Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) проявляется у детей не свойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью, которые часто сопровождаются трудностями обучения и проблемами поведения, сложностями во взаимоотношениях с окружающими. СДВГ широко распространен, встречается примерно среди 5 % детского населения: чаще у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 2 : 1 [1]. В течение многих лет СДВГ считался заболеванием детей и подростков, но результаты исследований показали, что примерно у 50 % пациентов его симптомы претерпевают определенную трансформацию и продолжают отмечаться во взрослом возрасте [2]. Таким образом, во многих случаях СДВГ характеризуется длительным течением, тем не менее поддается современной терапии.
Диагностические критерии СДВГ: новая версия
Постановка диагноза СДВГ основывается на международных клинических критериях, включающих перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства [2]. Между тем в объективизации проявлений СДВГ у детей существуют определенные сложности, обусловленные тем, что для них типичны колебания в различных ситуациях и в разное время, а также в зависимости от видов деятельности и отношения к ним ребенка. Кроме того, проявления СДВГ изменяются с возрастом. Так, к подростковому периоду исчезают яркие проявления гиперактивности, но становятся очевидными отсутствие самостоятельности, неспособность работать без посторонней помощи, ухудшаются успеваемость в школе и взаимоотношения с окружающими людьми, нарастает тревожность и снижается самооценка.
Поэтому большой интерес представляют обновленные диагностические критерии СДВГ, представленные в классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-V [1].
Хотя диагностические критерии СДВГ по DSM-V [1] включают практически те же 18 симптомов расстройства, что МКБ-10 [3] и DSM-IV [4], их новая версия содержит следующие основные изменения:
- Формулировка критерия начала заболевания изменена с «симптомы, вызывающие нарушения, присутствовали до возраста 7 лет» на «несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали до возраста 12 лет»;
- Усилено требование к кросс-ситуационному характеру симптомов, и у пациента должно отмечаться «несколько симптомов» в каждом из видов обстановки (дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности);
- Описание симптомов дополнено типичными примерами, иллюстрирующими их проявления в различные возрастные периоды на протяжении всей жизни;
- Расстройства аутистического спектра (РАС) не упоминаются в качестве критерия исключения, т.е. допускается коморбидность СДВГ с РАС;
- Приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых. У взрослых пациентов (старше 17 лет) должны быть подтверждены не менее 5 (а не 6, как у детей) симптомов из одного или двух разделов диагностических критериев.
Следует отметить, что диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 [3], а также DSM-IV [4] были разработаны применительно к детям и в них не отражена его возрастная динамика. Одновременно данные критерии наиболее пригодны для оценки симптомов у мальчиков 6–12 лет и менее адекватны для девочек с СДВГ, у большинства из которых не столь ярко проявляется гиперактивность. В новой версии диагностических критериев СДВГ возраст начала клинических проявлений определен до 12 лет (в МКБ-10 и DSM-IV – до 7 лет). Основные характеристики СДВГ представлены таким образом, что полнее отражают симптомы у пациентов разного возраста и точнее описывают их у взрослых лиц с СДВГ.
В DSM-V впервые приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых, отражена возрастная динамика его проявлений. Важно отметить, что в процессе диагностики СДВГ и динамического наблюдения за пациентами необходимо оценивать не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но и показатели социально-психологического функционирования, а также трудностей адаптации у лиц с СДВГ различного возраста.
В DSM-V в перечне психических расстройств, которые не должны отмечаться у пациента при постановке диагноза СДВГ, не упоминаются в качестве критерия исключения РАС. Действительно, симптомы двух расстройств могут сочетаться. Известно, что сопутствующие гиперкинетические расстройства – одни из самых частых корморбидных состояний у пациентов с РАС, особенно с высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера. В двух независимых исследованиях показано, что у многих детей с подтвержденным диагнозом синдрома Аспергера также наблюдается соответствие клинических проявлений диагностическим критериям СДВГ по DSM-IV: у 59 % [5] и даже 78 % [6]. Двойной диагноз невозможен по классификации МКБ-10, но в DSM-V данный подход изменен. Действительно, с нейробиологических позиций РАС и гиперкинетические расстройства могут «перекрываться» и у ряда пациентов отмечаются одновременно, что находит подтверждение в современных нейропсихологических, нейровизуализационных и генетических исследованиях [7, 8].
Недавно опубликованы результаты исследования [9], в котором оценивались аутистические черты у 242 детей с СДВГ без сопутствующего диагноза аутизма и у 227 их ровесников контрольной группы. Установлено, что аутистические черты намного чаще наблюдались среди детей с СДВГ, чем в контрольной группе (18,00 и 0,87 % соответственно; p < 0,001). Согласно полученным данным, наличие аутистических черт предопределяет у детей с СДВГ нарушения развития речи, трудности школьного обучения, сложности взаимоотношений со сверстниками и братьями/сестрами, вовлечение в конфликты и драки, формирование эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии).
Тем не менее РАС входят в перечень состояний для дифференциального диагноза, который является приложением к диагностическим критериям СДВГ. Помимо них данный дифференциально-диагностический перечень (в том порядке, в каком он представлен в тексте DSM-V) включает [1]: оппозиционно-вызывающее расстройство поведения; интермиттирующее эксплозивное расстройство; другие расстройства развития; специфические трудности школьного обучения; умственную отсталость; расстройства аутистического спектра; реактивное расстройство привязанности; тревожные расстройства; депрессивные расстройства; биполярное расстройство; разрушительное дизрегуляторное расстройство настроения; злоупотребление химическими веществами; расстройства личности; психотические расстройства; медикаментозно индуцированные симптомы СДВГ; нейрокогнитивные расстройства.
СДВГ и коморбидные расстройства (КР)
Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70 % пациентов [10–12]. Наличие КР может приводить к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности основной терапии по поводу СДВГ. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов для длительного, вплоть до хронического, его течения.
Следовательно, проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как с непосредственным влиянием СДВГ, так и с КР, которые должны быть своевременно диагностированы и расцениваться как показания к соответствующему лечению. В качестве возможных причин сочетаний СДВГ с другими расстройствами рассматриваются следующие [13]: существование близких клинических проявлений, а также общих факторов риска, в т.ч. механизмов генетической предрасположенности; в основе нескольких заболеваний могут лежать нарушения регуляции одних и тех же нейробиологических систем; риск развития одного заболевания может увеличиваться при наличии другого; в процессе течения заболевания возможно формирование различных фенотипических (клинических) проявлений в разные возрастные периоды.
КР при СДВГ представлены следующими группами: экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения), интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения – дислексия, дисграфия, дискалькулия), двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тикозные расстройства). Сопутствующими расстройствами у детей и подростков с СДВГ могут быть первичные головные боли (мигрень и головная боль напряжения), нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез.
Вопросы коморбидности СДВГ рассматриваются в тексте комментариев к диагностическим критериям СДВГ по DSM-V [1]. В них отмечается, что оппозиционно-вызывающее расстройство поведения наблюдается примерно у 50 % детей с комбинированным вариантом СДВГ и 25 % – при СДВГ с преобладанием невнимательности. Расстройство поведения встречается примерно у 25 % подростков с комбинированным вариантом СДВГ. У некоторых взрослых пациентов с СДВГ имеется интермиттирующее эксплозивное расстройство, частота встречаемости которого также превышает популяционные показатели. Кроме того, у взрослых лиц с СДВГ могут наблюдаться антисоциальное и другие расстройства личности.
Тревожные расстройства отмечаются в качестве КР у многих пациентов с СДВГ: 25–33 % по сравнению с 6–10 % среди детского населения или в 2,1–4,3 раза чаще [14, 15]. У детей и подростков с СДВГ чаще всего встречается генерализованное тревожное расстройство детского возраста, за которым следуют социальное и сепарационное тревожные расстройства; у дошкольников и младших школьников с СДВГ наблюдаются простые и специфические фобии. При этом у одного пациента с СДВГ может быть выявлено более одной формы тревожных расстройств. Показано, что при СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами наблюдаются более выраженная клиническая симптоматика, чем в случаях каждого из заболеваний в отдельности, а также более значительные нарушения адаптации, социально-психологического функционирования и трудности школьного обучения [16, 17].
Возможно, связанные с СДВГ трудности школьного обучения и проблемы поведения, которые сопровождаются длительными и многочисленными стрессами в семье, школе, взаимоотношениях со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся стрессов способствуют формированию головных болей напряжения (ГБН). В ряде исследований обнаружена более высокая частота встречаемости СДВГ у пациентов с ГБН по сравнению с мигренью [18, 19]. Среди обследованных нами 204 детей с СДВГ в возрасте от 5 до 13 лет (170 мальчиков, 34 девочки) головные боли наблюдались у 51 % мальчиков и 53 % девочек, имели характер ГБН [12].
В исследованиях D. Riva и соавт. [20] продемонстрирована ассоциация между расстройствами внимания у детей и обоими основными типами первичных головных болей – мигренью и ГБН. Высказывается предположение, будто мигрень и ГБН формируют континуум, который может иметь некоторые общие патофизиологические механизмы, а комплексы мозговых структур, которые обеспечивают механизмы внимания, особенности профиля личности и механизмы головной боли, могут перекрываться [19].
Сопутствующие СДВГ расстройства должны быть вовремя диагностированы, поскольку их позднее выявление и несвоевременная терапия часто служат предикторами неблагоприятной возрастной динамики СДВГ в подростковом и молодом взрослом возрасте, нарастания трудностей социальной адаптации пациентов. Кроме того, случаи СДВГ с КР требуют специальных подходов к лечению.
Лечение СДВГ
Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи.
Лечение СДВГ должно быть своевременным и обязательно включать:
- помощь семье ребенка с СДВГ – приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ;
- выработку у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей [11];
- просветительскую работу с учителями, коррекцию плана школьного обучения – через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
- психотерапию детей и подростков с СДВГ, преодоление трудностей формирования навыков эффективного общения детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;
- лекарственную терапию.
Лекарственная терапия СДВГ должна быть достаточно продолжительной, поскольку улучшение состояния должно распространяться не только на основные симптомы СДВГ, но и на проявления КР и социально-психологическую сторону жизни пациентов. Поэтому планировать ее целесообразно на несколько месяцев вплоть до продолжительности всего учебного года.
Подходы к лекарственной терапии СДВГ отличаются в разных регионах мира. Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. В последние годы достаточно широко стал применяться эффективный препарат, специально разработанный для лечения СДВГ, – атомоксетина гидрохлорид. В США, Канаде и ряде западноевропейских стран в фармакотерапии СДВГ применяются стимуляторы ЦНС.
В связи с этим представляют интерес недавно опубликованные результаты международного 12-месячного проспективного наблюдательного (без вмешательства в процесс лечения) исследования функциональных изменений состояния у детей и подростков, которым было назначено медикаментозное лечение по поводу СДВГ [21]. Его целью стала оценка функциональных изменений у детей и подростков с СДВГ из разных стран, которым в обычных условиях была назначена монотерапия по поводу данного расстройства на протяжении одного года. Исследование проводилось в 28 клинических центрах шести стран: Российской Федерации (обследованы 142 пациента с СДВГ), Китая (n = 121), Тайвани (n = 72), Египета (n = 77), ОАЭ (n = 43), Ливана (n = 59).
В исследование включены пациенты с СДВГ в возрасте 6–17 лет, которым была назначена монотерапия одним из следующих лекарственных средств: атомоксетин (n = 234), психостимулятор – препараты метилфенидата (n = 221), ноотропные средства (n = 91).
В Российской Федерации дети и подростки с СДВГ получали атомоксетин или ноотропные препараты, причем группа пациентов на терапии ноотропами была полностью российской. Период наблюдения длительностью 12 месяцев был выбран, чтобы обеспечить достаточное время для наблюдения изменений основного изучавшегося показателя функционального состояния – оценки по разделу «Собственные достижения» шкалы CHIP-CE [22] в течение терапии, по продолжительности соответствующей учебному году. Шкала CHIP-CE оценивает общее состояние здоровья и самочувствие ребенка, поведение дома, в школе, занятия и взаимоотношения со сверстниками.
Доли пациентов, завершивших полное обследование в ходе 12-месячного исследования, составили: атомоксетин – 62,4 % (n = 146), метилфенидат – 60,2 % (n = 133), ноотропы – 84,6 % (n = 77). Из-за побочных явлений из исследования выбыли лишь 4 пациента: атомоксетин – 1 (бессонница), метилфенидат – 3 (головная боль, тревога, снижение настроения). Переносимость всех препаратов была хорошей, за время исследования не было зарегистрировано ни одного случая серьезных побочных явлений. Важно отметить, что значительный регресс симптомов СДВГ был достигнут к концу исследования во всех терапевтических группах. Одновременно во всех группах улучшилась средняя оценка по разделу «Собственные достижения» шкалы CHIP-CE (диапазон изменений в группах – 2,0–19,0), что также отражает существенные положительные результаты проведенной терапии [21].
Следует отметить необходимость новых исследований для уточнения оптимальных сроков назначения препаратов ноотропного ряда в терапии СДВГ. В ходе недавно проведенного исследования подтвержден высокий потенциал гопантеновой кислоты в длительной терапии СДВГ [23]. Тридцать два (23 мальчика и 9 девочек) пациента с СДВГ в возрасте 6–12 лет обследовались с интервалами по 2 месяца в ходе длительных (до 6–8 месяцев) курсов лечения гопантеновой кислотой, назначавшимся в суточных дозах 500–1000 мг (что соответствует 20–30 мг/кг) в 2 приема: утром и днем. Оценка результатов лечения осуществлялась по шкалам основных симптомов СДВГ и функциональных нарушений WFIRS-P, форме для родителей [2]. Продолжительность лечения гопантеновой кислотой для большинства (22) пациентов составила 6 месяцев, для 6 – 4, для 4 – 8 месяцев. Клинически значимое улучшение со снижением общего балла по шкале СДВГ более чем на 25 % было достигнуто 21 из 32 пациентов, но в разные сроки. Для большинства детей оно наступило уже через 2 месяца лечения – 14 человек, но для 5 – через 4 и для 2 – через 6 месяцев применения гопантеновой кислоты. Таким образом, не у всех детей с СДВГ, способных положительно ответить на терапию гопантеновой кислотой, значимый регресс основных симптомов СДВГ происходит в первые 2 месяца терапии – для этого могут потребоваться и более продолжительные сроки.
Наряду с этим подтверждено благоприятное влияние длительного применения гопантеновой кислоты на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в т.ч. на трудности поведения в семье и обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Но в отличие от регресса основных симптомов СДВГ для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического функционирования необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 месяца, а достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском, – через 6 месяцев применения гопантеновой кислоты.
К эффективным средствам лекарственной терапии СДВГ, которые при назначении в виде монотерапии длительными курсами оказывают положительное действие одновременно на симптомы СДВГ и коморбидных расстройств, относятся атомоксетина гидрохлорид, препараты ноотропного ряда (гопантеновая кислота, препараты аминофенилмасляной кислоты), небензодиазепиновые транквилизаторы.
Для лечения тревожных расстройств применяются препараты, относящиеся к группам транквилизаторов и антидепрессантов. Однако многие из них вызывают нежелательные эффекты, что ограничивает их использование при СДВГ. Между тем показана высокая эффективность монотерапии атомоксетином гидрохлоридом при СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами [15, 24]. В ходе двойного слепого исследования D. Geller и соавт. [24] обследовали 176 пациентов 8–17 лет, рандомизированных в две группы. В течение 12 недель первая группа получала терапию атомоксетином, вторая – плацебо. На фоне лечения атомоксетином отмечен не только значительный регресс симптомов СДВГ, но и ослабление проявлений тревожных расстройств, оценивавшихся по специальным шкалам как врачами, так и самими пациентами. Кроме того, во многих работах показана эффективность атомоксетина в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тиками, энурезом [15].
В нашем исследовании оценивалось терапевтическое действие тетраметилтетраазабициклооктандиона, назначавшегося в виде монотерапии детям и подросткам с СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами [25]. Тетраметилтетраазабициклооктандион относится к небензодиазепиновым транквилизаторам, оказывает анксиолитическое, вегетостабилизирующее действия, одновременно обладает ноотропными свойствами и практически не вызывает побочных эффектов. Группа из 22 пациентов с СДВГ (19 мужского и 3 женского пола) в возрасте от 7 до 15 лет обследована в динамике в ходе курсов лечения тетраметилтетра-азабициклооктандионом, назначавшихся в амбулаторных условиях в течение 2–3 месяцев. Критериями включения в исследование были подтвержденный диагноз СДВГ и сочетание СДВГ с тревожными расстройствами детского возраста (тревожное расстройство в связи с разлукой, фобическое тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство).
Тетраметилтетраазабицикло-октан-дион назначался в виде монотерапии, перорально, в форме таблеток по 500 мг, в суточной дозе 750–1500 мг (25–35 мг/кг), в 2 приема, после еды.
В начале лечения проведено постепенное наращивание суточной дозы в течение 7–14 дней. Продолжительность терапии определена индивидуально в зависимости от клинической динамики и составила от 1 до 3 месяцев. Для 8 пациентов она составила 2, для 9 – 3 месяца. Лишь 5 пациентами курс был завершен через месяц от начала его приема по желанию родителей, которые расценили лечение как недостаточно эффективное.
Прослеживалась следующая динамика двух групп основных симптомов СДВГ: уже в течение первого месяца лечение приводило к значимому регрессу симптомов гиперактивности и импульсивности, в дальнейшем этот эффект становился еще более выраженным. Клинические проявления нарушений внимания существенно уменьшались чуть позднее – на 2–3 месяцах.
Динамика симптомов тревожности оценивалась по шкале детской тревожности SCAS [26] по данным анкетирования родителей и самих пациентов. По оценкам родителей, выраженность симптомов тревожности у обследованных детей и подростков достоверно уменьшилась уже через месяц лечения и в дальнейшем продолжала поступательно снижаться в течение 2–3 месяцев терапии. Согласно результатам оценки тревожности самими пациентами, ее уменьшение отмечено через 2 и 3 месяца лечения тетраметилтетра-азабициклооктандионом. Как показало проведенное обследование, многие родители не были полностью осведомлены о наличии у своих детей с СДВГ проявлений тревожных расстройств, о чем свидетельствовали более высокие оценки выраженности соответствующих симптомов при анкетировании пациентов с СДВГ по сравнению с результатами анкетирования их родителей.
Наряду с симптомами СДВГ и тревожности у включенных в исследование пациентов оказались достаточно выраженными проявления оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Поэтому особенно значимым представляется регресс поведенческих нарушений, оценивавшихся по шкале деструктивного поведения [11], который проявился уже через месяц лечения и далее становился достоверным через 2 и 3 месяца терапии тетраметилтетраазабициклооктандионом. Одновременно достигалось улучшение показателей социально-психологического функционирования, оценивавшееся по шкале функциональных нарушений WFIRS-P [2]: через 2 месяца – уменьшение трудностей в таких сферах, как учеба и школа, базовые жизненные навыки, общение и социальная активность, а также поведение, сопряженное с риском; через 3 месяца – улучшение внутрисемейной ситуации.
Таким образом, усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление у детей СДВГ, а также КР. Проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как непосредственным с влиянием СДВГ, так и с КР, которые должны быть своевременно диагностированы и расцениваться как показания для соответствующего лечения. Определение тактики лечения осуществляется индивидуально, с учетом степени выраженности основных симптомов СДВГ и наличия КР. При выборе средств фармакотерапии следует отдавать предпочтение препаратам, при назначении в виде монотерапии оказывающим положительное действие как на основные проявления СДВГ, так и на сопутствующие эмоциональные, поведенческие и другие нарушения.
