Введение
Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи [1].
В настоящее время меланома является одной из самых агрессивных форм опухолей кожи и занимает второе место среди злокачественных новообразований у подростков и молодых людей в возрасте 15–29 лет [2]. Заболеваемость меланомой резко увеличивается с возрастом, и с каждым годом растет число заболевших [3].
Экономное или широкое иссечение первичной опухоли с назначением, по показаниям, адъювантной терапии интерфероном больным локализованной меланомой кожи, т.е. без клинических и инструментальных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и в отсутствие отдаленных метастазов, в настоящее время является в России самой частой тактикой лечения [4, 5]. Однако в среднем у 18–25% таких больных в дальнейшем развиваются регионарные рецидивы заболевания, ассоциированные со значительным снижением показателей выживаемости. Самым частым первым проявлением прогрессирования заболевания у данного контингента пациентов являются регионарные рецидивы, что составляют половину всех случаев рецидивов болезни [6]. Единственным способом, позволяющим своевременно выявлять эти регионарные метастазы, в настоящее время является исследование сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) [7–9]. Посколку у меланомы часто существует несколько путей лимфооттока, необходимо выполнять пред-операционную сцинтиграфию СЛУ, которая позволяет объективно с высоким уровнем достоверности визуализировать направление дренирования лимфы из области расположения опухоли и в дальнейшем проводить прицельную биопсию лимфатического узла и изучать его морфологически.
Цель исследования: оценка эффективности лимфосцинтиграфии в выявлении СЛУ у пациентов с локализованной формой меланомы кожи, сравнение планарной лимфоцинтиграфии и ОФЭКТ/КТ, сравнение эффективности радиофармпрепаратов (РФП) «Технефит-99mTc» и «Нанотоп-99mTc», предоставление собственных результатов.
Методы
С 2018 по 2022 г. в ГАУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» (ГАУЗ «ЧОКЦОиЯМ») проведено 182 сцинтиграфических исследования СЛУ у пациентов с гистологически подтвержденной меланомой кожи и у пациентов с подозрением на меланому кожи. Средний возраст больных составил 60 лет.
Критерии включения: подозрение на меланому кожи или гистологически подтвержденная меланома кожи, локализованная форма опухоли, отсутствие метастатического поражения лимфоузлов по данным ультразвукового исследования, толщина опухоли по Берслоу больше 0,7 мм.
Лимфосцинтиграфию выполняли за сутки до биопсии или в день оперативного вмешательства. В качестве РФП использовались коллоидные препараты «Технефит-99mTc» (161 исследование) или «Нанотоп-99mTc» (21 исследование), которые готовятся ex temporo на основе стандартного набора «Технефит-99mTc» или «Нанотоп-99mTc» и элюата, полученного из генератора технеция-99m с активностью 70–200 МБк.
Полученный РФП вводился подкожно в четыре точки вокруг образования или рубца. Лимфосцинтиграфия проводилась спустя 30 минут при введении «Нанотоп-99mTc» или спустя 40 минут при введении «Технефит-99mTc».
Исследование проводилось на:
- • двухдетекторном однофотонном-эмиссионном компьютерном томографе E.CAM фирмы Siemens (гамма-камера) в положении лежа (в передней и задней проекциях) – 96 исследований;
- • двухдетекторном однофотонном-эмиссионном компьютерном томографе, совмещенном с компьютерным томографом Discovery NM/CT 670DR (ОФЭКТ/КТ) – 86 исследований.
Оценка результатов проводилась визуально с определением локализации СЛУ. Если при первом исследовании определялся отрицательный результат, то пациентам проводилось повторное исследование спустя 60 минут от времени введения РФП. При положительном результате повторного исследования не делали. Далее происходил интраоперационный поиск СЛУ с помощью Gamma Finder. Выявленный лимфоузел оправлялся на срочное гистологическое исследование, при выявлении метастаза в лимфоузел проводилась лимфаденодиссекция.
Результаты
СЛУ визуализировались по данным лимфосцинтиграфии у 173 (95,1%) пациентов, из них на гамма-камере – у 91 (94,8%), ОФЭКТ/КТ – у 82 (95,3%). Выявляемость СЛУ в зависимости от введенного РФП и аппарата представлена на рисунке. Как следует из него, использование радиофармпрепаратов «Технефит-99mTc» и «Нанотоп-99mTc» показало высокую выявляемость СЛУ вне зависимости от аппарата.
Однако при проведении ОФЭКТ/КТ-исследовании выявлено лучшее топирование лимфоузлов, особенно если лимфатический коллектор расположен вблизи образования (например, в проекции кожи головы, пояса верхней или нижней конечностей).
Как видно из таблицы, в большинстве случаев СЛУ были выявлены по результатам как лимфосцинтиграфии, так и интраоперационно – 93,4%.
По результатам срочного гистологического заключения метастатическое поражение лимфоузлов наблюдалось у 20 пациентов (рис. 2–3).
Обсуждение
По нашим результатам лимфосцинтиграфии, у 9 пациентов очагов накопления РФП в лимфатических узлах не было выявлено, в т.ч. иинтраоперационно, т.е. поиск СЛУ оказался безуспешным, что может быть связано с размерами частиц «Технефит-99mTc». Выявление СЛУ только по результатам лимфосцинтиграфии, вероятно, связано с близкой локализацией лимфатического коллектора к опухоли, что затруднило интрооперационный поиск СЛУ.
Заключение
По нашим данным, использование РФП «Технефит-99mTc» и «Нанотоп-99mTc» показало высокую эффективность в выявлении СЛУ. По результатам нашего исследования, выявляемость СЛУ при меланоме кожи составила 95,1%. Разница между планарной сцинтиграфией и ОФЭКТ/КТ-исследованием незначительна, однако использование ОФЭКТ/КТ помогает точно топировать СЛУ, особенно это актуально при локализации образования вблизи лимфатического коллектора.
