы, которые позволяют оптимизи­ровать компенсацию больных и повы­шать качество их жизни. Инсулиновая помпа представляет собой мобиль­ное электронное устройство, которое пациент постоянно носит с собой (на поясе, в кармане), весом от 65 до 100 г, размером с пейджер. Управляемая ком­пьютером инсулиновая помпа содер­жит достаточное количество инсулина для работы в течение по крайней мере трех дней. Игла для введения инсули­на остается под кожей 2–3 дня, но не дольше, поскольку может произойти инфицирование места инъекции или закупорка катетера, через который поступает инсулин. В помпе использу­ют только один вид инсулина, в основ­ном это быстродействующие аналоги инсулина вследствие их наибольшей эффективности. В случае отсутствия аналогов может использоваться про­стой инсулин, который подается в двух режимах – базисном и болюсном.

Не существует возрастных ограниче­ний для использования помп. Однако применение инсулиновых помп тре­бует специальной подготовки пользо­вателей. В случаях низкой теоретиче­ской подготовки или недостаточного соблюдения правил работы с помпой ее использование может быть опас­ным, поскольку из-за небольшого депо инсулина (применение только быстро­действующих аналогов) может быстро развиться ДКА в случае прекращения инфузии инсулина. Новые поколения инсулиновых помп могут автоматиче­ски рассчитывать болюсные или кор­ректирующие повышенную гликемию дозы, исходя из текущего и целевого уровней гликемии, количества углево­дов в пище и коэффициента чувстви­тельности, который рассчитывается индивидуально. Применение инсули­новых помп не освобождает от регу­лярного проведения самоконтроля. Помпы с встроенными инсулиновыми сенсорами позволяют сокращать число определений гликемии до 2 раз в сутки. Однако ни одна современная инсули­новая помпа не позволяет компенсиро­вать СД в режиме обратной связи. При возникновении неотложных ситуаций больной должен уметь перейти на тра­диционные методы введения инсулина и иметь для этого средства.

Режимы введения инсулина

Наилучшую возможность имитации физиологического профиля инсули­немии дает базисно-болюсная схема введения инсулина или режим мно­жественных инъекций. При этом используют инсулин пролонгирован­ного действия 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином либо перед сном (наилучший эффект дает применение инсулиновых аналогов 1 или 2 раза в сутки) и простой инсулин или быстро­действующий аналог перед основными приемами пищи. При этом 40–60 % суточной потребности в инсулине дол­жен составлять пролонгированный (базальный) инсулин, а остальную дозу – препрандиальный (быстродействую­щий или простой) инсулин.

В начале заболевания, при ранней диагностике или в стадии частичной клинической ремиссии могут исполь­зоваться нетрадиционные схемы введения в зависимости от пока­зателей гликемического профиля: только пролонгированный инсулин 1 или 2 раза в сутки, только коротко­действующий инсулин перед приема­ми пищи и их различные комбинации.

Суточная доза инсулина в среднем составляет 1 ЕД/кг массы тела, хотя она широко варьируется для разных больных и на протяжении заболевания. В начале болезни, в период частичной ремиссии суточная потребность в инсу­лине часто составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела. В дальнейшем суточная потребность в инсулине у детей допу­бертатного возраста составляет 0,7–1,0 ЕД/кг массы тела. В период полового созревания потребность в инсулине может возрастать до 1,5 иногда 2,0 ЕД/ кг/сут. Потребность в инсулине вре­менно увеличивается при декомпенса­ции диабета и в период интеркуррент­ных заболеваний.

Распределение доз инсулина в течение суток

Коррекцию дозы простого инсули­на проводят по показателям гликемии через 2–3 часа после приема пищи, а быстродействующего инсулина – через 2 часа. При повторяющемся повы­шении концентрации глюкозы после приема пищи увеличивают дозу про­стого или быстродействующего инсу­лина с учетом уровня гликемии перед приемом пищи. Целесообразно назна­чать несколько доз в зависимости от препрандиального уровня гликемии с шагом в 0,5–1,0 ЕД в зависимости от возраста ребенка и суточной потребно­сти в инсулине (например, для ребенка в возрасте 7 лет при гликемии выше 10 ммоль/л увеличить подобранную в расчете на целевые уровни гликемии дозу инсулина на 0,5 ЕД, при глике­мии выше 15 ммоль/л – на 1 ЕД, выше 20 ммоль/л – на 1,5 ЕД и т. п.). При коррекции дозы короткого инсулина можно использовать также “прави­ло 100”, когда 100 делят на суточную дозу инсулина. Полученный резуль­тат – это то количество глюкозы в крови в ммоль/л, на которое снижа­ется ее концентрация при введение 1 ЕД быстродействующего инсулина. При использовании короткого инсули­на аналогичным образом применяют “правило 83”. Если пациент находит­ся на свободном режиме питания с непостоянным количеством углево­дов, дозу вводимого инсулина необ­ходимо корректировать на планируе­мое количество хлебных единиц (ХЕ). Свободное питание могут допускать только хорошо обученные пациенты при достаточно стабильном течении диабета.

Продленные инсулиновые аналоги у подавляющего большинства детей и подростков предпочтительнее тради­ционных пролонгированных инсули­нов с учетом их более ровного профиля действия, большей продолжительности и меньшей вариабельности. Инсулин гларгин (Лантус) в большинстве слу­чаев вводится однократно, подросткам – преимущественно в вечерние часы, младшим детям – часто перед завтра­ком. Его доза корректируется по уров­ню гликемии в утренние часы и на про­тяжении ночи с учетом концентрации глюкозы в крови перед сном. Так, если уровень гликемии перед сном нахо­дится в пределах 10 ммоль/л, а среди ночи и в утренние часы он повышен, дозу инсулина гларгин увеличивают. В той же ситуации вечером, но при гипогликемии в ночные или утрен­ние часы дозу инсулина гларгин сле­дует уменьшать. При одновременной вечерней и утренней гипергликемии необходима в первую очередь коррек­ция сахара в крови в вечерние часы болюсным инсулином. При вечерней гипер- и утренней нормогликемии после коррекции вечернего уровня сахара в крови, скорее всего, потре­буется снижение дозы инсулина глар­гин. При хорошей коррекции сахара в крови на протяжении ночи и утром, недостаточности дозы базального инсулина в дневные часы целесообра­зен перевод на две инъекции инсули­на детемир (Левемир). Доза вечерней инъекции инсулина Левемир (НПХ) корректируется подобно инсули­ну Лантус. Доза утренней инъекции корректируется по уровню гликемии перед обедом и ужином: при гипер­гликемии в эти часы она увеличивает­ся, при низких показателях гликемии снижается. При больших колебаниях уровня сахара крови в течение суток – от гипогликемии до гипергликемии – коррекция дозы инсулина в первую очередь должна быть направлена на уход от гипогликемий, поскольку они могут быть причиной последующей гипергликемии и даже временной инсулинорезистентности. В период подбора дозы инсулина должен быть четко скорректирован режим питания с соблюдением в одни и те же часы количества ХЕ; в этот период свобод­ный режим питания не позволит рас­считывать необходимую дозу пранди­ального инсулина на 1 ХЕ. В процес­се компенсации углеводного обмена может повышаться чувствительность к инсулину, так что доза инсулина на снижение уровня гликемии и на еду может изменяться, так же как и доза базального инсулина.

Через 3–6 месяцев после мани­фестации диабета, когда пациент (члены семьи) получит достаточный опыт, ребенок может быть переве­ден на помповую инсулинотерапию. Достаточно широко используемый за рубежом опыт перевода в ближайшее время после манифестации может быть распространен только на случаи тесного контакта семьи пациента с лечащим врачом при условии высоко­го уровня обучаемости членов семьи. Пациента необходимо подготовить к переводу на помповую инсулинотера­пию: он должен уметь подсчитывать количество углеводов в питании, про­водить не менее 4 измерений сахара крови в домашних условиях ежеднев­но, точно вычислять необходимую дозу быстродействующего инсулина на количество принятых углеводов, корректно вести записи этих данных в дневнике самоконтроля. Перевод на инсулиновую помпу может про­водиться в условиях стационара или амбулаторно в зависимости от течения диабета и уровня подготовленности пациента.

Одним из основных преимуществ инсулиновой помпы является возмож­ность гибкой регуляции подачи базис­ного профиля инсулина в течение суток. Все современные помпы неза­висимо от производителя могут менять скорость введения инсулина с интер­валом в полчаса, что дает возможность к более точному (с учетом индивиду­альных особенностей) программирова­нию режима подачи инсулина, а также возможности самому пациенту менять ее в зависимости от меняющегося режима жизни, например при физи­ческих нагрузках. Пациент (родитель) самостоятельно управляет болюсной подачей инсулина во времени еды в зависимости от уровня гликемии перед приемом пищи и количества принятых (планируемых) углеводов, программи­руя дозу с сенсорной панели клавиату­ры в помпе. Помпа имеет способность подавать болюсную дозу инсулина в нескольких режимах с учетом количе­ства жиров и белков в составе принятой пищи. Результативность использова­ния разных режимов введения болюс­ного инсулина оценивается по уров­ню постпрандиальной гликемии. Этот метод, подобно режиму множествен­ных инъекций, допускает более гибкий режим питания и может быть особенно привлекательным для подростков. Тем не менее помпа, даже имеющая в своем составе сенсор для исследования саха­ра крови, не может самостоятельно регулировать дозу вводимого инсулина с учетом уровня гликемии (проводят­ся исследования по созданию помпы, самостоятельно регулирующей подачу инсулина). Современная помпа может правильно функционировать только при условии понимания диабета паци­ентом или членами семьи. Расходные материалы (установленный подкож­но пластиковый катетер) необходи­мо менять каждые 2–3 дня, родители должны быть информированы о воз­можности развития воспалительной реакции в месте установки катетера при более длительном его использо­вании. Помпа подает сигналы тревоги при нарушении поступления инсулина под кожу, однако это происходит не всегда. При закупорке катетера подача инсулина может прекратиться неожи­данно. Концентрация ультракоротко­го инсулина так быстро снижается в организме, что тяжелая недостаточ­ность инсулина и даже ДКА разовьют­ся в течение нескольких часов, если пользователь не устранит одну из этих проблем. Таким образом, необходи­мо внимательное отношение к свое­му состоянию и регистрации уровня сахара крови, что представляется даже более важным, чем при традиционной инсулинотерапии. Каждая компания, производящая инсулиновые помпы, имеет своих представителей, обуча­ющих пациента технической, но не медицинской стороне работы помпы.

Обязательным требованием к боль­ным, получающим инсулинотерапию, является ведение письменных запи­сей (дневников самоконтроля). Хотя многие глюкометры имеют достаточно большой объем “памяти”, она не смо­жет заменить дневниковых записей, которые помимо результатов опреде­ления СК содержат другую важную для коррекции дозы информацию – коли­чество углеводов в пище, дозу инсу­лина, при необходимости физические нагрузки. Эти записи позволяют оце­нивать правильность тактики диетиче­ского режима и доз инсулина в пред­ыдущие дни и вносить необходимую коррекцию, например, при физической нагрузке, из-за которой может раз­виться гипогликемия, родители могут эмпирически подобрать количество углеводов, необходимое для поддержа­ния уровня СК без изменения дозы инсулина. Такая тактика может быть использована при незапланированной физической нагрузке. В некоторых слу­чаях во время физических упражнений наблюдается нарастание гликемии и его уровень подлежит проверке до, во время и после занятий. В целом физи­ческие упражнения приводят к сниже­нию умеренно повышенного уровня сахара крови, однако, если он выше 16–18 ммоль/л, особенно при нали­чии кетонов, упражнения должны быть ограничены или полностью прекраще­ны, пока путем введения дополнитель­ных доз инсулина не будет достигнут приемлемый уровень гликемии.

Пациент и члены семьи должны понимать особенности диетического питания при диабете, и со временем это должно стать “второй натурой”. На углеводы должно приходить­ся 45–60 % всего калоража питания, 30 % – на жиры (из них менее чем 10 % – насыщенные) и 10–20 % — на белки. Общий калораж питания меняется в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Члены семьи должны уметь подсчитывать углеводы. Употребление сладостей в праздники (день рожде­ния) можно допустить при соответ­ствующей коррекции дозы инсулина на принятые углеводы и контроля пра­вильности этой коррекции по уровню сахара крови через 2 часа.

Основы управления диабетом, вклю­чая измерение гликемии, изменение дозы инсулина, формирование разу­много режима питания, внутримышеч­ное введение глюкагона при гипогли­кемии и т. д., должны быть получены до выписки из стационара. Однако в течение первых месяцев после начала диабета необходимы частые посеще­ния врача, чтобы можно было обсудить конкретно возникающие ситуации, коррекцию дозы инсулина, тактику при интеркуррентных заболеваниях и пр. Этот образовательный процесс помогает семье достигать независимо­сти в понимании терапии диабета.

Другие проблемы инсулинотерапии

Феномен утренней зари чаще наблюдается в подростковом возра­сте и заключается в повышении уров­ня гликемии в ранние утренние часы за счет повышения секреции гормона роста, резистентности к инсулину и увеличения продукции глюкозы пече­нью в ночное время. Перенос введения вечернего пролонгированного инсули­на на более позднее время, перевод на базальные инсулиновые аналоги либо на инсулиновую помпу помогают справиться с этой проблемой. У неко­торых детей увеличение уровня глике­мии, не связанное с гипогликемией, происходит после полуночи, а не перед пробуждением.

Феномен Сомоджи развивает­ся, когда гипогликемия инициирует выброс гормонов контррегуляции, которые впоследствии увеличивают уровень сахара крови. При этом низ­кий уровень сахара в вечерние или ночные часы может вызывать его повышение до 16 ммоль/л и более утром. Кошмары, потливость во сне и головные боли при пробуждении могут быть результатом ночной гипо­гликемии с последующим развитием синдрома Сомоджи. Первоначально кажется, что при высоком уровне гли­кемии по утрам требуется повышение дозы пролонгированного инсулина вечером. Однако повышение дозы продленного инсулина при этом ухуд­шает ситуацию, поскольку слишком большое количество инсулина ведет к ночной гипогликемии. Оценка этих состояний требует проверки уровня гликемии в течение ночи с интервалом в 2–3 часа. Новый метод непрерывного мониторирования гликемии в течение 3 суток помогает оценивать эти раз­личные варианты причин повышения утренней гликемии.

Подходы к оценке компенсации сахарного диабета

Современные стандарты терапии детей и подростков с СД отражают необходимость поддержания контроля гликемии, как можно более близкого к нормальным показателям. Согласно последним рекомендациям ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), уровень пре­прандиальной гликемии у больных СД должен находиться в пределах 4,4–6,7, постпрандиальной – 5–10 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7,5 %. Однако в детском возрас­те существует высокий риск развития гипогликемических реакций, в боль­шинстве случаев препятствующих оптимальной компенсации углевод­ного обмена. Близкие к норме пока­затели гликемии в детском возрасте в большинстве случаев достижимы только в начале заболевания, особен­но в период ремиссии. При стабиль­ном течении заболевания возможно поддержание углеводного обмена на достаточно близком к нормогликемии уровне, однако таких больных немно­го среди детей и подростков с СД. В табл. 2 представлены целевые уров­ни углеводного обмена у детей, соглас­но Российскому консенсусу (2010).

Таблица 2. Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту

Целевые значения предназначены для ориентации в возникающих ситуа­циях. Однако каждому ребенку следует устанавливать индивидуальные целе­вые показатели, которые были бы как можно ближе к нормальным значени­ям, но не приводили ни к тяжелым гипогликемиям, ни к частым эпизодам легкой или умеренной гипогликемии. Представленные целевые параметры, выведенные на основании исследова­ния определенных популяций, долж­ны быть скорректированы с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Для разных групп пациентов должны быть разные целевые параме­тры, например для маленьких детей, для больных с асимптоматическими или частыми тяжелыми гипогликемиями.

Действительно, 95 % детей страдают СД1, который является аутоиммун­ным и инсулинозависимым. Однако в последние годы параллельно с введе­нием в клиническую практику моле­кулярной диагностики все чаще диа­гностируют неиммунные формы СД: неонатальный диабет, DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness)-синдром, MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) – тип диабета, синдром Альдстрема и др. Каждую из этих форм отличает специфическая кли­ника, точная молекулярная диагности­ка с определением мутаций в конкрет­ных генах. Часть из этих форм (неона­тальный диабет, MODY – тип диабета) могут успешно лечиться пероральными сахароснижающими препаратами.