Диспепсические расстройства служат причиной 4–5 % всех случаев обращений больных к врачам общей практики и 20–40 % обращений к гастроэнтерологу. Лишь у трети больных причиной имеющихся диспепсических жалоб являются органические изменения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а у большинства эти изменения обусловлены функциональными заболеваниями, среди которых одним наиболее распространенным остается функциональная диспепсия (ФД). Диагноз ФД правомочен [1, 2], если в клинической картине присутствует один или более из следующих симптомов: жжение или боль в эпигастральной области, чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение. Эти симптомы беспокоят не менее 3 месяцев, а появились и существуют не менее 6 месяцев до обращения пациента за медицинской помощью. Обязательным условием диагноза ФД является исключение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)-гастропатии, онкологической патологии желудка. Выявление при гастродуоденоскопии и гастробиопсии хронического гастрита не является основанием исключения ФД, т.к. она может быть ассоциирована с хроническим гастритом и диагностирована изолированно. Определен и порог частоты появлений клинических симптомов. Чувство плохо переносимого переполнения в верхних отделах живота после приема обычного для пациента количества пищи появляется несколько раз в неделю. Преходящая (непостоянная) боль или жжение в эпигастрии возникает не менее 1 раза в неделю. Боль при этом не иррадиирует и не локализуется за грудиной и в других отделах живота. Боль не должна иметь признаки, характерные для патологии желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Несмотря на то что ФД не относится к разряду «тяжелых» заболеваний, это хроническое рецидивирующее состояние, значительно влияющее на психическое и социальное благополучие и в результате – удушающее качество жизни больных.
В современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и классификации функциональных желудочно-кишечных расстройств ФД отнесена к разделу гастродуоденальных заболеваний [3, 4]. В МКБ-10 ФД значится под шифром К-30 и является самостоятельной нозологической формой болезни, однако она диагностируется и в категории F4 (невротические и соматоформные расстройства F45.3). Это обстоятельство позволяет определять ФД не только как соматический синдром, но и как психосоматический. Результаты анализа клинической картины у больных ФД подтвердили существование таких вариантов ФД, как эпигастральный болевой (ЭБС) и постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС) (в соответствии с Римскими критериями III). Интерес исследователей к ФД связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.
В зарубежной литературе данные о распространении ФД сильно различаются. По данным ранних публикаций, частота ФД составляет от 7 [5] до 70 % [6, 7] со средним значением 2–41 % [8, 9], от 10 до 41 % [9]. Установлено, что у женщин ФД встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [10]. Наличие диспепсических симптомов существенно снижает качество жизни таких больных, к врачу, однако, обращаются из них менее половины [11, 12].
До настоящего времени причины возникновения ФД остаются не совсем ясными, точно неизвестна и взаимосвязь многих клинических симптомов и функциональных нарушений. Чтобы более полно объяснить патофизиологические изменения, лежащие в основе ФД, исследования последних лет сосредоточились на нескольких ключевых моментах: нарушении моторики ЖКТ, нарушениях, не связанных с двигательной функцией (включая инфицирование Helicobacter pylori), и психосоциальные факторы [10, 11]. Значительную роль в этом отношении играют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ на фоне изменения их миоэлектрической активности и связанной с этим задержки опорожнения [12–15], которые встречаются у 75 % пациентов; у 30–80 % пациентов наблюдается нарушение эвакуации пищи из желудка [16, 17], также часто – снижение перистальтики антрального отдела, нарушение аккомодации желудка после приема пищи [8]. Выявляемые у 30–60 % пациентов [19] аномалии желудочной нейромускулярной функции, тем не менее, не играют первичной роли в этиопатогенезе диспепсии [20].
К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентов с ФД, относятся гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка), нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка, нарушенная аккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс. Предрасполагающими факторами отложенного опорожнения желудка являются женский пол, избыточное послеобеденное чувство полноты, сильная рвота [20]. Интермиттирующий характер желудочных дисритмий может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии [21]. Особенно сложной представляется клиническая оценка соматизированных (соматоформных) психических расстройств, коморбидных ФД,
которые в клинической психиатрии обозначались как вегетативный невроз [22], системный невроз [23], функциональный синдром [24].
Наиболее актуальными функциональными синдромами в гастроэнтерологии, по данным повседневной практики, считаются синдром раздраженного кишечника (СРК) и синдром ФД. Характерной особенностью клинической картины больных ФД является многообразие жалоб, чрезмерно эмоциональная их окраска. Помимо основных клинических проявлений ФД у больных отмечается множество других диспепсических симптомов: вздутие, тяжесть, урчание, переливание в верхней половине живота, тошнота, отрыжка, метеоризм, признаки неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СРК, эпизоды послабленного стула, запоры, боли в правом и в левом подреберье, рвота без сопутствующих признаков, отравления, возникающие обычно на фоне тревоги и страха, чувство затруднения при глотании и (или) прохождения пищи по пищеводу, ощущение комка или сдавления в горле, жжение во рту, снижение аппетита, снижение массы тела на фоне эмоциональных переживаний или из-за невозможности принимать пищу в прежнем объеме в связи с чувством переполнения в эпигастральной области.
Наиболее распространенными экстраабдоминальными клиническими проявлениями у больных ФД являются астеноневротические и астенодепрессивные симптомы – снижение работоспособности, потливость, чувство нехватки воздуха и затрудненного дыхания, приступы учащенного сердцебиения, побледнение, похолодание конечностей, экстраабдоминальные боли (боль в сердце и грудной клетке, в мышцах), а также эмоциональные и диссомнические расстройства (внутреннее напряжение, подавленное настроение, необоснованная тревога, страх, трудности засыпания, раннее пробуждение). Наличие диссоциации между имеющимися у больных ФД диспепсическими жалобами, носящими стойкий характер, обилием экстраабдоминальных болевых синдромов, вегетативных нарушений и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента указывают на психопатологический характер имеющихся расстройств (по данным результатов комплексного клинического, в т.ч. психиатрического, лабораторно-инструментального обследований, проведенных гастроэнтерологами и психиатрами при обследование 106 больных ФД гастроэнтерологического стационара в 2009–2012 гг.).
Психиатрическая диагностика у пациентов с ФД начинается с анализа жалоб, в первую очередь с уточнения характера функциональных расстройств (боли, ощущение переполнения желудка, насыщение). При преобладании болевого синдрома анализируются характер болей, их связь с приемом пищи, погрешностями в диете. Выясняются приверженность к каким-либо диетам, динамика массы тела, факторы, провоцирующие болевой синдром, связь с менструальным циклом у женщин, уточняется мнение пациента о происхождении боли, его отношение к своему состоянию, способы купирования боли.
При ФД следует уточнять особенности питания пациента: с какой пищей связаны дискомфорт и чувство переполнения, вздутие в эпигастрии, тошнота? Необходимо выяснять, не придерживается ли больной какой-либо диеты, как он оценивает свой внешний вид и массу тела (избыточная, недостаточная масса тела), выявлять переживания больного в связи с установленными жалобами – тревогой, страхом наличия тяжелого неизлечимого заболевания. Необходимо уточнять: соблюдает ли пациент какие-либо особые диеты в связи с недостаточной массой тела (употребление белковых концентратов, пищевых добавок), с излишней массой тела (низкокалорийная диета, вегетарианство), имеется ли страх приема пищи в связи с неприятными его последствиями (тошнотой, ощущением вздутия в эпигастрии, спазмами при глотании, рвотой), не прибегает ли больной к вызыванию рвоты в связи с плохим самочувствием, страхом излишней массы тела? Отдельно анализируется субъективная трактовка психогенных причин плохого самочувствия: связь ощущений с тяжелыми личными потерями или обстоятельствами (смерть близких, судебные разбирательства и т.п.).
Для целостного понимания состояния больного и структуры психопатологических расстройств следует выяснять наличие экстраабдоминальных жалоб как в соматической, так и в психической сферах (головные боли, боли в области сердца, неудовлетворенность вдохом, ощущение кома в горле, отрыжка, икота). У больных могут быть такие симптомы, как недовольство собственной внешностью, стремление корректировать фигуру («качать» мышцы, увеличить либо, напротив, уменьшить массу тела). Пациенты могут сообщить о проведении каких-либо косметологических операций, об особых способах предотвращения неприятных ощущений. Они отмечают неуверенность в себе, трудности контактов, «повышенный интерес» окружающих к их внешнему виду. Типичные жалобы таких пациентов – неустойчивое либо пониженное настроение, нарушения сна. В соответствии с выявленной структурой жалоб формулируется предварительная диагностическая концепция на синдромальном уровне, которая уточняется в процессе последующего прицельного психопатологического обследования с учетом критериев диагностики конкретного психического расстройства – невротического, связанного со стрессом, аффективного, нервной анорексии/булимии (дисморфофобии), шизотипического расстройства. При этом ФД рассматривается как синдром соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы F 45.31.
Клинический вариант ФД с коморбидными аффективными расстройствами характеризуется определенными клинико-динамическими закономерностями. Аффективная патология у больных представлена исключительно депрессивными расстройствами – депрессивным эпизодом (легким либо умеренно выраженным); рекуррентным депрессивным эпизодом, депрессивными фазами при циклотимии. Депрессивные расстройства, как правило, спровоцированы психогенными факторами, в трети наблюдений возникают аутохтонно, носят сезонный характер. Клиническая картина определяется нозологической принадлежностью, зависит от возраста пациентов. Расстройства в форме депрессивного эпизода спровоцированы объективно серьезными психогенными событиями – смертью или тяжелой болезнью родных, материальными потерями; проявляются в виде тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических, истеро-депрессивных состояний. Для пациентов типичны конверсионные симптомы, снижение массы тела, ипохондрические переживания, страх смерти, снижение активности либо выраженная тревога, расстройства сна. Рекуррентные депрессивные эпизоды нередко бывают спровоцированы психогенными факторами. В анамнезе таких пациентов, тем не менее, могут быть выявлены и мало мотивированные эпизоды депрессии. Спецификой депрессивных расстройств при циклотимии является их оформление по типу маскированных депрессий с псевдосоматическими симптомами иных функциональных систем – эпизоды цисталгии в анамнезе, СРК, протрагированные нарушения сна, состояния с затруднениями вдоха.
У больных может наблюдаться резкое в течение 1–2 месяцев снижение массы тела (от 10 до 20 кг), что увязывается с необъяснимой мучительной тошнотой, позывами на рвоту, как правило, в утренние часы. Больные не могут принимать пищу, опасаются захлебнуться при глотании жидкости, у них отмечаются запоры. Настроение таких пациентов определяется тревогой, ипохондрическими переживаниями, канцерофобией. При обследовании у пациентов выявляются лишь незначительные нарушения со стороны ЖКТ (по типу дисформии желчного пузыря). Проведение дифференцированной (с учетом структуры депрессии, возраста и соматического состояния) терапии способствует компенсации состояния больных.
Специфика клинической картины заболевания пациентов с ФД и коморбидными личностными (преимущественно истерическими) расстройствами определяется частотой психогенно спровоцированных состояний декомпенсации, нарушением адаптации с преимущественно конверсионными, тревожно-истерическими расстройствами («ком в горле», трудности глотания, снижение массы тела и др.). Как правило, эти состояния развиваются в ситуациях, связанных с потерей близких – мужа, родителей. Пациенты консультируются у врачей различных специальностей (эндокринолога, гастроэнтеролога, хирурга) в связи с подозрением на гиперфункцию щитовидной железы, кардиоспазм и др. Особенности клинической картины в значительной мере определяются особой эмоциональной лабильностью, гротескностью личностных реакций пациентов на фоне отступающих на второй план иных проявлений депрессии – нарушений сна, снижения работоспособности, суточных колебаний настроения. Подобная специфика личностного реагирования пациентов обусловливает и особенности динамики их болезненного состояния – неустойчивость терапевтического эффекта, зависимость от дополнительных психогений, склонность к рецидивированию заболевания.
В случаях ФД с коморбидными ипохондрическими расстройствами (с синдромом сенсоипохондрии) базисная психическая патология пациентов представлена шизотипическим расстройством. Это больные преимущественно молодого возраста с типичными жалобами на нарушение аппетита, «тяжелые» расстройства пищеварения в форме тошноты, рвоты, болей в эпигастрии. Свое болезненное состояние пациенты увязывают с фактом «пищевого отравления»; соответствующие жалобы быстро хронифицируются. Больные проходят многочисленные обследования, получают курсы гастроэнтерологической терапии по поводу хронического гастрита, панкреатита и других заболеваний ЖКТ. Больные отмечают, что на фоне интенсивной терапии они чувствуют значительное облегчение, но сразу после выписки из стационара все симптомы расстройства рецидивируют. Больные начинают соблюдать особую, необходимую, по их мнению, диету.
У них повторяются «необъяснимые обмороки», они регулярно обращаются за неотложной медицинской помощью, регулярно обследуются в стационарах, без должных показаний настаивают на проведении холецистэктомии. Несмотря на обилие жалоб, субъективно плохое самочувствие, существенное снижение массы тела, тем не менее пациенты не выглядят истощенными.
Особую группу составляют пациенты с превалирующими жалобами на мучительное жжение в эпигастрии при приеме любой пищи, в связи с чем у них возникает страх приема пищи, спазмы в горле. Они практически перестают питаться, погружаются в поиски симптомов болезни по медицинским справочникам, в Интернете, в состоянии полного истощения попадают в стационар. К этой группе пациентов примыкают больные дисморфофобией как стержневым расстройством при клинически очерченной нервной анорексии, нарушениях пищевого поведения. Среди этих пациентов преобладают девушки. Больные тщательно скрывают недовольство своим внешним видом, приверженность низкокалорийным диетам, злоупотребление слабительными препаратами. Несмотря на множество соматических жалоб, больные много времени уделяют спортивным тренировкам – ежедневно посещают тренажерные залы, выполняют специальные комплексы упражнений, чтобы избежать прибавления массы тела. Среди больных ФД, коморбидной дисморфофобией мы наблюдали и молодых мужчин в возрасте от 18 до 28 лет, которые считали, что у них слишком низкая масса тела и они не могут добиться наращения мышечной массы. Эти пациенты жаловались на тошноту, периодическую рвоту, постоянное ощущение кома в горле. Они активно занимались в тренажерных залах, употребляли «белковые коктейли», делали инъекции анаболических и половых гормонов, стремясь к физическому совершенству.
Некоторые пациенты старшего возраста с доминирующими диспепсическими жалобами на тошноту, рвоту, мучительную икоту, отрыжку представляют особые трудности для обследования и лечения; отличаются низкой приверженностью лечению, недоверчивостью, даже конфликтностью. Эти пациенты имеют психиатрический анамнез – эпизоды с нарушением пищевого поведения и нервной анорексией (булимией в юношеском возрасте), в прошлом они, как правило, лечились у психиатра.
Так, психосоматическая модель болезни у пациентов с ФД может быть представлена как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхних отделов ЖКТ (F45.31; K30 – раздел внутренних болезней), облигатный психосоматический синдром с отмеченными коморбидными психическими расстройствами, что требует комплексной оценки при диагностике и определении лечебной тактики. Именно коморбидность симптомов ФД и психических расстройств определяют развитие функциональных соматических синдромов, по сути являющихся соматизированными психическими расстройствами [25, 26].
