Введение
Когнитивная дисфункция (КД) является актуальной проблемой в современном нейронаучном пространстве. Гипоксическая энцефалопатия (ГЭ) — это патологическое состояние мозга, при котором нейроны недополучают кислород и питание в целом, в результате чего нервная ткань разрушается, приводя к необратимым и тяжелым последствия для всего организма. ГЭ может быть сосудистого, токсического, дисциркуляторного, посттравматического и др. типов.
Это расстройство диагностируется как у новорожденных, так и у взрослых пациентов в послеоперационном периоде в связи с сосудистыми и дегенеративными изменениями головного мозга. И в тех, и в других случаях последствия могут стать необратимыми и привести как к физической, так и к интеллектуальной инвалидности. Причиной возникновения кислородного голодания мозга у взрослых могут быть нарушения сердечно-сосудистой деятельности, апноэ, постоперационные осложнения, постинсультные состояния и др. [12, 14]. По данным International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction, вариативность ранней постоперационной КД (ПОКД) составляет от 35% у молодых пациентов до 69% у пациентов пожилого возраста, стойкая ПОКД - от 6,7 до 24% [1] и занимает важное место в текущих исследованиях в области анестезиологии и нейронаук. Помимо своевременного начала лечения адекватной медикаментозной терапии и сопутствующих реабилитационных мер немаловажное место в процессе восстановления пациента занимает нейропсихологическая коррекция. Какой бы ни была этиология ГЭ, важнейшим фактором при оценке дальнейшего развития когнитивных нарушений остается ранняя диагностика [4].
Процедура нейропсихологической диагностики и коррекции КД
Под КД понимается нарушение высших психических функций головного мозга, таких как память, внимание, пространственно-временной фактор и ориентация, речь, счет, восприятие, мышление. Для выявления состояния когнитивных функций используются методики и шкалы нейропсихологической диагностики, позволяющие определить не только тяжесть нарушений, но и их относительную структурную локализацию. Согласно теории выдающегося основателя отечественной нейропсихологии А.Р. Лурия (1902-1977), сознательная психическая деятельность системна и имеет сложную психофизиологическую базу. Так как функциональные системы мозга имеют многоуровневую структуру, одним из его важных свойств является нейропластичность - способность мозга к изменению в результате опыта и восстановлению ранее утраченных связей, что позволяет выстраивать план коррекции нарушенных психических функций за счет сохранных участков и зон головного мозга [2, 3].
В диагностике КД методами нейропсихологического обследования используются как скрининговые экспресс-тесты, так и батареи тестов на все функциональные блоки мозга, оценку нейродинамики.
Самыми распространенными скрининговыми шкалами являются такие тесты, как MMSE (Mini-Mental State Examination), MoCA (монреальская шкала оценки КД), Адденбрукская когнитивная шкала, тест «батарея лобной дисфункции».
MMSE применяется в основном для первичной оценки состояния когнитивных функций, но для подробного анализа КД при гипоксической энцефалопатии не подходит, т.к. обладает довольно низкой чувствительностью, нарушения в легкой форме могут попадать в диапазон нормального распределения [4, 5]. Среди скрининговых тестов более расширенная диагностика возможна с помощью модифицированной Адденбрукской шкалы и батареи лобной дисфункции, при умеренных нарушениях чаще используют MoCA [6, 7]. Данные методики стандартизированы и зарекомендовали себя как эффективные методы количественной оценки показателей нарушений высших психических функций. Существует также расширенная нейропсихологическая диагностика, позволяющая оценивать нарушения качественным образом, их характер и локализацию - это нейропсихологическая батарея Лурия-Небраска (LNNB). Она включает 269 пунктов, поделенных на 14 шкал, может применяться как для тестирования взрослых, так и для детей от 8 лет. Однако весомым минусом служат объем и продолжительность проведения данной методики, при повышенной утомляемости и истощаемости пациентов со стволовыми нарушениями полноценно провести такое исследование крайне затруднительно.
Нейропсихологическое исследование состоит из тестов, направленных на выявление состояния мнестических процессов, моторных навыков, фонематического слуха, факторов восприятия, пространственно-временного фактора и др. Они представляют собой рисуночные тесты, динамические пробы, тестологические задания на мышление, счет, усвоение и удержание информации.
После проведения диагностики специалист-нейропсихолог составляет заключение, на основании которого составляется протокол коррекции. В нем описываются число занятий в неделю, продолжительность каждого занятия с учетом истощаемости пациента, четкая выверенная последовательностьпредоставленияупражнений, направленных на коррекцию определенных функций. Все результаты регистрируются, план корректируется по необходимости. По окончании плана коррекции проводится итоговое тестирование для оценки динамики состояния высших психический функций.
Инновационные методы телереабилитации
В условиях современной быстроизменяющейся реальности на смену классической схеме очного взаимодействия пациент-врач (специалист) приходит телемедицина, способная проводить когнитивную диагностику и коррекцию, не выходя из дома, что значительно упрощает пациентам возможность своевременно получать необходимую и качественную нейро-психологическую помощь.
Основная цель когнитивной реабилитации - это улучшение качества жизни пациента, возможность вернуться к социальному взаимодействию, к любимому делу. Задачами когнитивной реабилитации остаются выявление на первичном этапе состояния когнитивных функций, выстраивание плана индивидуальной коррекции для пациента с определенной патологией и за счет сохранных функций, насколько это представляется возможным, восстановление утраченных ранее или же компенсация имеющихся нарушений.
С развитием информационных технологий стало возможным использовать привычные материалы и методы нейропсихологической работы в on-line-формате [8-10]. Командой специалистов Института Гутманн в Бадалоне (Барселона, Испания) создана on-line-платформа когнитивной телереабилитации, включившая основные блоки упражнений для стимуляции таких функций, как внимание, пространственная ориентация, память, гнозис, регуляторные функции, счет, речь и др. [11]. Платформа Гутманн предназначена и эффективно функционирует как инструмент нейропсихологической коррекции у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, ГЭ любой этиологии, нейродегенеративными заболеваниями, черепно-мозговой травмой, нарушением развития у детей, ранним детским аутизмом, детским церебральным параличом и применяется даже при эпилепсии. В том числе программа может служить для когнитивной стимуляции и улучшения процессов нейропластичности в версии как для детей от 5 лет, так и для взрослых. Программа представляет собой on-line-интерфейс с личным кабинетом для специалиста, в котором нейропсихолог регистрирует необходимую информацию о пациенте, вносит его данные в базу, планирует и выставляет в календарь необходимые для выполнения упражнения, их уровень сложности, число предъявляемых стимулов, контролирует динамику пациента, отслеживает качество выполнения заданий и заполняет необходимую документацию, а также проводит администрирование. В программе возможно отслеживание полноценной динамики пациента, а также выставление автоматических рекомендаций системы на основе сопоставления результатов пациента с когнитивным профилем других пациентов со схожей патологией. С учетом особенностей пациентов с КД для них создан ограниченный личный кабинет, который представлен окошком ввода логина и пароля, при входе в который программа автоматически сразу же запускает упражнения, выставленные специалистом в определенной последовательности и в конкретный день. Курс специально подобранных упражнений позволяет включить когнитивную реабилитацию в список других восстановительных мер и быстро привести кору головного мозга в тонус, так необходимый для его активации при нарушениях высших психических функций. Примечательно следующее: программа функционирует в on-line-формате и не нуждается в дополнительном оборудовании, что безусловно удобно для пациентов как в стационаре, так и в домашних условиях. Однако такая реабилитация доступна пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями и относительно сохранной функцией контроля деятельности. Пациенты, которые не могут самостоятельно взаимодействовать с программой ввиду нарушения моторных навыков, но с сохранным вторым и третьим функциональными блоками мозга, могут выполнять упражнения, прибегая к помощи близких, что благоприятно сказывается на коммуникации с ними, ощущении психологической поддержки с их стороны, что немаловажно на пути к выздоровлению.
Для наилучшего понимания профиля пациента, проходящего курс когнитивной реабилитации в таком формате, рассмотрим клинические примеры.
Клинический пример 1
Пациент Л. 68 лет с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения, ГЭ». Предъявлял жалобы на рассеянность, трудность в планировании своего времени и деятельности, быструю утомляемость. При первичной нейропсихологической диагностике выявлен легкий дефицит стволовых и лобных отделов головного мозга, недостаточность регуляторного компонента психической деятельности. В результате курса коррекции наблюдалась значительная положительная нейродинамика. Таблицы Шульте при первичном обследовании пациент проходил с результатами 55/123/93/83/68 (секунд на таблицу), то после прохождения курса улучшилась врабатываемость уже с данными 55/49/55/59/63 (секунд на таблицу). Это указывает на значимую компенсацию функциональности стволовых структур, поскольку данную методику невозможно выполнить с такими показателями без действительных улучшений. График динамики пациента Л. представлен ниже (рис. 1).
Клинический пример 2
Пациент М. 8 лет с диагнозом «КД при ГЭ сосудистого генеза как следствие нейроинфекции, нарушения развития». Со слов матери, ребенок не понимал инструкций, не фиксировал и не удерживал внимание на конкретном стимуле. По результатам первичного нейропсихологического обследования все пробы в программе на основные блоки (внимание, память и регуляторные функции) выполнены менее чем на 40%. Обследуемый не понимал сути заданий с первого раза, был рассеян, тяжело шел на контакт, не мог повторить пробы заново. После курса реабилитации с помощью on-lme-платформы динамика улучшилась до 80% выполнения, диаграмма эффективности представлена на рис. 2.
Практическая значимость когнитивной реабилитации и телереабилитации
Если говорить о современных методах телереаблитации, то у них есть отличительная организационная значимость. Для пациентов это возможность восстанавливаться, не выходя из дома, что упрощает процесс поиска нужного медицинского учреждения, особенно для тех, кто проживает удаленно от крупных реабилитационных центров и не может себе позволить приезжать издалека на очные занятия с нейропсихологом. Стоит отметить в целом дефицит специалистов этого профиля, что позволяет пациентам из удаленных регионов пройти нейро-психологическую коррекцию у специалистов, находящихся в любой точке мира. Также стоит отметить, что удаленные сеансы со специалистом стоят гораздо дешевле, чем очные, что увеличивает доступность этого вида реабилитации для большего числа пациентов. Для специалистов и центров внедрение программ телереабилитации — это увеличение потока пациентов с расчетом на одного специалиста, однако без излишней нагрузки на нейропсихолога как физически, так и с точки зрения эмоционального выгорания. Это обусловливается тем, что один специалист может вести удаленно до 20 пациентов одновременно, что невозможно при очном приеме. Для центров использование подобных программ, таких как нейротренажер GNPT, позволяет иметь в штате меньшее число специалистов когнитивного профиля, но при этом увеличить поток пациентов, что экономически вполне выгодно и позволяет сбалансировать бюджет учреждения.
В качестве практической значимости хотелось бы отметить персонифицированность программы и ее доступное управление. За счет того, что каждого пациента в динамике ведет специалист, уровни сложности можно корректировать в процессе в зависимости от состояния и результатов пациента, что дает значительное преимущество перед программами, которые пациент использует в качестве когнитивной стимуляции самостоятельно. Внедрение современных технологий позволяет упростить процессы диагностики и сделать процесс коррекции в игровой форме, приятный и интересный для пациента, что в свою очередь не ассоциируется с лечением как таковым и не вызывает чувства пресыщения, особенно для пациентов с лобной дисфункцией, критичность к деятельности которых снижена. Мотивацию у таких пациентов стимулировать крайне непросто за счет непонимания наличия дефекта, что в свою очередь усложняет процесс реабилитации.
Также прохождение когнитивной реабилитации в целом дает пациентам молодого возраста возможность быстро встать на ноги и вернуться к привычному ритму жизни, не терять социальную активность, минимизировать период нетрудоспособности и скорее выйти на работу, вернуться в строй. Пациентам же пожилого возраста своевременная коррекция когнитивных функций позволяет дольше поддерживать возможность самообслуживания и самостоятельной жизни, что имеет важный психологический аспект. После болезни многие пациенты пожилого возраста становятся апатичными, раздражительными, дисфоричными ввиду не только последствий нарушений, но и эмоционального состояния. Они не могут полноценно поддерживать свою значимость и зависят от родственников, что тяжело сказывается на их самооценке. Когнитивная реабилитация позволяет минимизировать эти аспекты и факторы риска их развития [8].
Заключение
В Европе платформа Гутманн зарекомендовала себя как нейротренажер с доказанной эффективностью, который в совокупности с классическими методами реабилитации способен дать высокие результаты по коррекции нарушений высших психических функций, в т.ч. и при ГЭ, о чем свидетельствуют исследования [11], включая последние наработки по реабилитации больных после легочных осложнений [13]. В РФ тестовое использование данной программы активно развивается и дорабатывается, обучаются специалисты, платформа находится на стадии получения регистрационного удостоверения. Появление новых технологичных инструментов — это возможность получить своевременную так необходимую пациентам в раннем восстановительном периоде реабилитацию и улучшить качество их жизни.
